郝万山伤寒论讲稿共70讲-第118节
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精汁相结。阳明腑实证我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实证，我们
用大柴胡汤来治疗。这是大柴胡汤的第二个适应证。
少阳腑实证相当于我们今天在临床上大量看到的急性胆囊炎，胆道结石
的急性发作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡汤常常有很好的疗效。
除此之外，大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤，来治疗阳明腑
实证，来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发
热，脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的。所以
大柴胡汤在临床治疗急腹证，是一个经常用到的方子，我们上次课就谈
到了。
在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应证，误用辛热的泻下
药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于这种证候呢，仲景提出来用柴
胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第147页，第104条的内容。
我们看看这条原文怎么讲，〃伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮
热〃，〃胸胁满〃是少阳经气不利，呕吐是少阳胆火犯胃，〃日晡所发潮
热〃这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的适应
证之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥，可是
这个条文所描述的这个病人，〃已而微利〃，过了一段时间以后，有轻度
的下利，所以仲景说：此本柴胡证，下之以不得利。这原本是大柴胡汤
的适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。
〃今反利者〃，现在这个病人反而有轻度的下利，〃知医以丸药下之〃，知
道别的医生用过泻下的丸药。汉代泻下的丸药，我以前提到过，一个是
巴豆制剂，一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的
肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解，所以它在
汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道，腹胀，
腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在这
个证候里头，104条这个证候里头，可能是医生误用了巴豆制剂，辛热的
泻下药，大便自然通了，邪热没有去。
你看，发汗有辛热解表，辛凉清解，它是不一样得。泻下有苦寒攻下，
有辛热泻下，它也是不一样的。并不是说大便一通，热邪就可以排出体
外，所以一个热实证，用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪热、
毒热没有排出体外，〃此非其治也〃，这就不是正确的治疗方法。仲景接
着说〃潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主
之。〃因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实证
的表现。具体的说，就是阳明里实证的特征。现在大便通了，阳明实热
没有去，仲景怎么办呢，是先泻下，还是先解表。我们前面在讲表里先
后缓急治则的时候，不是提到〃实人伤寒发其汗〃吗？这个发汗也是广义
的。少阳和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏听偏信表呢？少阳偏听偏
表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此〃先宜服小柴
胡汤。〃先和解一下少阳，如果阳明郁热得以清解，那就不用再治了。
和解完少阳以后，仍然有潮热，后以〃柴胡加芒硝汤主之〃，就在小柴胡
汤的方子里头，加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在
讲调胃承气汤的时候，已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类，
它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形
成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体进入肠道，这样在
分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排
出体外，这就是芒硝泄毒热的作用所在。而104条充分的展现了，仲景用
芒硝的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤，用大黄，
芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。所以调胃承气汤在温热病中，用
的机会是多。
我们说张仲景的组方也罢，辩证也罢。常常具有对偶统一的规律。
什么叫对偶统一呢？就太阳表证来说，中风有汗和伤寒无汗，就是对偶
统一的，就太阳经气不利来说，桂枝加葛根汤证的，项背强几几伴有汗
出恶风寒，和葛根汤对应证的，项背强几几伴无汗出恶风寒，那就是对
偶统一的，大青龙汤适应证的外有表寒里有火，小青龙汤适应证外有表
寒里有水，水火就是对偶统一的。
我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳
明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。
这是哪一外方子呢？就是下面我们要提到的，柴胡桂枝干姜汤。
看原文147条，〃伤寒五六日，已发汗而复下之〃，一个外感病五六天的时
候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾阳的过
程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不再说
了，又汗又下它不伤脾阳吗，下面的症状，〃胸胁满微结〃这是少阳经气
不利，少阳经有邪，少阳经气不利，〃小便不利〃这是三焦气机失调，也
是少阳气郁的表现吧，三焦气机失调。〃渴而不呕〃口渴是津液耗伤的结
果，有津伤；〃不呕〃说明这个少阳的热邪没有犯胃，〃但头汗出〃这是三
焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗。阳热上蒸而见
到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。
我们就此回忆一下，我们已经所学过得，但头汗出，身无汗的症状，在
哪些证候中可以出现呢？无形热邪蕴郁心胸留扰胸膈的栀子豉汤的适应
证。在阳明病篇的开头，湿热发黄证，热邪内郁，不能外越。水热互结
的大结胸证，太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液
外越，结果呢，津液不足，汗出无源。身上没有汗，火邪伤阴内热证。
我们现在提到的是少阳三焦热郁证。
因此我们在临床上，要遇到一个病人，他主诉〃大夫，我就是头上冒汗，
身上没有汗〃的时候，那你学过《伤寒论》了，你就用《伤寒论》中所学
过的这些证候，对头对照他看他属于哪一类型，然后选择《伤寒论》中
的方子来治疗。
〃往来寒热〃是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来热往，
热来寒往。〃心烦〃是胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪，经腑同
病的临床表现。〃为未解也〃这是病没有好。这样的话，我们归纳一下它
的基本病机是少阳不和，三焦失畅。实际上〃三焦失畅〃这句话严格的说
是多余的，为什么？少阳不和就包括了三焦失畅，只不过我在这里再强
调一下，少阳不和，三焦失畅，津液不足，中阳受伤。中阳受伤在这个
原文中，没有具体的症状表现。我们是根据又汗、又下来推测出来的，
也根据在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药测证，推
测出来的。如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。所以我们用柴胡
桂枝干姜汤这张方子，这里头有柴胡和黄芩，它是清解少阳的。
看讲义的148页，柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩是小柴胡汤的两个最主要
得药物，清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了少阳病
的两大主要特征。第二组是干姜二两，甘草二两，这不就是甘草干姜汤
吗，它是温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳。它用了桂枝来畅达三焦。
桂枝有通阳化气的作用。我们在黄连汤中，黄连汤的适应证是什么？大
家可能性忘记了吧，上有热而下有寒，〃胸中有热，胃中有邪气，腹中
痛，欲呕吐者，黄连汤主之。〃他用了清上温下的药，中间加了个桂枝，
来协调上下阴阳，协调上下寒热。实际上就是畅达三焦。而在柴胡桂枝
干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。用了天花粉
来生津止渴；用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？
在这个证候中是散气机之凝结，治疗胁痛的。胁痛这一条这个症状没有
提出来，实际上他有胁痛。气滞于少阳经脉。少阳经脉布两胁，还有两
胁的胀满，疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂，寒温
并用，温补同施，补是补津液，治疗少阳不和，太阴脾虚，津液不足，
三焦失畅，有很好的疗效，它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。
我们现代怎么用这个柴胡桂枝干姜汤。我们临床用的时候就抓住三个症
状，或者说抓三个方面的问题：第一个抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。
象胁痛，要抓症状的话就抓胁痛，胸胁胀满。第二个抓脾阳不足、脾气
虚。那就是有便溏，大便溏薄。第三个就抓津液不足的口渴，有口干，
口渴。抓这三个就可以用这张方子。
你看，我们遇到肝病的病人，特别是慢性肝炎的病人，病程长久，一般
的情况下我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热。用着用着，肝经
湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能还
不正常，所以这个时候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜汤这张方
子，有很好的疗效。
关于柴胡剂治疗肝病，小柴胡汤的加减和柴胡桂枝干姜汤的加减，在临
床上常常用得到。
我们北京中医大学国医堂有个肝胆病会诊中心。我们刘渡舟老师在世的
时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别是乙肝，就有丰富的经验。刘老去世
以后，我们肝胆病会诊中心，每天病人还是很多。我们所用的治疗方
法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年摸索出来的，小柴胡汤加减化
裁而是来的，治疗肝病的方子和柴胡桂枝干姜汤治疗肝病的思路。
借着这个机会我给大家作一个简单的介绍，乙型肝炎的病人，病程比较
长久，就是我指得是慢性肝炎，病程比较长久。中医常常辩为湿热毒邪
内郁，所用的基础方是柴胡12克，黄岑12克，这不是小柴胡汤的两个打
头的药吗，土茯苓10到15克，茵陈12到15克，我常常用的量比较多一
些，而用20克，风尾草12到15克，草河车10到15克，叶下珠10到12克，
叶下珠这个药是南方的药。在众多的中草药中，从实验室的实验来看，
叶下珠对乙肝病毒的比较好的抑制作用。但是在北京很难卖到，这个药
如果有的话，我们就可以在土茯苓，风尾草，草河车中去掉一个药可以
不用，因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都是清热利湿的，
叶下珠用到10到15克，垂盆草，这也是一个草药，也是在实验室的实验
中，发现它对乙肝的病毒有一定的抑制作用。如果说说这个药方没有风
尾草和草河车的时候，你可以用垂盆草，没有垂盆草的时候，用风尾
草，草河车都可以，炙甘草，加上炙甘草之后来保护中焦，保护胃气，
清热利湿，疏郁解毒，这是个基础方。如果兼有血瘀，你怎么知道兼有
血瘀呢？一个是胁部刺痛，具体地说是肝区刺痛，或者说没有什么更多
的自觉症状，但是化验指标呢，γ球蛋白升高，这也提示了有血瘀的指
征，如果兼的血瘀的，就在前面的基础方里，加红花克，茜草10克，当
归10克，白芍10克。如果有早期肝硬化的倾向，做B超大体可以知道得早
期肝硬化的倾向，那就再加土鳖虫，土鳖虫又叫土元，加10克，泽兰10
克，泽兰利水又化瘀，生牡蛎30克，鳖甲克，或者配着服用鳖甲煎丸，
来增强化瘀软坚消癥的效果。有早期肝硬化的时候，我自己在上述基础
上还加莪术，白术两个药。莪术这个药大家都知道是破血逐瘀的，它有
一定的抗肝肿瘤的作用。如果兼有湿毒凝结，你怎么知道是湿毒凝结，
比方说面色黧黑而有油垢，这个病人一到，你就觉得他的脸好像没有洗
干净，那种黑的颜色，没有光泽，这是湿毒，肢体腰背酸胀，苔腻不
脱，舌苔厚腻，你用一般的药都脱不下来，这种病人在临床试验上比较
少见，所以见到这种情况，刘渡舟老师的经验，在基础工业方上加生石
膏10克，量不重，寒水石10克，量也不重，滑石12克，竹叶12克，银花
10克，是个甘寒的、清热的、行湿的、化浊的这样一组药。如果兼有脾
虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚
便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓克，白术10克。如果兼有脾寒泄
泻，一天�
