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第14节

中医内科学(七版)-第14节

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    3.唐孙思邈《千金要方?肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类,治疗分虚寒以生姜甘草汤,虚热以炙甘草汤治,并同时用针灸、气功治疗。
    4.王涛《外台秘要?咳嗽门》、《证治准绳?诸气门》、《外科正宗?肺痈论》均认为肺痿为肺系病久咳不愈引起。
    5.清张璐玉《张氏医通?肺痿》将其治疗要点概括为:“缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气……散风热”七个方面。脂在“以通肺之小管”,“以复肺之清肃”。
    6.清沈金鳌《杂病源流犀烛?肺病源流》对肺痿的用药宜忌作了补充:宜——养肺、养气、养血、清金、降火;忌——升散、辛燥、温热
    范围
    慢性肺实质性病变——肺纤维化,肺不张(肺萎陷)、肺硬化等
    病因病机
    一、病因
    1.久病损肺
咳嗽、肺痨、肺痈、消渴、热病→日久不愈→耗伤阴津→虚热内生→消灼肺津,
                              变生涎沫→肺燥阴竭,肺失润养→日渐枯萎
大病久病、内伤久咳、冷哮不愈、肺虚久喘、虚热肺痿日久→肺气日耗,渐伤
             阳气→肺虚有寒,气不化津→津化为涎沫→肺失濡养,肺叶渐萎
    2.误治津伤
误治—滥用汗、吐、下→重亡津液,肺津大亏→肺失濡养→肺痿
    二、病机
    1.基本病机——热在上焦,肺燥津伤,或肺气虚冷,气不化津,以致津气亏损,肺失濡养,肺叶枯萎
    2.病理性质有寒、热之分(肺燥津伤、肺气虚冷)
    (1)虚热肺痿——本脏自病所转归;或失治、误治或他脏之病导致
①热在上焦→耗伤津液→阴虚生内热,津枯则肺燥→肺失清肃→脾胃上输之津液转从热化→煎熬而成涎沫 
脾胃阴液耗伤→不能上输于肺→肺失濡养→肺叶枯萎→肺痿
(2)虚寒肺痿——①肺气虚冷→不能温化、固摄津液→气虚导致津亏②阴伤及
                 阳,气不化津→肺失濡养→渐致肺叶枯萎
肺气虚冷,不能温化、布散脾胃上输之津液→反聚为涎沫
肺失治节→“上虚不能制下” →膀胱失于约束→小便频数,或遗尿失禁
    3.病位——在肺,与脾、胃、肾等脏密切相关
脾气亏虚→不能生化、布散津液
胃阴耗伤→胃津不能上输养肺       →土不生金→肺燥津枯,肺失濡养
久病及肾→肾气不足,气不化津;肾阴亏耗,肺失濡养→肺痿
    4.转归预后
肺痿属于内伤虚证——病情较重——迁延难愈
    治疗正确,调理适宜——病情稳定改善——带病延年,或可治愈
    治疗不当,调摄失当——病情恶化——以至不治
张口短气,喉哑声嘶,咯血,皮肤干枯,脉沉涩而急或细数无神——预后不良
    诊查要点
    一、诊断依据
    1.主症——咳吐浊唾涎沫:唾呈细沫稠粘,或白如雪,或带白丝,咳嗽,
               或竞不咳,气息短,或动则气喘
    2.兼症——面色恍白,或青苍,形体瘦削,神疲,头晕,或时有寒热
    3.有多种慢性肺系疾病史,久病体虚
    二、相关检查   
    1.X线检查:是最可靠的诊断方法,可观察病变程度、范围,明确病因。肺萎陷:肺叶容积缩小,密度增高,临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位,横膈升高。
    2.肺功能检查、血气分析——反应肺功能的状况。肺功能异常可出现在临床症状及X线改变出现以前,故有一定的诊断价值。如动态观察肺功能,对疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。
    3.肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像(MRI)等检查有助于原发病的鉴别诊断。
    三、病证鉴别
    1.肺痈——咳而胸痛,吐痰腥臭,甚则咳吐脓血为主症,病性属实属热
       肺痿——以咳吐浊唾涎沫为主症,属于虚证
       联系——肺痈失治久延,可转化为肺痿
    2.肺痨——为痨虫蚀肺所致,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症,具传染性。肺痨后期也可转化为肺痿
    辨证论治
    一、辨证要点
    辨虚热与虚寒:虚热证——易于火逆上气,常伴咳逆喘息
                  虚寒证—— 常见上不制下,小便频数或遗尿
    二、治疗原则
补肺生津——虚热—清热生津,以润其枯
            虚寒—温肺益气而摄涎沫
            兼表证—兼以解表:疏风、散寒、清热
            兼痰浊—祛痰、化痰;   兼咳喘—止嗽、平喘
注意事项——①时刻注意保护津液,无论寒热,不可妄投燥热之品,以免助火
                 伤津,即使虚寒肺痿,亦必须掌握辛甘合用的原则。
            ②重视调补脾胃:脾胃为后天之本,肺金之母,培土有助于生
                   金。阴虚者—宜补胃津以润燥,使胃津能上输以养肺;
                   气虚者—补脾气以养肺体,使脾能转输精气以上承
            ③肾为气之根,司摄纳,补肾可以助肺纳气
            ④慎用祛痰峻剂:肺痿属虚,故一般忌用峻剂攻逐痰涎,犯虚虚实实之戒
    三、证治分类
    1.虚热证
症状——咳吐浊唾涎沫,其质较粘稠—肺阴亏虚,虚火内炽,灼津为痰
        或咳痰带血—阴虚肺燥,咳伤肺络
        咳声不扬,甚则音哑—肺津不足,金破不鸣
        气息喘促—肺失滋润,宣降失职,肺气上逆
        口渴咽干,午后潮热,皮毛干枯—虚火内盛,阴亏津伤,皮毛失荣
        舌红而干,脉虚数—阴虚火盛,肺津不足之象
证机概要——肺阴亏耗,虚火内炽,灼津为痰
治法——滋阴清热,润肺生津
代表方——麦门冬汤合清燥救肺汤加减
           前方润肺生津,降逆下气,用于咳嗽气逆,咽喉干燥不利,咳痰黏
 浊不爽;后方养阴润肺,清金降火,用于阴虚燥火内盛,干咳痰少,咽痒气逆
常用药——太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津,甘缓补中
          桑叶、石膏—清泄肺经燥热
          阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴
          杏仁、半夏、枇杷叶—化痰止咳,下气降逆
加减——如火盛(虚烦,咳呛,呕逆)—去大枣,加竹茹、竹叶
        咳吐浊粘痰,口干欲饮—加天花粉、知母、贝母
        津伤甚者—沙参、玉竹
        潮热—银柴胡、地骨皮
备选方——生脉散加黄芩、百合、女贞子、白芍、浙贝母、竹茹、白芨
          大补阴丸加黄芩、白芍、牛蒡子、马兜铃、杏仁
    2.虚寒证
症状——咯吐涎沫,其质清稀量多—肺气虚寒,气不化津,津反为涎
        口不渴—肺虚有寒
        短气不足以息—肺气亏虚
        头眩,神疲乏力,食少—脾气亏虚,运化无力,精微不足,形体失养
        形寒肢冷,面白虚浮—肺脾虚寒
        小便数,或遗尿—肺虚不能通调水道
        舌质淡,脉虚弱—肺气虚寒
证机概要——肺气虚寒,气不化津,津反为涎
治法——温肺益气
代表方——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减
          前方辛甘合用,甘以滋液,辛以散寒;后方补脾助肺,益气生津
常用药——甘草、干姜—温补肺脾
          人参、白术、茯苓、大枣—甘温补脾,益气生津
加减——肺虚失约,唾沫多而尿频者—益智仁
        肾虚不能纳气,喘息短气者—钟乳石、五味子、蛤蚧粉(吞)
备选方——附陈杏姜汤、四逆汤加人参、半夏、茯苓(前方为经验方:附子、陈皮、杏仁、生姜)
    预防调护
    预防
    积极治疗咳喘等肺部疾患,防止其向肺痿转变
    加强体育锻炼;慎起居,生活规律,视气候随时增减衣服
  时邪流行时,尽量减少外出,避免接触病人
    调护
    注意耐寒锻炼,适应气候变化,增强肺卫功能
    戒烟,减少对呼吸道刺激
    饮食清淡,忌寒凉油腻
   居处要清洁,避免烟尘刺激
 日照市东港区西湖镇秋实园村
                  明月清风调,高山流水音
            治   子期今不遇,谁识伯雅心
               远看山色碧,近听水声喧,
               客去松留影,人来鸟不言。

                第二章     心  系  病  证
 
          概述
生理——心为五脏六腑之大主,主血脉,藏神明,其华在面,开窍于舌,与小
        肠相表里。
           心的阴阳气血是心进行生理活动的基础
           心气心阳是血液循行的动力,心阴心血可濡养心神
病理——主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常
        虚证—气血阴阳亏损
        实证—痰、饮、火、瘀阻滞
五脏之间相互滋生、相互制约——其它脏腑病变常累及于心;血脉运行失常也
                              与其它脏腑有关
           如血不循经之血证,肺肾气竭,心阳虚衰之喘脱,心热下移之淋证
               等—均可涉及于心,分别归于其它章节

         第一节        心         悸
    定义
    病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
    病情较轻者—惊悸,病情较重者—怔忡,可呈持续性。
    历史沿革
    1.关于病名:《内经》有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称,《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋?严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名
    2.关于病因病机:《内经》认为病因为宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。《素问?平人气象论》:“……左乳之下,其动应衣,宗气泄也”。《素问?举痛论》:“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱也”。《素问?痹论》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”
    《诸病源候论》:外感、情志失调:“风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或恐悸忧迫,令心气虚,亦受于风邪,风邪搏于心,则惊不自安,惊不已,则悸动不定”。
    唐宋以后医家对心悸的认识,一般有以下几种:
    认为心悸为水停于心下所致:宋?陈无择:“五饮停蓄,闭于中脘,使人惊悸,属饮家。”
    认为心悸是水停于心下及心气虚所致:成无己:“心悸之由,不越二种,一者气虚也,二者停饮也。”
    情志所致:宋?杨士赢:“夫惊悸者,心虚胆怯之所致也。”
    张京岳《京岳全书?怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。
    心血不足加痰郁:清?李用粹:“心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而成痰,痰居心位,此惊悸之所肇端也。”《丹溪心法?惊悸怔忡》也责之虚与痰:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸”;“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。”
     清?王清任《医林改错》强调瘀血内阻导致心悸怔忡。
    3.关于治疗
    《金贵要略》提出了基本治则,并以炙甘草汤治疗“心动悸,脉结代”,为后世医家所沿用。
  《诸病源候论》强调应用气功治疗。
  清?李用粹《证治汇补?惊悸怔忡》:“痰则豁痰定惊,饮则逐水蠲饮,血虚者调养心血,气虚者和平心气,痰结者降下之,气郁者舒畅之,阴火上炎者,治其肾则心悸自已,若外物卒惊,宜行镇重。”
    王清任首倡活血化瘀治疗本病,以血府逐瘀汤治疗本病有殊效:“心跳心慌
,用归脾、安神等方不效,用此方百发百中。”
    范围
    各种原因所致之心律失常:心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征;心功能不全;心肌炎;心脏神经官能症。
    病因病机
    一、病因
    1.体虚劳倦
禀赋不足,素质虚弱,久病失养,劳倦过度→气血阴阳亏虚,脏腑功能失调
                     → 心神失养→心悸
    心气心阳是心脏赖以维持其生理功能,鼓动血液循行的动力,阴血是神志活动的物质基础。
心气亏虚→血脉运行失常→推动无力→心脉瘀阻→心悸
心肾阳虚→气化不利→水液内停→上凌于心→心阳被抑→心悸
心肝肾阴虚→

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