303-李翰卿-第14节
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案四 刘某，女，40岁。门诊号：81928。
1964年11月6日初诊：失眠，多梦，易惊易醒，心悸，舌苔薄白，脉弦细。证属心胆气虚。治宜益气养心，安神定志。处方：
党参4．5克 炒枣仁15克 菖蒲4．5克 远志4．5克五味子4。5克 茯神4．5克 生龙骨4．5克 生牡蛎4。5克
2剂，水煎服。
按：此证系心胆气虚，心虚则神不安，胆虚则善惊多恐，故心悸多梦易醒。党参益气补血，补气健脾，以治气血两虚；生龙牡镇惊安神；炒枣仁养肝安神镇惊，肝与胆相表里，养肝可以补胆之不足；菖蒲、远志、茯神交通心肾而补心益肾，治惊悸失眠；五味子养心敛肺，益肾纳气，协助枣仁敛阴安神，治心气不足失眠。
痹
证
痹发之前 气血必亏
三气乘之 关节闭塞
痹证（病）者，是指人体关节部位或四肢、筋骨、肌肉一个部分或几个部分发生的固定或移动的肿痛或重着或麻木不仁或屈伸不利的疾病。
痹证的好发部位一般多在关节，有的固定在一个关节，有的游走无定处，或右或左，或上或下，有的兼肿兼重或酸困，或兼麻木，有的关节或强直或拘挛，或屈伸不利。除了后期丧失知觉，不知痛痒外，痹证鲜有不疼痛者。
痹证的发生，虽《素问·痹论》有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”的论述，但邪之所凑，其气必虚。痹证虽由风寒湿热等外邪侵袭所致，但人身正气的偏虚，气血不足，腠理肌表不固，是引起痹证的内在因素。其主要病机为人身气血先虚，外邪乘虚入侵，阻滞经络，气血运行不畅，以致肌肉或关节疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成痹证。如《灵枢。五变》说：“粗理而内不坚者，善病痹。”《．临证指南。痹》说：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿之气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之。”
历代医家对本病有着详细的论述。如陆清洁说：“痹病虽分十六种，一言以蔽之，气机不舒而已。”陈修园说：“痹者，闭也，闭而为病，痹斯名。”这也是气机不舒之意。林珮琴说： “诸痹风、寒、湿三气杂合而犯其经络之疾也。”“行痹、痛痹、着痹，痹证之大纲，又以所遇之时而命名，非此外别有骨、筋、脉等痹也。”尤在泾：“痹者，闭也。五脏六腑之正气为邪所闭，则痹而不仁也。”根据上述说法，经脉闭阻，关节疼痛为痹病之主症，这是没有疑问的。但反过来讲，所有的关节疼痛是否都是痹病呢？不是的，绝对不是的。因为关节疼痛一症，还有化脓性的，有结核性的，有梅毒性的，及外伤性等，都不可以痹病称之。只有因风、寒、湿三气形成的关节疼痛才叫作痹病。不但如此，就是单纯的风、寒、湿任何一气形成的关节痛，如果重点不在关节，也不能叫作痹病。
《素问·痹论》云： “风、寒、湿三气杂至合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《景岳全书。风痹》说：“痹者，闭也。以气血为邪所闭，不得通行而病也。”又说：“诸痹总由其真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此病。”秦伯未说：“痹者，感受风寒湿邪而气血不和，引起肌肉或关节发痛、麻木一类的病证。”可见气血亏虚，三气乘虚侵入，使经络闭阻，脉道阻塞，致气血不能正常运行，因而出现局部肿痛，或遍身走注，或关节屈伸不得，或肌肉麻木不仁，而成为痹证。但由于三种外邪侵人人体的数量多寡不同，因而表现出的证候也不同，如行痹为风邪至甚，痛痹为寒邪至甚，着痹为湿邪至甚。
痹证初起即新痹，多为实证；痹证日久不愈即久痹，多见正虚邪实、虚实间夹的证候。其基本病变机制可以概括为以下三种新情况：
1．风寒湿邪或风湿热邪乘虚侵入人体，流注经络关节，日久不去，气血运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，以致瘀血痰浊阻痹经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症。
2．久痹不愈，气血耗伤，常出现气血两虚或肝肾亏损的证候，这在各种痹证病久之后均易见到。
3．痹证迁延不愈，正虚邪实，由经络而病及脏腑，出现脏腑痹的难治或不治性证候。
痹证疼痛四大特征
痹证的主要症状是肢体关节疼痛，或肿痛，或重着，或屈伸不利，或痛无定处，或麻木不仁等。其疼痛有下述几个特点：
1。疼痛的部位：痹证的疼痛，不论上下左右，全部或一部，多在四肢的关节部位，或筋骨部分，也有波及到腰背胸胁的，只有胸痹专在胸背，于四肢无碍。
2．疼痛的程度：一般外感风寒的新痹，疼痛剧烈，有的肢体运动受到妨碍，有的不敢转侧，有的不敢屈伸，以手按之，有的咬牙切齿，有的呻吟呼唤。
3。疼痛的时间：痹证疼痛的时间一般很长，有数月的，有数年的，甚或数十年及终身不愈的。这由治疗的及时与否，治法的得当与否决定。如果初起治疗保养得法，可能时间缩短些，但总不如感冒疼痛那样疗效来得快。痹证疼痛多与季节、气候、昼夜等节律变化有明显的关系。多数为昼轻夜重；天晴时轻，天阴时重；夏秋时轻，春冬时重。
4．疼痛的特点：痹证的疼痛呈多样性，有上下移动者；有左右上下不定者；有时痛时止者，痛时如蛇咬、如针刺、如蝎螫；有疼痛固定不移者；有疼痛兼麻木者；有疼痛的部位肿胀发热发红者；有初起疼痛较剧，逐渐变为不知痛痒，不能运动，不能转侧，关节不能屈伸者等。 新痹当祛邪为务 久痹宜寓散于补 痹证的发生，是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要特征。痹证初病属实，久则多呈正虚邪实、虚实夹杂之候。《素问·痹论》曰： “五脏皆有合。病久而不去者，内舍于其合也。”“其人脏者死，其留连筋骨者疼久，其留皮肤间者易已。”说明痹证迁延不愈，复感于邪，会内舍其合，而引起脏腑痹，甚至形成入脏之死证。因此，治痹当分新久，新痹首当祛邪为务，久痹则宜寓散于补。 一、治痹大法 1．通经活血、疏散邪滞为治痹总則 治痹总以通经活血、疏散邪滞为大法。随所感风、寒、湿、热诸邪气之轻重及临床见证寒、热、虚、实之不同而加以对证立法施治，为痹证总的治法。
2．新痹当以祛邪为务
痹证新起，多为实证，不可骤用参芪归地滋腻之品，以防气郁湿滞，闭门留寇。宜以行湿流气、疏散邪气之祛邪法为主。初起因风、寒、湿三气尚未变热，可根据三气之法治之．
风气盛之行痹，以散风为主，御寒利湿辅之，再参以补血之剂。盖治风先治血．血行风自灭也。寒气盛之痛痹，以散寒为主，疏风燥湿辅之，再参以补火之剂，盖非大辛大温不能释其凝寒也。湿气盛之着痹，以利湿为主，祛风散寒仍不可缺，再参以补脾补气之剂，因为脾强可以胜湿，气足自不顽麻。若邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，又当于通经活血、疏散邪滞剂中再参以降火清热豁痰之品。
3．久痹宜补泻兼施，寓散于补
痹证日久而不愈，多成正虚邪实、虚实间夹之证。治痹虽以通经活血、疏散邪滞为总法，但当久痹正虚兼邪实之时，不可单用通散祛邪之法，而应着眼于正虚邪实、本虚标实，治宜补中兼散，寓散于补。如四物、四君之中加疏散风寒、燥湿化痰、活血祛瘀或行气散结之品等。同时，治疗久痹，最宜峻补真阴，阴液充足，则气血流行，风寒湿邪随血液循环而去。若过用风湿痰滞等药而再伤其阴气，必反增重其疾矣。 二、痹证治疗九法 1．补气血法 张寿甫云：人身之气化，壮旺流行而周身痹者、瘀者、滞者，不治自愈。即偶不愈，治之亦宜为功。陈修园言：痛风口久不愈，必大补气血以为胜邪之本。故补气血为治痹之第一要法。方如小续命汤、黄芪桂枝五物汤、三痹汤等。
2．散风寒法
