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第27节

中医内科学(七版)-第27节

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备选方——河车大造丸(紫河车、杜仲、牛膝、炙龟板—补肾益精填髓;人参、
          生地黄、天麦冬—大补气血而益真气;黄柏—清相火)
加减——①肝肾阴虚,年老智能减退,腰膝酸软,头晕耳鸣—去人参、白术、
        紫河车、鹿角胶,加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌
        ②兼肾阳亏虚(面白无华,形寒肢冷,口中流涎,舌质淡)—加附子、
         巴戢天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉
        ③肾阴不足,水不制火(兼言行不经,心烦溲赤,舌红少苔,脉细而
         弦数)—知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲(清心宣窍)
临证备要——①若肝肾阴虚,痰瘀阻窍化风,症见头昏眩晕,手足发麻,失眠,
            记忆力减退,爆发性苦笑,易怒,易狂,手指振颤;重者发作癫
            痫,偏瘫失语,舌质红苔黄,脉弦滑数,可用桑女三甲汤(罗忠
            彪):桑寄生、女贞子各20,白芍、天冬、生地各15,龙骨、牡
            蛎、龟板各30。适用于脑血管性痴呆早期。②养阴益肾汤(梁炜)
            枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、
            郁金各10,丹参15、菊花6。适用于脑动脉硬化痴呆早期。
    2.脾肾两虚证
症状——表情呆滞,沉默寡言,记忆力减退,失认失算,口齿含糊,词不达意
                                 —脾肾亏虚,气血衰少,元神失用
        伴食少纳呆,气短懒言,口涎外溢,肌肉萎缩—脾虚不运,气血不足
        四肢不温,腹痛喜按,鸡鸣泄泻—脾肾阳虚,失于温煦
        腰膝酸软,脉沉细弱,双尺尤甚—肾虚
        舌质淡白,舌体胖大,苔白—脾虚
        舌红少苔或无苔—肾阴亏虚
证机概要——气血亏虚,肾精不足,髓海失养
治法——补肾健脾,益气生精
代表方——还少丹加减          (《医方集解》)
常用药——熟地、枸杞子、山萸肉—滋阴补肾
          肉苁蓉、巴戟天、小茴香—补肾助阳
          杜仲、怀牛膝、楮石子—补益肝肾
          人参、茯苓、山药、大枣—益气健脾
          石菖蒲、远志、五味子—交通心肾,宣窍安神
加减——①肌肉萎缩,气短乏力—紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪
         ②食少纳呆,头重如裹,时吐痰涎,头晕时作,舌苔腻者—酌减滋
         肾之品,加陈皮、半夏、苡仁、白蔻、藿香、佩兰(健脾化湿和胃)
         ③食少脘痞,舌红少苔—去肉苁蓉、巴戟天、小茴香,加天花粉、麦
            冬、玉竹、石斛、生谷麦芽(养阴生津)
         ④肝肾阴虚,阴虚火旺(腰膝酸软,颧红盗汗,耳鸣如蝉,舌瘦质红
          少苔,脉沉细弦数)—改用知柏地黄丸佐滋阴熄风之品
         ⑤脾肾阳虚—金贵肾气丸加干姜、黄芪、白蔻
临证备要——老年性痴呆、早老性痴呆属于心肾亏虚(神呆神疲,心悸易惊,
            傻哭傻笑,善忘不识家人,气短无力行动,目光呆滞,重听耳聋,
            舌质淡,苔薄白,脉弱。益气补肾宁心汤:党参、黄芪、生地、
            熟地、茯苓、山萸肉、枣仁、泽泻、龙骨各10,山药15,龟板30,
            远志5,龟板15,五味子3。水煎服,日1剂。连服2…3月。
    3.痰浊蒙窍证
症状——表情呆钝,智力减退,苦笑无常,喃喃自语,或终日不语,呆若木鸡
                             —脾胃虚弱,聚湿成痰,痰积胸中,蒙蔽清窍
        伴不思饮食,脘腹胀满,痞满不适—脾虚不运,痰湿中阻,气机不利
        口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑—脾虚痰湿内胜之象
证机概要——痰浊上蒙,清窍被阻
治法——豁痰开窍,健脾化浊
代表方——涤痰汤加减   (《济生方》)
          本方重在豁痰开窍,兼益气健脾,适用于痰浊蒙窍之痴呆
常用药——二陈汤—燥湿化痰
          枳实、竹茹、南星—理气涤痰
          石菖蒲、远志、郁金—化痰开窍
备选方——①洗心汤     (《辨证录》)
          党参、甘草—补益中气
          半夏、陈皮、神曲—健脾化痰和胃
          附子—助阳化痰
          茯神、枣仁—宁心安神
          菖蒲—祛痰开窍
        ②肝郁化火,灼伤肝血心液(心烦躁动,言辞颠倒,歌笑不休,甚至
         反喜污秽,或喜食碳灰)—改用转呆汤(人参、当归、半夏、柴胡、
         附子、酸枣仁、石菖蒲、茯神、白芍、神曲、柏子仁、 天花粉)
       ③风痰瘀阻(眩晕或头痛,失眠或嗜睡,或肢体麻木阵作,肢体无力或
         僵直,脉弦滑)—半夏白术天麻汤 
         
加减——①脾虚明显者—党参、白术、麦芽、砂仁
        ②头重如裹,苦笑无常,喃喃自语,口多涎沫者—重用陈皮、半夏、
               胆南星,加莱菔子、全栝楼、浙贝母
        ③痰浊化热,干扰清窍,舌质红,苔黄腻,脉滑数—栝楼、栀子、黄
               芩、天竺黄、竹沥
    4.瘀血内阻证
症状——表情呆钝,言语不利,善忘,易于惊恐,思维异常,行为古怪—瘀血
              内阻,脑脉不通,脑气不得与脏气相接,脑神逆乱
        伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目晦暗,舌质暗,或有瘀点、瘀斑,脉
             细涩—瘀血内阻之象
证机概要——瘀血阻滞,脑脉痹阻
治法——活血化瘀,开窍醒脑
代表方——通窍活血汤加减      本方活血化瘀,开窍醒脑,适用于瘀血阻滞
                              脑脉,脑脉痹阻脑气所致的痴呆
常用药——麝香—芳香开窍,活血散结通络
          桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀
          葱白、生姜、—通阳开窍——石菖蒲、郁金
加减——①久病伴气血不足—加熟地、党参、黄芪
        ②气虚血瘀为主—补阳还五汤加减:黄芪、当归、党参、桃仁、红花
         赤芍、川芎、地龙水蛭、菖蒲、远志、郁金
        ③气滞血瘀—血府逐瘀汤加减
        ④瘀血日久,阴血亏虚—加熟地阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子
        ⑤久病血瘀化热,致肝胃火逆(头痛、呕恶)—钩藤、菊花、夏枯
            草、丹皮、栀子、竹茹、生地黄
        ⑥痰瘀交阻(头重、口流黏沫,舌质紫暗,有瘀斑,苔厚腻)—加半
           夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星
        ⑦病久入络—全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根
       ⑧兼肾虚(口中流涎,舌淡紫胖,苔腻或滑)—益智仁、补骨脂、山药
临证备要——①桃仁复苏汤(刘寿康):桃仁、生大黄、桂枝、菖蒲、远志各10,
            朱砂15,龙骨、牡蛎各30,蜈蚣2条,玄明粉10(冲)甘草6
            适用于老年性痴呆体质壮实者。②益气化瘀醒脑汤(谢昌仁):党
            参30,黄芪60,丹参20,桃仁、川芎各10,地龙15,红花5,
            天竺黄、石菖蒲、远志各6,鹿角霜15。③健脑散(朱良春):红
            人参15,地鳖虫、三七、当归、枸杞子各21,制马钱子、川芎各
            15,地龙、制乳香、制没药、炙全蝎各12 ,紫河车、鸡内金各24,
            血竭、甘草各9。研极细末,装入胶囊,每服4。5,早晚送服。
    专方辨证论治
    1.桃仁复苏汤  桃仁、生大黄、玄明粉(分冲)桂枝、石菖蒲、远志各10  龙骨、牡蛎各30(先煎)  朱茯神15蜈蚣2条甘草6。水煎服,日1剂。逐瘀宁神,醒脑开窍。
     2.加味通窍活血汤  赤芍12 川芎6…10当归12桃仁10红花10麝香0。2(冲)黄芪30枸杞子15山楂15菖蒲12生姜3大枣5…10。水煎服;日1剂。益气活血;开窍醒脑。
    3.加味四逆散  柴胡5白芍15枳实6甘草3丹参15菖蒲5益智仁6茯苓9半夏9远志6红枣6枚。水煎服,日1剂。开郁健脾,化痰宣窍。
    
    预防调摄
    1.饮食起居调摄:养成规律的生活习惯,饮食宜清淡,少食肥甘厚味,多食具有补益肾精作用的食疗之品,如核桃、黑芝麻、山药等,并戒烟。
    2.精神调摄:帮助病人正确认识和对待疾病,解除思想顾虑。解除情志因素,避免情志内伤。
    3.智能训练:对病人耐心细致地进行智能训练,使之掌握一定的生活和工作技能,多参加社会活动,或练气功、太极拳等,避免过逸恶劳。
    4.护理:重症病人注意防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。
      
           
         
          
        

        

         
             
    




         第七节       厥         证

    定义
    厥证——是以突然昏倒,不省人事,四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。
轻者—在短时间内苏醒
重者—昏厥时间较长,严重者甚至一厥不复而导致死亡
    释义
    厥的含义有多种:
    1.发病形式:即突然昏倒,不省人事。《素问?大奇论》:“暴厥者,不知与人言”。即以暴死为厥。
    2.指病理机制:指气机逆乱,气血败乱。“厥者,逆也”,“厥者,尽也”。《灵枢?五乱篇》:“乱于臂胫,则为四厥。”
    3.临床表现:以四肢逆冷、手足不温为厥。《素问?厥论》:“寒厥之为寒也,必从五指而上于膝。”
    4.六经形证:如《素问?厥论》叙述的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之厥。如《素问?厥论》:”阳明之厥,则癫疾欲走呼,腹满不得卧,面赤而热,妄见而妄言。”此指神志病证而言,现已不用。
    今论之厥证,主要指前二者而言。第三种,可能是,也可能不是厥证。
    历史沿革
    1.厥证的病名首见于《内经》,但不同篇章中其含义各异(不同名称大约有30种),概之有四:①以暴死为厥:《素问?调经论》:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死。”②以四末逆冷为厥。③以气血逆乱病机为厥。④以病情严重者为厥。
    《内经》对厥证的病机认为是气机逆乱、气血运行悖逆所致。《素问?生气通天论》:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”《素问?厥论》:“阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥。”
    2.仲景论厥,承袭了《内经》中手足厥冷为厥的论点,且以外感发厥为主,认为寒厥与热厥的病机为阴阳失去相对平衡,不能顺接的结果。“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也‘。并创四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤等厥证的代表方。
    3.宋金元时代,皆宗仲景之说,所论以外感发厥,四肢逆冷为主。
    4.明清以来,区分了外感发厥与内伤杂病厥证。张景岳总结明代以前对厥证的认识,认为厥证的含义有两个方面:在《内经》和《伤寒论》中则为手足逆冷,故分为寒厥、热厥、阴厥、阳厥,发生于杂病中则为突然昏倒,故分为气、血、痰、酒、色之厥。
   5.分类:
    (1)《内经》有大厥、薄厥(多指中风病)、热厥、寒厥之称。如“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥。”
    (2)《金贵要略》分外感、内伤两大类。《医学入门?外感寒暑》明确区分为外感发厥与内伤杂病厥证。
    (3)元张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等
    (4)清代医家予以总结、完善,提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥。
    范围
中医——内伤杂病中突然发生的一时性昏倒不省人事为主症,伴四肢厥冷
        的病证
西医——癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖昏迷、排尿性晕厥、直立性
        低血压、出血性或心源性休克、精神性疾病患者所出现的厥证
    病因病机
    一、病因
    1.情志内伤
    七情刺激,气逆为患,以恼怒所致者为多
所愿不遂→肝气郁结→郁久化火→肝火上炎
大怒→气逆→气血并走于上                   →阴阳之气不相顺接→厥证
惊骇恐吓→脏腑功能失调→气逆上冲,清阳不升
    2.体虚劳倦

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