郝万山伤寒论讲稿共70讲-第53节
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解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。
我们还没有讲过方证呢，但是我们在这里可能做一个提示，当然教学
呢，应该忌讳讲前面的联系后面的，但是对我们在座的同学来说，实际
上在上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨呢，
我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。比方
说我们后面会讲到〃葛根岑连汤〃证，实际上〃葛根岑连汤〃我们在《方剂
学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。〃葛根岑连汤〃证是外有表
邪，里有里热的下利，而用〃葛根岑连汤〃呢，外散表邪，内清里热来治
疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。
还有〃桂枝人参汤〃证，是外有表证，里面呢，有里虚寒的下利，但是这
个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的
虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。
我们再举个方子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是〃麻黄细辛
附子汤〃。〃麻黄细辛附子汤〃从方子组成上看，麻黄是散表寒的，附子呢
是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳表寒又
可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药物上来
分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，仅仅是轻度
的，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了寒邪而
发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现〃下利
清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐〃这些严重的里阳虚衰的证候，所以它
也符合表里证病机关系密切的条件，为什么表里病机密切呢？
太阳和少阳脏腑相相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受
到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还
是很密切的，里证呢，又不是大虚证，没有〃下利清谷，畏寒蜷卧，四肢
厥逆、脉微细，但欲寐〃，仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下，可以
用〃麻黄附子细辛汤〃温经发汗，这是表里同治的例子。
在《伤寒论》中提示的〃表里同病，先后缓急〃之则大体不外这三大方
面，前两个方面我们归纳了〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃这样的
一个原则，这是需要大家记住的。不过这个〃建其中〃的〃中〃，不是局限
于指体阳体气，它是泛指里的，比方肾阳虚的，又兼有表证的，下利清
谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太阳表证的，也要先补里用四逆汤，所
以这个〃中〃不是局限于中焦，不是指的体阳，而是指整个体内。
我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的内容能够概括进去。
打开讲义第44页，看原文第九十条：〃本发汗，而复下之，此为逆也；若
先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为
逆。〃这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：〃本〃就是原应当发
汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词，这个复你怎
么不当〃又〃讲而当〃反〃讲啊？这个条文里头，后面〃本先下之而反汗
之〃〃用了〃反〃，在这个条文里头〃复〃和〃反〃同用，在同一个位置，这
个〃复〃就是〃反〃的意思，表里同病，表证兼里实，本应当先发汗的，你
反而用了下法，这就是错的。所以文字非常通顺非常明白，〃若先发汗，
治不为逆〃，如果你先去发汗，这就不算错。
下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，就应该
先泻下，〃本先下之〃就是原本应该先泻下，〃而反汗之〃，你反而用了汗
法，这个逆，就是算是错，〃若先下之，治不为逆〃，如果你先玫下的话
那就不会错。所以第90条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。
第91条〃伤寒医下之〃这个外感病医生用了下法，〃续得下利，清谷不
止〃，下是个动词，利是指的稀，'下利'就是拉的是稀，清是个名词，厕
清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物，所以〃下
利〃、〃清谷〃是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泻的是不消化的食
物，这个〃清〃不是一个形容词，不要把它当成是〃清晰的谷子〃，什么
是〃清晰的谷子〃？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以后世医家，
怕大家不明白，所以才补充上一句话说〃下利清谷，完谷不化〃。为什么
会出现这种情况呢？
中医把中焦比作锅，把下焦比作火，当下焦火衰的时候，这就是〃肾阳虚
衰，腐熟无权〃，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底上没有开
火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是生的。下
焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，〃肾阳虚衰，火不暖
土，腐熟无权〃，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食。吃
的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是〃完谷不
化〃的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了，脾阳虚就是大
便稀溏，只有肾阳虚才能够见到〃下利清谷，完谷不化。〃这里的〃下利清
谷不止〃，里虚的程度已经很重了，〃身疼痛〃就是有表证，这就是我们所
说的第二种情况：表证兼里虚。〃急当救里〃，〃救〃就是治的意思，这种
表证兼里虚应该本着〃虚人伤寒建其中〃的原则，积极地、当机立断地去
治理。〃后身疼痛〃，等里阳恢复以后，还留下〃身疼痛〃这种表证，〃清便
自调者〃这个〃清〃又是名词澈清的清，活用作动词，当便、排、拉来讲，
这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正常了。拉了大便正常了，这
说明里阳已经恢复了。〃急当救表〃，这个时候赶快救表，为什么不能等
待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极地去救表的话，表邪可能
