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第38节

638-订正仲景全书伤寒论注-第38节

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邪热陷入阳明,故发谵语,已为坏证。要知谵语乃阳明受病,即当知犯阳明之逆而治之;若无谵语,而见他 
经坏证,须证书凭脉,另以活法治之也。 
太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴 
虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语, 
甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。 
【注】太阳病中风,不以桂枝汤汗之,而以火劫发汗,故致生诸逆也。风属阳邪,被火益热,故血气流溢, 
失其常度也。以风火俱阳,故曰两阳熏灼;热蒸血瘀达于肌表,故其身发黄也。血为热迫,故上逆欲衄;阴虚 
液竭,故小便难;阴阳虚竭,故身体枯燥;阳热熏灼,阴液上越,故头汗出剂颈而还也。热传太阴,故腹满口 
燥;热传少阴,故口干咽烂;热壅于胸,故肺燥微喘;热结于胃,故不大便。愈久则热益深,故哕逆谵语,神 
明昏乱,手足躁扰,捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证,推求其源,皆由邪火逆乱,真阴立亡,多不可治。然或 
小便利者,则阴气尚在,故犹为可治也,可不慎之于始哉! 
【集注】成无己曰∶《内经》云∶诸胀腹大,皆属于热。腹满微喘者,热气内郁也。经云∶火气内发,上 
为口干咽烂者,火热上熏也。热气上而不下,则大便不硬,若热气下入胃中,消耗津液,则大便硬,故云∶或 
不大便,久则胃中燥热,必发谵语。经云∶病深者,其声哕,火气太甚,正气逆乱,故哕。经云∶四肢者,诸 
阳之本也,阳盛则动,故手足躁扰,捻衣摸床也。小便利者,是阴未竭,犹可治也。 
喻昌曰∶此证阳邪挟火,扰乱阴分,而亡其阴,与前二条亡阳证,天渊悬绝。观阳盛欲衄,身体枯燥诸 
句,则知此证宜急驱其阳,以存一线之阴,不得泥“阴阳俱虚竭”一语,而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪 
上壅,不下通于阴,所以剂颈以下不能得汗。设见衄血,则邪从衄解,头间且无汗矣。设有汗,则邪从汗解, 
又不衄矣。后条火邪深入,必圊血,亦身体枯燥而不得汗,设有汗,便不圊血矣。读古人书,全要会意,岂有 
得汗仍衄血、圊血之理哉!又曰∶仲景以小便利一端,辨真阴之亡与未亡最细。盖水出高源,小便利则津液不 
枯,肺气不绝可知也;肾以膀胱为腑,小便利则膀胱之气化行,肾水未绝可知也。 
程应旄曰∶以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象。推求其原,一皆血气流溢,失其常度,至于如此, 
邪风被火热之害,可胜言哉!此际,欲治风而火势沸腾,欲治火而风邪壅遏,何从治之?惟利小便一法。如猪 
苓汤类,可以导热滋干,使小便得利,则太阳之邪亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。 
太阳病,医发汗,遂发热恶寒;因复下之,心下痞;表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针。 
因胸烦,面色青黄,肤 者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。 
【注】太阳表病,医过发汗,已虚其表,因复下之,又虚其里,虽有未尽之表邪,陷里成痞,但表里俱 
虚,阴阳并竭,已成坏证矣。况无阳则阴不生,阴独则阳不化,而复加烧针,火气内攻,阴阳皆病,故胸满而 
烦,面色青黄,肌肤 动也。见证如此错杂,故为难治。若面色微黄不青,手足不厥而温,则为阴阳之气未竭, 
故曰易治也。 
【集注】方有执曰∶表以误汗言,里以误下言,故曰俱虚。阴指里,阳指表,无阳谓阳竭也,阴独谓痞 
也。青黄,脾受克贼之色。微黄,土见回生之色。手足温,阳气回于四末也。言既经反复之误,又见克贼之色, 
肌肤 动而不宁,则脾家之真阴败,为难治也。今则土见回生之色,四末得温,胃家之阳复,故为易愈也。 
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微 
恶寒,脚挛急。反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复 
其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗, 
复加烧针者,四逆汤主之。 
【注】伤寒脉浮,自汗出,中风证也;小便数,心烦,里无热之虚烦也;微恶寒者,表阳虚不能御也;脚 
挛急者,表寒收引拘急也。是当与桂枝增桂加附子汤,以温经止汗,今反与桂枝汤攻发其表,此大误也。服后 
便厥者,阳因汗亡也;咽干者,阴因汗竭也;烦躁者,阳失藏也;吐逆者,阴拒格也。故作甘草干姜汤与之, 
以缓其阴,而复其阳。若厥愈足温,则是阳已复,宜更作芍药甘草汤与之,以调其阴,而和其阳,则脚即伸也。 
若胃不和而谵语,知为邪已转属阳明,当少少与调胃承气汤,令其微溏,胃和自可愈也。若重发汗者,谓不止 
误服桂枝汤,而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗,以致亡阳证具,则又非甘草干姜汤所能治,故又当与 
四逆汤,以急救其阳也。 
【集注】程应旄曰∶脉浮自汗,虽似桂枝证,而头项不痛,知阳神自歉于上部;恶寒脚挛急,知阴邪更袭 
于下焦。阳虚阴盛,而里气上逆,故有心烦证,里阴攻及表阳,差讹只在“烦”字上。观结句若重发汗,复加 
烧针者,四逆汤主之。可见阴证不必真直中也,治之一误,寒即中于治法中矣。 
问曰∶证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温,两脚当伸。 
后如师言。何以知此?答曰∶寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加 
附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜 
汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。 
【注】此设问答,申明上条之义也。桂枝证当用桂枝,值时令温热,或其人有热,用阳旦汤,即桂枝汤加 
黄芩也。值时令寒冷,或其人有寒,用阴旦汤,即桂枝汤加干姜也。证象阳旦,谓心烦似乎有热也。按法治之, 
谓按法用阳旦汤也。盖心烦,小便数,咽中干,似乎阳旦,而不审脚挛急,微恶寒之证,是阴寒也,即以阳旦 
汤攻其表误也。所以增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急,谵语等坏证作也。师言夜半手足当温,两脚当伸,如其 
言者何也?答曰∶诊脉浮大,则为风虚,非寒虚也,故此知用桂枝不足以治其寒,而加附子温经。即有阳明内 
结,谵语烦乱等证,浑不为意,且更与甘草干姜汤,至夜半阳回足热,胫尚微拘急,即与芍药甘草汤以和其阴, 
尔乃胫伸,继以承气治其阳明内结,故微溏而谵语止,其病可愈矣。是皆由于救之得法耳! 
x阳旦汤方x(补) 
桂枝(三钱) 芍药(酒焙,二钱) 甘草(炙,二钱) 黄芩(酒炒,三钱) 生姜(三片) 大枣 
(擘,二枚) 
上水煎,去滓温服,无时,日二三服。本方加干姜,名阴旦汤。 
x甘草干姜汤方x 
甘草(炙,四两) 干姜(炮,二两) 
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。 
x芍药甘草汤方x 
芍药(四两) 甘草(炙,四两) 
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。 
伤寒吐、下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。 
【按】“八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉”三句,与上下文义不属,必是错简。注家因此三句,皆 
蔓衍支离,牵强注释。不知此证,总因汗出过多,大伤津液而成,当用补气补血益筋壮骨之药,经年始可愈也。 
【注】伤寒吐下后,复发其汗,治失其宜矣,故令阳气阴液两虚也。阴液虚,故虚烦;阳气虚,故脉微; 
阳气微而不升,故目眩冒;阴液虚而不濡,故经脉动惕也。阳气阴液亏损,久则百体失所滋养,故力乏筋软而 
成痿矣。 
伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治, 
麻黄升麻汤主之。 
【注】伤寒六七日,邪传厥阴,厥热胜复之时,医不详审阴阳,而大下之,致变中寒下竭之坏证。中寒故 
寸脉沉迟,手足厥逆;下竭故尺脉不至,泄利不止也。盖未下之前,阳经尚伏表热,大下之后,则其热乘虚下 
陷,内犯厥阴,厥阴经循喉咙,贯膈注肺,故咽喉不利,唾脓血也。此为阴阳错杂,表里混淆之证,若温其下, 
恐助上热,欲清其上,愈益中寒,仲景故以此汤主之,正示人以阴阳错杂为难治,当于表里上下求治法也。盖 
下寒上热,固为难温,里寒无汗,还宜解表,故里麻黄升麻汤,以解表和里,清上温下,随证治之也。 
【集注】程知曰∶言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者,其阴必虚,六七日虽当传里之时,设表证 
仍在而大下之,则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟,手足厥冷,下利不止,伤其阳而气内陷也;下部脉不至,咽喉不 
利吐脓血,伤其阴而热内逼也。一下之误,既伤其阳,复伤其阴,故难治。与麻黄升麻汤,以升阳调下,清热 
滋阴。盖传经热邪,从外入于内者,仍当从内出于外也,故曰∶汗出愈。 
喻昌曰∶寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷,下部脉不至,泄利不止, 
其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利,唾脓血,又阳邪搏阴上逆之征验,所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出 
而错杂之邪尽解矣。 
x麻黄升麻汤方x 
麻黄(去节,二两半) 升麻(一两一分) 当归(一两一分) 知母(十八铢) 黄芩(十八铢) 
葳蕤(十八铢) 石膏(碎,绵裹,六铢) 白术(六铢) 干姜(六铢) 芍药(六铢) 天冬(去心,六 
铢) 桂枝(六铢) 茯苓(六铢) 甘草(炙,六铢) 
上十四味,以水一斗,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三升米 
顷,令尽。汗出愈。 
【方解】下寒上热若无表证,当以黄连汤为法,今有表证,故复立此方,以示随证消息之治也。升麻、萎 
蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,乃升举走上清热之品,用以避下寒,且以滋上也;麻黄、桂枝、干姜、当归、 
白芍、白术、茯苓、甘草,乃辛甘走外温散之品,用以远上热,且以和内也。分温三服令尽,汗出愈,其意在 
缓而正不伤,彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟、尺脉不至,证虽手足厥逆、下利不止,究之原非纯阴寒邪,故兼 
咽喉痛、唾脓血之证,是寒热混淆、阴阳错杂之病,皆因大下夺中所变。故仲景用此汤,以去邪为主,邪去而 
正自安也。 
伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 
【注】伤寒八九日,邪不解,表不尽,不可下也。若下之,其邪乘虚内陷。在上者,轻则胸满,重则结 
胸。胸满者,热入于胸,气壅塞也。在中者,轻则烦惊,重则昏狂。烦惊谵语者,热乘于心,神不宁也。在下 
者,轻则小便不利,重则少腹满痛。小便不利者,热客下焦,水道阻也。邪壅三焦,则荣卫不行, 
水无去路,则外渗肌体,故一身尽重,不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之,其大意在和解镇固,攻补兼施也。 
【按】此条乃阳经湿热之身重,若以为津亡血涩,阳气不能宣布,阴经湿寒之身重则误矣。寒湿身重,用 
真武汤、桂枝附子汤,以不渴里无热也;热湿身重,用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,以谵烦胃有热也。其风湿、 
风温身重,亦不外乎兼寒兼热,故此汤中用苓、半、大黄为佐也。 
【集注】方有执曰∶胸满者,下后里虚,外热入里,挟饮上搏于膈,所以烦也。惊伤心,心藏神而居膈, 
正虚邪胜所以不宁。一身尽重,不可转侧者,伤寒本一身疼痛,亡津液而血涩不利,故变为沉滞而重甚也。 
程知曰∶下而心烦腹满,治以栀、朴,为邪入腹也。下而胸满烦惊,治以龙、牡,为邪入心也。因火劫 
而致烦惊,治以桂枝龙牡,挽心阳之外越也。因下而致烦惊,治以柴胡龙骨牡蛎,解心阳之内塞也。大、小陷 
胸,以高下缓急别之;诸泻心汤,以寒热虚实辨之。半、苓治痰,芩、连降逆,栀、豉涌虚烦,参、附回阳虚, 
下后大法,备于斯矣。 
喻昌曰∶八九日过经乃下之,可谓慎矣!孰知外邪未尽,乘虚而陷,邪方在表里,其患已及于神明,于 
此而补天浴日,岂复易易。 
张璐

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