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第129节

伤寒杂病论义疏-第129节

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攻后而脉转微涩,邪胜正衰,此非攻下之误,因邪已内实,不可不攻,有顺逆判于
既攻之后者此也,但庸工凶凶之过,不得援引自解。

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下
之则愈,宜大承气汤。

此亦示下证以潮热为重,虽大便难者,亦自可攻,盖下热与攻实,有缓急之辨,后
贤以痞满燥实坚五者皆备,乃可议大承峻下,是又未解热实之殊途矣。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,
属大承气汤证。

此热久邪结,屡经误治,转成坏证,与热结旁流病因相似而微不同,最为难辨,故

师独详之。


伤寒杂病论义疏 
—486—

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,
本有宿食故也。属大承气汤证。

此示下后府气更实,仍当再下。同一宿食,而或虚或实者,病由体异故也。


伤寒杂病论义疏 
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伤寒杂病论义疏卷十六

辨发汗吐下后病脉证并治

师曰:病人脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人
亡血,病当恶寒,后乃发热无休止时,夏月盛热,欲著覆衣;冬月盛寒,欲
裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热。此医发其汗,使阳气微,又
大下之,令阴气弱,五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜
冷,故欲著覆衣;十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜
热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知亡血也。

重集辨发汗吐下后脉证并治者,使学者于病转坏之中,析邪缘体异之义,单提错综,
以求诊道一贯之旨。兹示坏病之例,乃以亡血为首者,明气分之病易治,血分之病难瘳。
凡初由外感,转辗误治,以成内伤者,莫不皆病责血分。诊道失传,象势不辨,医家虽
熟读气血为病之文,实不悟气血在脉之异。俗所谓伤风不醒便成劳者,大抵皆不辨气血,
误治以转坏也。本条即由伤寒病后,转内伤血痹寒热之证,留连岁月,缠绵不愈。病人
于夏月阴升井寒之候,则阴浮阳陷而恶寒。于冬月阳升井暖之时,则阴陷阳浮而发热。
病者苦喜之情,反乎常人之好,此之所谓内损。学者于此反复,当知转坏由于误治之逆,
病异由于体秉之偏,而病机进退消长之变,莫不与令气之阴阳升降天人交感。故凡朔望
盈虚之义,节候转变之差,皆于审度病机相关最切。世欲废夏时以乱天地之政令者,何
心哉。

寸口脉浮紧(通行本误作大)而(通行本在浮字下)医反下之,此为大逆。浮则无
血,紧(通行本误作大)则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。医乃不知,而反饮冷水,
令汗不(通行本误作大)出,水得寒气,冷必相搏,其人则饐'juzhuo校注:原字不
知'。

凡坏病缠绵难愈,致损于因循不觉之中者,皆邪伏血分,病在经络。若邪在肠胃之
间者,则误治即病势暴迫,变证蜂起,本条所举之治例是也。脉浮紧为客邪在表,误下
则荣卫内陷,此为大逆。寒气相搏,即客寒内与本体阳气胜拒之意。既下而复与冷水,
一逆再逆者,知亡血之变,必阴弱发热。口渴证象多热,始令医工再误。饮冷水而转饐
者,明饐证由冷气内逼,浮热上冲(亦有外冷逼内热上冲者,又是一例),与哕逆皆为寒热二


伤寒杂病论义疏 
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气相搏之变。冷必相搏者,谓冷与热搏'juzhuo校注:原作捕'也(若纯寒之证,则变哕饐者
少)。由此知误治转坏,半由阴虚化热,故示例以亡血为重。若体秉中寒之人,则变证既
少,且证象易辨,亦难召庸工凶凶之误,又可知矣。

太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂
枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

此示病变半由误治之逆,内伤多始外感之证,故太阳为六经之门户,而汗、吐、下、
温针诸逆,乃病机转坏之根源也。本条发汗、吐、下、温针,皆指医误。凡由误治而病
机转变者,谓之坏病。由自汗、吐、下而病机变化者,谓之变证。坏病者,谓病已异于
六气初感正病之常,与证治之顺逆难易无关。随脉证之变而调理之,谓之救逆。曰“知
犯何逆,随证治之”者,明救逆本无定法,但调和血气之偏,复其生化之常云尔。

脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出
乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液和,便自汗出愈。

此示病机转坏,虽由治逆,亦缘府藏气血各有偏盛偏衰之异,所谓病由体变者是也。
如同一脉浮数在表,其误下之变不一。若下之令身重心悸者,必由体秉心脾偏虚,气微
血弱,脉象则尺微可验,故曰:所以然者,此里虚也。里虚而表仍未解,不可汗,复不
可不汗,庸工必至此束手。曰:“当自汗出乃解”者,非不治可以自解,亦非不药可以
自汗,须表里实,津液和,便自汗出愈。即示使其自汗得解之法,举实其表里,和其津
液之治,乃又不著方治之例者,明相体救逆之用,非通乎平辨制方之义,即广之万卷,
而其例莫穷。世欲执禁方以应病机之变者,吾有以知其难矣。