流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的复发。在这一条里用了两个
清字，一个是〃清谷〃，一个是〃清便〃。有的书上把这个清便当成小便，
这是错误的，这个清就是澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来
讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自调指的是
排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因为这一条里讲的就是〃下利
清谷〃，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟无权的这种表现，所以讲排的
大便正常了，就是里阳恢复了，这个时候再去治表，救里宜四逆汤，治
表宜桂枝汤，救里呢用用四逆汤回阳救逆，解表呢用桂枝汤，为什么不
用麻黄汤？我们刚刚说了，因为里阳刚刚恢复，这种表证即使是无汗
的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，以免发汗太
多，再伤阳气。
92条〃并发热头疼〃，这是表证，〃脉反沉〃，为什么用个〃反〃字呀，发热
头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当然就是异常现象，
反常现象，所以他说〃脉反沉〃，〃若不瘥〃，这个加病头的瘥实际是多余
的，《伤寒论》原书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我们把它
改回来。〃差〃是什么意思呢，我们引《方言》的话，《方言》说，〃差，
间，知，愈也〃，这三个字都是病愈的意思。〃若不差〃，就是病没有好，
在《伤寒论》里有一句〃若不间〃，那就是说如果病没有好，实际上非常
简单，结果有一个地方他把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他把这
个〃间〃翻译成间断，说〃如果这个病不间断的话〃，那就是说没有明白这
个〃间〃就是可以当病愈来讲，实际上你直接翻译成〃如果病不愈〃，那就
对了。这个知，你看吃完麻子仁丸以后，开始吃多少粒，然后逐渐
加，〃以知为度〃，有的人在翻译这句话的时候说你如果有了感觉了就行
了，不用再吃了。什么感觉呀，不知道。所以这个知不是感觉，就是病
愈，差，间，知，都是病愈的意思。有些医生把这个字念成chuo（搓），
我在上学的时候也念〃搓〃，我记不起是哪一年，中央人民广播电台组织
中医讲座，我在这个讲座上讲《伤寒论》，当我讲到〃辨明阳应瘥后劳复
病脉证并治〃篇的时候，我就按照传统的读法，说〃阴阳易＇cuo＇后病脉并
治〃，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个字怎么
念〃搓〃呀，我说我的老师就是念〃搓〃，瘥是什么意思呀，搓是病愈。
他马上拿出《新华字典》，说你看，这个字：〃瘥〃字当〃病愈〃讲的时候
读〃chai〃，说你再考虑考虑读什么好？他说我呀，不敢违反这个字典，
我就读〃菜〃，因为他前面有段解说呀，我说那你要读〃菜〃的话我就不能
读〃搓〃了，然后我就回去问问我的老师，他读＇cuo＇的根据是什么。
回来以后我说问刘老，我说老师，这个字为什么读〃搓〃呀，他说我的老
师就读〃搓〃，我说您问过你的老师为什么读〃搓〃吗，他说：〃我问过，他
说他的老师就读'搓'〃。所以上实际上是中医一代传一代，代代都
读〃搓〃，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读〃搓〃的吧？有没有？
也有。后来我就把这个字按照我们播音员的要求改成〃菜〃，因为这个是
规范的呀。
再后来，我说这个衄（音腻）字怎么你们现在都可以读niu呀，他说那是
读的人太多了，所以国家就改在现在这个读音。我说那个荨（xún）麻疹
本来应该读〃荨（xún）（音欠）麻疹〃怎么你们现在都读〃荨（xún）（音
寻）麻疹呀，他说那也是因为读的人多了，所以国家把这个读音改了，
说〃地上本来没有路，走的人多了便成了路〃，这个本来应当读〃荨（xú
n）（音欠）麻诊〃的荨（xún），读〃寻〃的人多了所以就改成了荨（xú
n）（音寻）麻疹，还有那个衄血，本来应该读〃衄（音腻）血〃，现在读
的人多了所以都改成了衄（音niu）血。我说这个字咱们都读成〃搓〃，读
的人多了，你们都改一改，他说现在国家还没有改，现在这个字还没有
改，所以我现在翻过来，按照字典上的读音，读〃菜〃。
〃若不差〃就是病没有好，这个〃若不差〃中间省略了一段话，省略了一段
什么话呢，为什么他说如果不差呢，那就省略了中间一段治疗。
我们刚才在这里谈到过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉的
时候，而没有见到〃下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧〃的时候，这个时候
可以考虑表里两解。表里两解用什么方证呢？刚才也提到过，用麻黄细
辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，第二天，考虑到用了麻黄细辛附
子汤，这个病还没有好，怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进一步有所虚
衰，所以细辛就不敢用了，所以就用麻黄附子甘草汤，这样更加温和，
用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，散少阳里
寒，然后加上一味甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚，但是用
上这两个方子以后，并〃发热，头疼，脉沉〃，这就是太少两感，里阳虚
的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不好，所
以这个〃若不差〃中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？如果用上用
上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话，省略了这么
一句话。身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也当〃先救其里〃，这里
用什么呢？〃宜四逆汤〃。这就提示了表证兼里虚的人，即使这个里虚不
重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要补里。强调了张仲景重视
正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。所以治疗表证兼里虚的时
候，他是非常小心翼翼的，这个里虚程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首
先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤，用了这两个方子
不行，那这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤补里，所以用表证兼轻
度里虚就这么小心翼翼，所以见到了表证兼重度里虚，已经见到了〃下利
清谷，四肢厥逆〃，那就是我们刚才91条所说的〃急当救之，宜四逆汤〃。
这就是表里同病，表证兼里虚的重证的治疗思路。
好，我们从太阳辩证的概念，从太阳坏病的概念讲到现在，应该说是对
辩证治则的一个总的论述，对于太阳辩证或坏病来说，或寒或热，或虚
或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或者在脏，或者在腑，错综复杂，变
化多端，这个时候基本的治疗原则是〃观其脉证，知犯何逆�
