郝万山伤寒论讲稿共70讲-第32节
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的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的
表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固。表阳不固，温煦失
司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证，所以这就叫以方测证，以药测
证。不过我们要提醒大家的是，以方测证、以药测证的这种思路是建立
在我们对张仲景充分信任的基础上。不信的话，我们在座的同学随便写
一个病例，随便开一个方子，结果你写的病例中丢了好几个最关键的症
状，另外一个人在分析你的方子的时候说，使用的方子里头用了附子和
干姜，所以这个病人一定有肾阳虚衰，所以还应该有什么什么症状。
别的大夫就说，哎呀，他是个年青大夫，他用药有没有权威性呀？你采
取以方测证、以药测证啊。所以一般认为，我们不能采取以方测证、以
药测证的研究方法，只有对这医圣张仲景，研究《伤寒论》、研究《金
匮要略》的时候可以采取这种方法。在这里把〃微寒〃解释成脉微、恶
寒，脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤
的基础上加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子
汤，我们今天常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病，比方说冠心病，常
常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚
的，用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附
子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。
我们学校有一个老师，过去正好和我住邻居，那个时候回想起来，他顶
多也就50来岁吧，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。因为和我住
邻居吗，她一发作起来就害怕，她家只有一个小女孩，没有别人，那是
一个女老师。那个老师把我叫起来，我怎么办呢，就给她吸氧气，扎人
中，扎内关，有时候给她含硝酸甘油就能缓解，后来我说你不能老这样
啊，每天夜里吵得我也不能睡觉，那个时候我也年轻，这个老师比我大
20岁，我说咱们请刘渡舟老师看看，刘老师开始给他开的就是桂枝去芍
药汤。吃了一段时间，她就夜间发作次数明显减少，因为叫我的次数少
了。
桂枝汤的加减方，在这里举最后一个例子，是新加汤证。
原文第62条，〃发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参
三两，新加汤主之。〃这是《伤寒论》中方名最长的一个方子，我这个教
材，把方名中间点的那个逗号，你们的教材有吗？你说一个方名中间能
点逗号吗，所以把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做
桂枝新加汤，或者再简称新加汤。
在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其他绝大多数方子，张仲
景是对古代文献的一种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸甲乙
经·序》中的一段话，说〃伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为汤
液……。仲景论，广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。〃《汤液经》是
古经方的著作，所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》
中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤，所以我们刘渡舟老师说这
是张仲景自己加的一个方子。他在古《汤液经》的桂枝汤的基础上把芍
药生姜的量各加上一两，现加上人参，因为它是自己新创的方子，所以
叫做新加汤。发汗后仍然有身疼痛，这是表邪没解呢，还是病情发生了
新的变化，这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪
未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。脉迟
主什么？我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主
营血不足。
你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第32页，看原文第50条，〃脉浮紧
者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，
以营气不足，血少故尔。〃所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自
己的话，我们以仲景言释仲景义，用张仲景的话解释张仲景的意思。所
以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤的疼痛
就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，当然有的书说〃虚则痛〃，还有的
书说〃失养则痛〃，意思都是一样的。
关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是〃不通则痛，通则不疼〃，我们在
这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。
任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，有个医院治疗冠心病，
几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不
错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之
后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人呢就跑到我们中医药
大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，他认
为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的药以
后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻
了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看，任
老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，逐
渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养
则痛，不荣则痛，有的医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬化
而导致的供血不足，不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老师
专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说真
真确确，缺氧就是失养所致。我说那个血管堵住了，不就不通了吗？
他说是血管堵的那个地方痛啊还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回
答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个
侧面，就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀，
