郝万山伤寒论讲稿共70讲-第70节
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下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种
甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。〃煮取一升，温
顿服之〃，你看尽管上述的方剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝用
了半升，量都比较大、杏仁还用了半升，尽管这些药的剂量比较大，但
他每次只吃一个弹丸，4到5克，再冲服甘遂末，1克左右，〃温顿服之〃，
只是一次吃下去。为什么不要分几次呢？因为它是用的一个小丸，这一
个小丸当然一次吃了，然后你观察它的效果，如果大小便都通利了，结
胸证缓解了，那就不要再吃，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿服
的方剂。
我们前面所学过的顿服的方剂，一个是〃发汗后，其人叉手自冒心，心下
悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之〃，那是一个心阳突然的虚衰、心慌心跳
的突然的发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤重剂
量急煎顿服，一次吃下去以救急。
第二个顿服的方子是61条，〃下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安
静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之〃，那
是一个肾阳突然的虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜间，肾
阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用干姜附子汤急煎顿
服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。所以这两个方子，桂枝甘
草汤是急救心阳的，干姜附子汤是急救肾阳的，都是顿服。
当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也不能
够连续吃，救急的药不能连续吃，泄热逐水这种攻邪的药也不能连续
吃，所以吃上一丸，一次吃下去这一丸，然后观察观察效果，〃一宿乃
下〃，到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通利，〃如不下，更服，
取下为效〃，只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃
了，〃禁如药法〃，饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤
方后所说的那样。
这就是我们所说的，结胸证的第一个证候，水热互结于高位。
这个证候今天在临床上，我们在什么样的病证中能够见到呢？比方说急
性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》中
所说的，这种热实结胸，病位偏高。
我们现在在用这个方子的时候，一般是做成胶囊来服。
我们学大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈间的
水饮，而不是直接泻肠道中的，有形的燥热互结，所以一定要加甘缓的
药，因为用了甘遂，在选择甘缓药的时候，不能选甘草，所以要用白
蜜。所以甘缓的这种配伍思路、峻药缓攻的组方成就，是特别值得我们
学习的。
这个问题我们以后讲调胃承气汤的时候还会谈到。
好，现在的课就到这，我们休息一会儿以后讲下面的内容。
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第31讲结胸证（2）
第31讲结胸证（2）
我们上次课给结胸证开了一个头。
结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说，它可
以分为热实结胸和寒实结胸两大类，对于热实结胸来说，又有大结胸和
小结胸的区别。
大结胸证是热邪和水饮结于胸膈脘腹的证候，它的病位比较广泛，我们
上次课的最后谈到了大结胸证病位偏上的是水热邪气结于胸膈的大陷胸
丸证，它的临床表现，《伤寒论》原文只是说〃项亦强，如柔痉状〃。
既然〃如柔痉〃状，就应当有汗出，柔痉是痉病的一个类型，所谓痉病是
角弓反张，项背部的肌肉拘急痉挛，角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，
四肢抽搐。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。既然如柔痉状，因此应当有
汗。小热邪气阻滞胸膈，胸为气海，所以必然影响呼吸，有胸膈，有短
气，水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对大结胸证病位偏上的，
我们上次课归纳了，应当见到胸痛、短气、汗出，项亦强如柔痉状和烦
躁的临床表现，治疗用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。
我们应当注意大陷胸丸这张方子药物的组成，有大黄、葶苈子、芒硝、
杏仁、甘遂末，还有白蜜，不要把白蜜丢掉，不要认为方子上写的这四
个药，就是它的药物组成，在方后注里头，还有甘遂末、白蜜，一共有
六个药。
所以我们本科考试的时候，多次让写大陷胸丸的药物组成，好多同学就
把方后所说的甘遂末、白蜜忘写了，这样的话这个方子是不完整的，而
非常关键的是甘遂泻热逐水，又非常重要的是用白蜜使这个方子，起到
峻药缓攻的效果。
下面我们接着讲新课，看大结胸证病位偏中的治法。打开讲义第页，看
原文134条〃太阳病，脉浮而动数〃。
在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，这些脉象主什么呢？
张仲景都写出了结论，〃浮者为风〃，浮主风邪在表；〃数则为热〃，数主
有热，这是里有热了，里有热所以出现了数脉。〃动则为痛〃，体内有疼
痛的表现，所以脉不稳，动是指的脉跳动不稳，或强或弱，脉跳动不稳
这是有疼痛的表现。〃数则为虚〃，脉数主热。
如果热和有形的病理产物相结合的话，就不叫虚。数则为虚，不是指的
正气虚，而是指的现在的热邪还没有和有形的病理产物相结，仅仅是是
无形的热邪，所以这个数脉是无形的热邪。邪气还没有和有形的病理产
物相结。〃头痛，发热〃这是表证未解，〃微盗汗出〃，这是里热，特别是
阴分有热，这个热刚才说了，是数则为热，数则为虚。这个热还没有和
有形的病理产物相结。热在什么部位呢？热在里，热在阴分，所以才有
盗汗出。阴分有热，当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴分，
阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所以盗
汗提示了阴分有热。〃而反恶寒者，表未解也〃，阴分有热，有盗汗，可
是还有恶寒，说明这不是单纯的里热，而还有表证，这就是表证未解，
表邪未解，而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这
种热是无形之热，不应当泻下，〃医反下之〃，医生反而用了下法，〃动数
变迟〃，就是有疼痛的这种动脉，脉搏不稳定的状态，还有这种有热的数
脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。为什么它不数
而变迟了呢？这个迟指的和数相比较，这是有形邪气相结而脉气不利的
表现。它不主寒。
既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的这种临床特征。
〃膈内拒痛〃就是胸膈内出现了疼痛。用一个拒字，虽然医家把它解释成
疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不
象腹部是柔软的，疼痛的时候按一下痛得更厉害，胸部就没法按压到里
头，所以膈内拒痛，我们就可以理解为这是气血阻结的实证疼痛。
为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？这是因为误下以后，胃中空虚。
胃中空虚是因为误下以后伤了里气，胃泛指里，误下以后伤了里气。
由于里气虚，这才导致客气动隔，就是外来的热邪，动者伤也，伤犯了
胸膈。由于误下伤了里气，这才导致外来的邪气伤犯了胸膈，和胸膈间
素有的水饮邪气相结，既然是水热互结，必然阻滞胸中气机，而出现短
气躁烦，短气是水热邪气阻滞胸中气机，这里所说的躁烦，严格的说应
当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。
这个问题我们在前面曾多次谈到过。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表现；
躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气争，争而不胜的结果。所以前人
有〃阳盛则烦，阴盛则躁〃的说法。
在这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以它应当出现的
是烦躁。可见张仲景的《伤寒论》中，躁烦和烦躁是混用的，分得并不
清楚。但是我们必须结合临床来考虑它，它是因烦而躁呢？还是就是肢
体躁动不宁而不自知，应当把两者分清楚。
由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心中烦
闷无奈，是心烦的重证。我们在前面讲栀子豉汤适应证时候，曾经谈到
栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的见到
心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇到可
以出现心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。
我们现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结
的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。
接着往下看原文〃阳气内陷，心下因硬，则为结胸〃。仲景这段原文，一
会儿说成因，一会儿说临床表现，读起来觉得它有点罗嗦，这里的阳气
内陷，仍然是指的它的成因，阳气指的是太阳的阳气，因误下以后，太
阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所提
到的〃太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法〃，那个其气上冲
是相对应而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，
这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致
了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，
因此出现了〃心下因硬〃，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。〃则为结
胸〃，这就是结胸证。这是病位有心下，所以这是大结胸证病位偏中的临
床表现。归纳起来它的成因是表证兼里热，里热没有成实，然后误用下
法导致了表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸，这是归纳
它的成因。归纳它主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬，当然现在它
的主证还没有谈完，我们后面还有条文进一步谈它的主证。短气、烦
躁、心中懊憹、心下硬，既然是结胸证，病位是偏于中，而不是偏于
上，因为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调了心下因硬，是病位偏于中
而不偏于上，所以我们在治疗上是用大陷胸汤泻热逐水，这就是大结胸
证病位偏中的，过一会儿我们给它做总结。下面〃若不结胸，但头汗出，
余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄〃这讲话讲的是湿热发黄证，
具体来说是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证为什么和大结胸证放在一
个条文里进行讨论，主要是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴
别。
首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，有没有
相类似的地主？湿热、水热、水和湿是同一类的，难道不需要进行鉴别
吗？所以从病机来说需要鉴别，从症状来说，湿热发黄证的病人，常常
有胸胁的疼痛。
《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎。急性黄
疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发黄的
胸胁疼痛，那不需要鉴别吗？这是从疼痛的角度来说，湿热发黄和水热
互结的结胸需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结胸证
也有心中懊憹，这也需要鉴别。
下面我们谈谈湿热发黄证是怎么回事。
湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面，〃如油入
面〃是后世温病学家的话，湿热互结，如油入面，难解难分。油和面混在
一起，再想分开是非常困难的。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫津液
外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，所以热欲外越而为
汗，因受湿邪的牵制而不得汗，湿邪是重着粘滞的，它牵制着热邪不让
它往出走，所以身上没有汗，因此见到〃但头汗出〃，身无汗，余处无
汗，身上没有汗，可是为什么头上还可以看到出汗呢？〃头为诸阳之
会〃，我想我们在座的同学都明白，〃头为诸阳之会〃是什么意思，就是所
有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。
可是我在一个学校给同学上课的时候，课间我看同学的笔记，他写〃头为
猪羊之会〃，问他是什么意思？他说老师您上课是说的猪羊之会，我一直
在想这个问题，我不明白，我想是不是猪羊都从头部的口