痹证初起，脉浮紧，头痛发热恶寒者，宜用发散风寒之法，如麻黄汤。日久者，则不可散也，散之则肢体痿废不用。久痹而兼风寒者，不可单用通散，而宜补中兼散，寓散于补。如《医通》言：治（久）痹而用风散通达之剂，医之过也。痹证非不有风，然风人阴分与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳气不通于阴，故致痹也。古云多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳，白芷能行营卫，然已人四君、四物等汤中，非专发表也。 3．疏通血络法 包括活血、行血、消瘀诸法。古人云：治风先治血，血行风自灭。活血行血宜用红花、桃仁、赤芍、归尾之类，方如活络效灵丹之类。陈修园云：痛风日久不愈，痛久必人络也。诸方俱宜加银花、木通、红花、刺蒺藜之类。
4．祛痰法
陈修园云：痛久则郁，郁而为热，热则生痰。必加入制南星、半夏、贝母、竹沥、姜汁之类。
5。清热法
包括清热、泻火诸法。陈修园曰：痛久则郁，郁而为热。用药如瓜蒌根、黄柏、川棟子之类。其中清热多用甘寒，如石膏、知母之类；泻火多用苦寒，如黄芩、黄连之属。 6。柔润熄风法 陈修园云：久服辛热之药不效时，宜用此法。用药如玉竹、黑芝麻、僵蚕、生芪、当归、菊花、蒺藜、阿胶、炙草、桑寄生之类。
7．针刺法
以患部与循经取穴为主，亦可采用阿是穴。行痹、热痹用毫针泻法浅刺，并可用皮肤针叩刺；痛痹多灸，深刺留针，如疼痛剧烈者，可兼用揿针或隔姜灸；着痹多针灸并施。或兼用温针、皮肤针和拔火罐法。
8．行气法
用于痹证初起．，取气行则血行，行湿流气之意。用药如陈皮、枳壳、杏仁之类。 9．祛寒胜湿法 为寒湿痹证正治之法，以川乌、草乌搜风胜湿祛寒，苍术、白术燥湿，当归养荣，乳香、没药活血散血，止痛消肿。方如寒湿方。 三、久痹治验举隅 李老将痹证总分为新痹与久痹两大类。认为新痹多实，当以祛邪为务，根据风、寒、湿、热诸邪之偏胜，施以相应的疏风、散寒、除湿、清热等法，不难辨治，因病属初起，气、血、阴、阳未虚，攻邪用药少有顾忌，故易于治愈。久痹不愈，则多呈正虚邪实，虚实间夹，甚至耗气伤血，形成内舍脏腑之复杂证候。具体讲容易出现下述三种病理变化：一者，风、寒、湿痹或热痹日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，终致瘀血痰浊闭阻经络，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关节肿大痛甚，屈伸不利等；二者，久痹不愈，耗气伤血，因而出现不同程度的气血亏虚或脾肾阳虚或肝肾亏损的证候，这种情况，在痹证病久之后均易见到；三者，痹久不愈，病变会由表及里，由经络而及脏腑，出现脏腑痹的复杂危重证候。如《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”又《金匮翼·痹证统论》曰：“久（痹）不已，则人五脏，烦满而喘呕者，肺也；上气，嗌干，厥胀者，心也；多饮数溲，夜卧则惊者，肝也；尻以代踵，脊以代头者，肾也；四肢懈惰，发咳呕沫者，脾也。大抵显脏证则难治矣。”总之，久痹不愈，反复发作，则易出现痰瘀阻络、气血阴阳亏虚及脏腑痹的证候，且每多出现寒热虚实间夹的复杂证候。治痹虽以通经活血、疏散邪滞为总的法则，但当久痹正虚兼邪实之时，不可单用通散祛邪之法，而应时时不忘正虚邪实，本虚标实，仔细审查虚实寒热的孰多孰少，治则总宜补中兼散，寓散于补。
（一）气血两虚案
案一 周某，女，30岁。门诊号：82986。
＇964年12月3日初诊：下肢软弱无力，肌肤麻木不仁3月余。舌质红无苔，脉虚。此系气血两虚、风湿痹阻之证。治宜益气养血，祛风胜湿。处方：
党参9克 生黄芪4．5克 当归9克 生白芍9克 生白术7．5克 生苡仁9克 僵蚕6克 木瓜7．5克 桑枝30克 炙甘草3克
2剂，水煎服。
二诊：服药后肌肤麻木消失，但仍感下肢困软，背困。处方：
生黄芪15克 黄柏6克 怀牛膝4．5克 木瓜9克生苡仁30克
2剂，水煎服．
三诊：诸症若失，继服上方6剂，诸症消失。
按：此证属气血两虚，风湿痹阻，故重用参、芪益气，归、芍补血敛阴，四味合用气血双补之力较强。白术、苡米、炙甘草健脾燥湿，补中益气，以助气血化源。诸药配伍。以治气血亏虚之本。方中重用