这个病人呢是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们医生来
说，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。
就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的药治
疗痛经。用活血化瘀的，那里基于她气滞血瘀，而用补气养血的，那是
基于她血虚，胞宫失养。临床上去看我们怎么去辨证。
所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候，它属于
虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋，缓痉
解痛，加生姜的量是引药达表，加人参是为了益气养血。这张方子治疗
营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，营
血不足也罢，内脏失养的，我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的，肌
肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣常常效果不理想，而新
加汤是很好的方子。
我前面曾经举过这个病例，还记得吧，我说纸上得来终觉线，绝知此事
要躬行。我治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果不
好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不
好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们用了这张方子治疗营血不
足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用
药。
这样的话，我们就把桂枝汤的加减方的例子都谈完了。在这里，有的是
表证的兼证，有的不是表证的兼证，比方说新加汤证就不是表证，它是
营血不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是解表
的。
可见，桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，了可以减药，仲景在这里
只是举例示范来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减，灵活运用。
桂枝汤的适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例都谈完
了。太阳病的表证有两大类，一类中风，一类伤寒。中风由桂枝汤为主
方，由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌
证和桂枝汤的加减运用举例，这组证候我们就全部讲完了。
下次课，我们将讲伤寒表实证和麻黄汤有关的若干问题。
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第14讲太阳伤寒与麻黄汤的适应证
第14讲太阳伤寒与麻黄汤的适应证
我们上次课主要讲的是桂枝汤加减运用的举例。我们大体回忆一下，我
们讲了哪些方证呢？
我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证，它是治疗中风，尤其是风邪在
太阳经脉，太阳经气不利的证候。它的临床表现就由太阳病的一般情况
下的头项强痛，发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后背，
肌肉经脉拘紧不柔和。这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的。
但是我们在讲这条原文的时候，它说〃反汗出恶风〃，这里用一
个〃反〃字，就是说和常规的寒邪伤人经脉不一样，这主要是风邪伤人经
脉，所以我们可以诊断为风邪在经，太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌
袪风，调和营卫，加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通
经脉，袪除经脉中的邪气，三可以升津液、起阴气来滋润经脉，以缓解
经脉的拘挛。这就是桂枝加葛根汤的适应证。
我们今天广泛的用它来治病毒感染而引起的，以项背肌肉痉挛为主的一
些疾病。在内科杂病方面我们治疗颈肩肌肉紧张综合证，治疗颈椎病等
等，都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是一个偏于
温的一个方子，如果有里热的，我们用的时候，桂枝的量不要太大。
第二个方子，我们讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证。桂枝加厚朴杏子
汤的适应证在《伤寒论》中有两条，一条是指的素有喘病的人新感中风
以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发、肃降失调，而引发了原
有的喘病的发作，在这种情况下，我们应当以治新感为主。这叫急者先
治，治新感为主，用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上厚朴杏子，兼以
宽胸、利气、宣肺、定喘，比不加厚朴、杏子要好。因此说〃喘家，作桂
枝汤，加厚朴、杏子佳。〃桂枝加厚朴杏子汤另外一个适应证是新感由于
误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利、肺气不利，出现了微
喘，这就是新感新喘。用桂枝汤来治新感，同时加厚朴、杏子来治疗肺
气不利的新喘。在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都可
以得到治疗，因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。
随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方，那就是桂枝加附子汤。
桂枝加附子汤的适应证，是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓不
止，进而造成了阴阳两伤，所以它是治疗阴阳两伤表未解的证候。阴阳
两伤表现了小便难、四肢微急、难以屈伸。上次课我们已经作过过分
析，小便难，既可以是阴气被伤，化源不足，也可以是阳气被伤，气化
失司。四肢微急、难以屈伸既可以是阴液不足，经脉失濡，也可以是阳
气虚衰，经脉失温。这样一个阴阳两伤，表未解的证候，仲景采取的是
用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加一味附子固阳以摄阴，他没有用滋阴
的、补水的那些药物。这是一种什么样的思路呢？我们借用后世的一句
话来说它，那就是〃有形的阴液不能速生，无形的阳气所当急固〃，这就
是桂枝加附子汤它的组方的意义。
所以在学这个方子组方意义的时候，我们就要特别注意，特别重视学习
张仲景的注意固护阳气的这种思路。
随后，桂枝汤的加减方，我们谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子
汤。桂枝汤去掉芍药以后，我们在讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝汤是
由两种药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药物。
把芍药去掉以后就等于只剩下了辛甘化阳的药物，这样它就有温振胸
阳、温补心阳的效果。它的适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸中
阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药，这个纯辛
甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再兼
有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳�
