郝万山伤寒论讲稿共70讲-第147节
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外达，因为是热邪内付，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热
邪，所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥？335条，〃伤寒，一
二日至四五日，厥者比发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热
亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。〃这一条就提供了诊断热厥
的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。这个病先有
发热，提示了这是个热证，随后热邪内闭，热邪内郁，使阳气内郁而不
能外达，出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在，从病史上
来看，这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢，大家想一想，那个阴
盛格阳证，有没有手足厥冷呀？有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒踡
卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候，有身热反
不恶寒，有身热，这个时候畏寒踡卧虽然没有了，但是下里清谷，自利
而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做什么呢？叫做寒
厥，所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发
热，而热厥有寒冷有发热，那这两个你在临床上判断它是寒厥呢，判断
它是热厥呢？这必须从病史上来判断，如果这个人是先厥后热，我们反
过来，见热而下利清谷不止，这是什么？这是寒厥的阴盛格阳，所以判
断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要判断错的
话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时
候，它应当先有热证，随后发展到邪热内闭而见到厥，虽然见到厥冷
了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征，而且也是和寒厥相
鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。
第二个指标呢，是〃厥深者热亦深，厥微者热亦微〃，也就是说，对于热
厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉，说
明它热邪内闭的程度也越重。
热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见，因为儿童的这种
神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手
脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中
毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、
凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床
医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热
厥，病情相对来说就比较重一些。热厥，里热没有成实的，在治疗上用
清法。热厥，里热已经成实的，当然是用下法。用清法用那个方子？
下面我们学习350条的时候会提到。
现在335条说〃厥应下之〃指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。
我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？有说承气汤的，有说大柴胡
汤的，哪个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实
热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤
既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大
柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）
的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克
前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤
有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪
有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已
经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。〃而反发汗者，必口伤烂赤〃，
一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见
到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，不就
是〃以热助热〃吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津液，
用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样
的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥，见
厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也越
严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发
汗。
看339条〃伤寒热少厥微〃，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个热郁在
体内，热也不多，厥也不重，〃指头寒〃，〃指头寒〃就是手脚末梢，稍稍
凉一凉。〃默默不欲饮食〃这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴
病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。〃嘿嘿不欲饮食〃这个症状我
们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅
人的情志，能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，
所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，病人主
诉：〃大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感
觉〃，这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个〃不欲饮食〃呢，在这
里是肝气郁结，胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。甚至是立竿见影的，
把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人
送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭还吃
不吃了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，都
是立竿见影，都是非常明显的。少阳病有〃嘿嘿不欲饮食〃，厥阴气郁、
阳郁也有〃嘿嘿不欲饮食〃，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似
的。少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。往来寒
热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作
多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天，冷几天、热几天，仍
然是寒热交替，只不过它是以几天为一个周期，所以厥阴和少阳在许多
地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这
是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这
是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。这个轻证，它可以自愈，也可
以发生新的变化。〃数日〃，用不了几天，〃小便利，色白者，刺热除
也。
欲得食，其病为愈〃。〃小便利，色白〃来看，原来应当是小便短赤，因为
它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤的
热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到排
泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由〃嘿嘿不欲饮食〃变成了〃欲
得食〃，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时病也好
了，那你就不要用药物来治疗了。
热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由〃指头寒〃，变成手足厥
冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由〃嘿嘿不欲
饮食〃，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是热郁
更加严重的表现。〃胸胁烦闷〃，这是肝经气郁的特征，因为肝经也是通
过胸胁的。你看少阳经有邪，有〃胸胁苦满〃；足厥阴肝经有邪，有〃胸胁
烦满〃，〃其后必便脓血〃，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出
现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，那我们用什么方子来治疗
呢，可以考虑用白头翁汤来治疗，我们后面将会提到白头翁汤。
这是热厥轻证的两种转归，一种是自己好了，一种是加重了。
下面看350条，〃伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之〃。一个外感
病，〃脉滑〃这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥的
特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个热
还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这
个〃实〃，不是指的《内经》所说的〃邪气盛则实〃的实，而是指的有形的
病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理
产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病
理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折
热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。
我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联系，
在阳明病篇曾经提到，〃伤寒、脉浮滑，此表无寒，里有热、白虎汤主
之。〃这个〃表无寒，里有热〃是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病
论》改的伤寒、脉浮滑〃，此表无寒，里有热、白虎汤主之。在《伤寒
论》中的白虎汤适应证，它的脉象就在这两条中，一个是脉浮滑，一个
是脉滑。所以伤寒论中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们
在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了，热厥我们就已经谈完了。从
原文涉及到的热厥的症状来看，热邪内郁、热邪内闭，显然也涉及到了
肝气的内郁，因为他有嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也
涉及到了肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之
后的情志不爽，这也体现了厥阴病在情志上的联系，厥阴病影响了消化
系统的机能的临床特征。
下面看寒厥，寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了，应当说寒厥它
不是厥阴病，这是少阴病，是少阴阳衰，四末失温。
353条，〃大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四
逆汤主之。〃〃大汗出〃是肾阳虚，阳不摄阴。〃热不去〃是阴盛格阳。
〃内拘急〃是腹中疼痛。〃四肢疼〃这个都明白，是四肢疼。里面有肚子
疼，外面有四肢疼，这是阳虚寒凝所造成的，阳虚寒凝，寒主凝滞，气
血涩滞不利，它就出现疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼
痛。〃双下利厥逆而恶寒者〃，这个下利是我们多次说过的下利清谷，它
的病机就是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个厥逆显然就是我们刚
才所说的少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所
以我们把它叫做寒厥，用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳
衰阴盛证给大家归纳的时候，都归纳进去了。
354条，〃大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。〃这个〃大汗〃还是阳不
摄阴，〃大下利〃这还是肾阳虚衰，火不暖土，出现了下利清谷、完谷不
化的临床表现，这个〃厥冷〃其实都知道，是肾阳虚衰，四末失温，当然
于四逆汤来治疗了。
所以353、354，这都是寒厥。往下看寒厥的条文。
严格的说，下面的351条，我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200页，〃手足
厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。〃所谓〃手足厥寒〃就是手脚偏凉。
这个手脚凉是属于阳虚呢，还是属于血虚呢？看脉象，〃脉细欲绝〃，细
者，小也，细如发丝，这提示了阴血不足，脉道不能充盈。
肝是藏血的，这一条放到了厥阴病篇来讨论，所以一般认为这是肝血不
足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候，谈到阴阳气不相顺接便
为厥。阴是包括阴精，包括阴血，阳是指的阳气，阳气不能运行于四
末，也会手脚发凉，阴血不能运行于四末，也会手脚发凉。血虚的病
人，四末失养的病人，也会手脚发凉。既然是血虚寒厥，在治疗上就应
当养血散寒、温通经脉，用当归四逆汤。
我们在临床用当归四逆汤的时候，要抓三个主证。一个是血虚，这是个
病机了，以病机代症状，让血虚的那些主证，唇爪不华、面色苍白、目
涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状，凉。第三个抓痛
的症状，只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚，那你可以用当归四逆汤
来治疗。
当归四逆汤这是什么药物组成的呢？它是桂枝汤去掉生姜，加上通草、
细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养血，
加上通草来通络，加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这个药
它实际上是木通。
《伤寒论》中的通草，汉代所说的通草指的是木通。
但是我们今天在这样一个血虚有寒，末梢发凉的这种证候中，我们用木
通显然是不合适的，更何况北方药店中的木通都是关木通，那我们更在
使用上要有所忌讳，所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通，要取
养血通经的效果，�
