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第13节

中医内科学(七版)-第13节

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    肺胀因外感诱发,病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证
    辨证论治
    一、辨证要点
    肺胀的本质总属标实本虚,要分清标本主次,虚实轻重。                    
感邪发作时——标实——痰浊、瘀血,早期痰浊为主,渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水
                        饮错杂为患。后期痰瘀壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重
平时——偏于本虚——气(阳)虚、阴虚    早期—气虚、气阴两虚—病在肺、脾、肾
                    肺、脾、肾、心      后期—气虚及阳,阴阳两虚—肺、肾、心
    二、治疗原则
基本原则——根据标本虚实,分别选用祛邪扶正
标实——祛邪——①祛邪宣肺(辛温、辛凉)②降气化痰(问温化、清化)
                ③温阳利水(通阳、淡渗)④开窍、熄风、止血
本虚——扶正——补益肺、脾、肾
                益气养阴、阴阳双补
                正气欲脱—扶正固脱、救阴回阳
    三、证治分类
    1.痰浊壅肺证
症状——胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著—肺脾虚弱,痰浊内生,上干于肺, 
                                       肺失宣降
        咳嗽痰多,色白粘腻或呈泡沫—肺脾气虚,运化无力,气不布津,痰
                                    浊内生
        畏风易汗——肺气亏虚,卫外不固
        脘痞纳少,倦怠乏力—脾虚不运
        舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑—肺脾虚弱,痰浊内蕴之象
证机概要——肺脾虚弱,痰浊内生,上逆干肺,肺失宣降
治法——化痰降气,健脾益肺
代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减
   二方均能降气化痰平喘。苏子降气汤—偏温,以上盛兼有下虚,寒痰喘咳为宜;三子养亲汤—偏降,以痰浊壅盛,肺实喘满,痰多粘腻为主
常用药——苏子、前胡—化痰降逆平喘—白芥子
          半夏、厚朴、陈皮—燥湿化痰,行气降逆—莱菔子
          白术、茯苓、甘草—运脾和中   (当归、生姜、肉桂—去掉不用)
          杏仁、冬花、葶苈子
加减——外感风寒诱发,痰从寒化为饮,喘咳,痰多粘白泡沫,属表寒里饮证
        者—宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮
        饮郁化热:烦躁而喘,脉浮—小青龙加石膏汤(兼清郁热)
        痰浊夹瘀:唇甲紫暗,舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、
                                                赤芍、水蛭
    2.痰热郁肺证
症状——咳逆,喘息气粗,胸满,目胀睛突—肺失清肃,肺气上逆
        痰黄或白,粘稠难咯—痰浊化热,痰热蕴肺
        或伴身热,微恶寒,有汗不多—外感风热
        口渴欲饮,尿黄,便干—郁热伤津
        舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数—痰热壅盛之象
证机概要——痰浊内蕴,郁而化热,痰热蕴肺,清肃失司
治法——清肺化痰,降逆平喘
代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减
          前方清肺泄热,用于饮热郁肺,外有表邪,喘咳上气,目如脱状,
          身热,脉浮大者;后方清肺化痰,用于痰热壅肺,喘急胸满,咳吐
          黄痰,或粘白稠厚者
常用药——麻黄—宣肺平喘
          黄芩、石膏、桑白皮—清泄肺热—鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘
        杏仁、半夏、苏子—化痰降逆平喘—栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝
加减——痰鸣喘息,不得平卧—射干、葶苈子(泻肺平喘)
        痰热伤津,口干舌燥—天花粉、知母、芦根
        痰热壅肺,腑气不通,胸满喘逆,大便秘结—加大黄、芒硝
        阴伤而痰量已少者—减苦味药物,加麦冬、沙参等
    3.痰蒙神窍证
症状——神志恍惚,表情淡漠,谵妄,烦躁不安,撮空理线,嗜睡,昏迷—痰
                                               迷心窍,蒙蔽神机
        肢体润动、抽搐—肝风内动
        咳逆喘促,咯痰不爽—肺虚痰蕴
        舌质暗红或淡紫、或紫绛,苔白腻或黄腻,脉细滑数—痰浊内蕴之象
证机概要——痰蒙神窍,引动肝风
治法——涤痰、开窍、熄风
代表方——涤痰汤加减            本方涤痰开窍,熄风止痉,用于痰迷心窍
                            风痰内盛,神识昏蒙或嗜睡,痰多,肢体润动
常用药——橘红、半夏、茯苓、甘草—燥湿化痰
          胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹—涤痰开窍熄风—远志、郁金
          人参、生姜、大枣—益气和中
       另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍
备选方——菖蒲郁金汤:
           石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹—开窍涤痰醒脑
           丹皮、栀子、连翘—泄热除烦
           灯心草、木通—利尿泄浊                           黄、竹沥
加减——痰热内盛:身热,烦躁,神昏,谵语,舌红苔黄者—加葶苈子、天竺
        肝风内动:抽搐—钩藤、全蝎、羚羊粉(吞)
        血瘀明显,唇甲紫绀—加丹参、红花、桃仁
        皮肤黏膜出血,咯血,便血鲜红—水牛角、生地、丹皮、紫珠草
临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减,送服苏合香丸。本证应中西医结合抢救治疗,可用清开灵注射液60ML+5%GS500ML,iVgtt,qd。
    4.阳虚水泛证
症状——心悸,喘咳不能平卧—水饮凌心射肺
        咯痰清稀—水化为饮'
        面浮,下肢浮肿,甚则一身尽肿,腹部胀满有水—阳气亏虚,气不化
                                                    水,水邪泛滥
        脘痞,纳差—脾阳虚衰,运化无力
        尿少,怕冷—阳虚有寒,寒水内盛
        面唇青紫,舌胖质黯,苔白滑,脉沉细—阳虚血瘀水停之象
证机概要—— 心肾阳虚,水饮内停
治法——温肾健脾,化饮利水
代表方——真武汤合五苓散加减
      前方温阳利水,用于脾肾阳虚之水肿;
      后方通阳化气利水,配合真武汤可加强利尿消肿的作用
常用药——附子—温肾通阳,化气行水—桂枝
          茯苓、白术、生姜—健脾渗湿利水—白术、茯苓、猪苓、泽泻                           
           赤芍—活血化瘀——红花、泽兰、益母草、北五加皮
加减——水肿势剧,上凌心肺,心悸,喘满,依息不得卧—沉香、黑白丑、椒目、葶苈子
    5.肺肾气虚证                                                     万年青根
症状——呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,不能平卧—肺肾两虚,不
                                              能主气、纳气
        咳嗽,痰白如沫,咯吐不利—气虚不能布津,津凝为痰
        胸闷心悸,形寒汗出—心肺气虚,阳不外达
        腰膝酸软,小便清长,或尿有余沥—肾气亏虚,肾气不固
        舌淡或黯紫,脉沉细无力,或结、代—肺肾气虚,肺失治节,不能帅
                                          血,血液淤滞
证机概要——肺肾两虚,气失摄纳
治法——补肺摄纳,降气平喘
代表方——平喘固本汤合补肺汤
       前方补肺摄纳,降气化痰,用于肺肾气虚,喘咳有痰者
       后方补肺益气,用于肺气虚弱,喘咳短气不足以息者
方解—— 平喘固      党参、五味子、冬虫夏草—补益肺肾之气
         本  汤      胡桃肉、脐带、沉香、磁石—纳气归肾
                     苏子、款冬花、半夏、橘红—燥湿化痰,降气平喘
         补肺汤      人参、黄芪、五味子—补气敛肺
                     熟地黄—滋阴补肾
                     紫菀、桑白皮—止咳化痰平喘
加减——肺虚有寒,怕冷,舌质淡—加肉桂、干姜、钟乳石
        兼阴伤低热,舌红,苔少—加麦冬、玉竹、生地
        气虚瘀阻,颈脉动甚,面唇紫绀明显—当归、丹参、苏木
        喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉(补气纳肾,回阳固脱)注射
                  剂:参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用
备选方——肺脾肾心虚—人参蛤蚧汤合八珍汤
          肺肾阴虚—百合固金汤
          肺肾气阴两虚—生脉散合麦味地黄汤
          肺脾气虚—补中益气汤
    预防与调护
预防:   1.预防感冒
         2.积极治疗原发病
调护:   1。 注意保暖,防止外感
         2.既病之后,及时恰当的治疗
         3.平时常服固本中成药,增强正气,提高抗病能力
         4.禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品
      其它疗法
    雾化吸入治疗  菖蒲雾化合剂:菖蒲、郁金、丹参、黄芩、半夏、防己等。雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病,使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除,缓解了气道的痉挛状况,1秒量、最大呼气流速、动脉血氧分压增加,使肺通气改善。也可以中药湿化鼻导管吸氧治疗。
      专方辨证论治
    一、慢性阻塞性肺气肿
    1.纳气定喘汤  紫河车9g仙灵脾15g紫石英15g沉香4g潞党参10g生白术10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陈皮6g炒白芥子9g炒莱菔子9g炒苏子9g,水煎服,日1剂。功用:温补脾肾,化痰纳气平喘。
    2.肺复康汤  桃仁、红花、川芎、杏仁各50g当归、赤芍、麻黄、车前子各75g百部60g。加水煎煮2次,浓缩至500ml。每日服100ml,分早、中、晚饭后各服1次,连服2个月为1个疗程。
    3.喘咳定煎剂  麻黄4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陈皮6g茯苓10g当归9g熟地10g。水煎服,日1剂。功用:化痰除饮,止咳平喘。
    二、慢性肺心病
    1.肺心平  太子参、杏仁、益母草、莪术各15g生黄芪15…30g姜半夏、桃仁、泽兰各10g葶苈子6…10g橘红6…10g桔梗12g水蛭6g(研末冲服)。水煎服,日1剂。功用:补气化痰祛瘀。本方标本兼治,扶正祛邪,能明显缓解咳、喘、痰、肿、瘀等症状,改善机体功能和生活质量,还能有效地降低PaCO2,增加氧分压,改善肺功能。
     2.清肺汤  款冬花、杏仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各10g,黄芩、蒲公英、知母各15g栝楼20g地龙、丹参、赤芍各12g。水煎服,日1剂。功用:清肺化痰,止咳平喘。对肺炎球菌、卡他球菌、甲型链球菌有抗菌作用,有抗组织胺作用,可促进纤毛运动和痰液引流,以止咳、化痰、祛痰,同时还能通过活血作用,改善微循环。
     3.苓桂术甘汤或五苓散合真武汤加减  茯苓20g桂枝、白术、甘草、熟附片(先煎)各10g赤芍12g生姜6g,水煎服,日1剂,分2…3次服,6…8天一疗程。
现代研究表明:附子的强心作用胜过洋地黄,干姜、甘草能加强其治疗作用,并减轻其副作用。附子与茯苓、白术合用能起强心利尿的作用。临床应用还表明能较明显改善患者的二氧化碳潴留。

                    















             第八节    肺        痿

    定义
是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症,为肺脏的慢性虚损性疾患。
    释义
    肺痿,又名肺萎。清尤在泾曰:“痿,萎也。如草木之枯而不荣”。。(《金贵要略心典》)。说明肺痿,肺叶痿弱是主要特征。
    历史沿革
    1.肺痿,首见于张仲景《金贵要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“问曰:热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”
    病位——肺,是肺自身之病
    病因——外感热邪,肺叶为邪热熏灼所致
    症状——咳吐浊唾涎沫,呼吸喘促
    2.隋?巢元方重申肺痿之因系“伤于风邪”,“劳役大汗之后,或经大下而亡津液”。预后:肺痿见“欲咳而不能咳,唾干沫而小便不利者,难治”。治疗:应用气功导引。
    3.唐孙思邈《千金要方?肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类,治疗分虚寒以生姜甘草汤,虚热以炙甘草汤治,并同时用针灸、气功治疗。
    4.王涛《外台秘

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