凡病若发汗,若吐,若下,若亡血,无津液,阴阳自和者,必自愈。

上示实表里,和津液,为救逆制方之法,恐陈义广泛,读者尚难洞解,故更约示以
阴阳自和之喻,使学者有审度用思之处。水火亦阴阳,气血亦阴阳也,泛沦则无归,彰
物则可验。和阴阳,即适其寒温,调其气血之义。欲别阴阳,必明脉变,升降出入,象
势尽之,经曰:约方者,犹约囊也。囊满而弗约,则输泄;方成而弗约,则神与弗俱。
又曰:未满而知约之,以为工,不可以为天下师。由此知一贯之宗,本于积义,若执一
而自以为一贯者,其去道也远矣。

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必
自愈。

此示汗下亡津,小便不利之治。曰勿治之,即禁用渗利之辞,非不治可令小便自利
而转愈也。救津液之亡,虽无成法,但金为生水之源,肾为主水之藏,肺气下通于肾,
为水道通调之本,则活法无定之中,当亦有求源揣本之道,非可引妄治时愈,竟以为医
者意造,本无法也。


伤寒杂病论义疏 
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下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。

下后复汗,必致阴阳两伤。振寒,脉微细,乃内外俱虚之象。微者气衰,细者血弱,
以素秉气血皆虚,故令汗下致此变尔,若阳盛之秉,即汗下之后,亦不至成此病变,学
者自可隅反。

本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗
之,为逆。若先下之,治不为逆。

此补示所谓汗下致误,皆由用失先后之度,若本当汗、当下之证,汗下而病变者,
不得谓之治逆。且病机吉凶之占,亦有待汗下后而始显著者,如下后脉弦则生,脉涩则
死之类。但论治权变之中,仍有定轨,庸工妄治之过,又不得援引以自解也。

太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。冒家汗
出自愈,所以然者,汗出表和故也。得表和,然后复下之。

此示病机转变,本属阳盛之秉,太阳病当发热恶寒,虽非传经病,必见热证,医竟
下之,表未解而下之太早,故令未愈。因复发汗,表虽因汗而解,治失先后之法,虽阳
盛之人,未免令一时表里俱虚,故令冒,冒者神不清之状。既下之,谅里热已去,而表
未和,汗自出,则表知已和,而冒自愈。倘邪气变化,阳气过盛之人,而里尚未和,仍
可下之,但既下之后,复里未和,当不能大下,宜用调胃承气少少与服之法,本条在明
病由体变,有表未解可致冒。大热薰蒸,亦可致冒;表里俱虚,复可致冒。病有轻重,
冒亦有轻重,轻者神昏而已,重则不省人事。治之或补或汗或下,法当随证消息,于以
知救逆之治,更无成法可执者已。

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下
满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而
呕者,柴胡不中与也。食谷者哕。

此示太阳病误下后,有转不能食,胁下满痛,面目黄,颈项强,小便难之坏证者,
病因为脾气虚寒,若误以胁满痛属少阳,但取一证,竟与小柴胡法者,必令中气陷而虚
努下重。所以然者,病由体变,脾阳素弱故也。下更举渴欲饮水而呕,为中有水气,亦
非小柴胡证。水寒相搏,食谷必哕,故辨证亦自可验。小柴胡法号为和解之剂,尚有误
服转坏之逆,他方则更难尝试,可类推矣。临病之宜戒慎,有如此者。

太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。
反下之,若利止,必作结胸;未止者,此作协热利也。


伤寒杂病论义疏 
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此示胸中寒结之证,肺胃客气上逆,必不能卧而但欲起,与结胸邪实在膈之卧不能
起者,病情迥殊。同一本有寒分,而误下后复有转结胸(此指水寒结胸,法当温化)、协热
利之异者,体秉有上盛下盛之偏故也。

太阳病,其脉促(一作纵),下之不结胸者,此为欲解也。脉浮者,下之必
结胸;脉紧者,下之必咽痛;脉弦者,下之必两胁拘急;脉细数者,下之头
痛未止;脉沉紧者,下之必欲呕;脉沉滑者,下之协热利;脉浮滑者,下之
必下血(按本条通行本作太阳病下之其脉促,自脉浮者以下,“下之”二字皆阙)。

此示审察病变,当以平脉为主,文句已详疏释,不复繁衍。

太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其
人心烦。

此示凡坏证上热下寒之变,以太阳少阳并病为多,胆气热而肠寒故也。

脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。

此示由误下转寒凝气痞之证,由其人素秉气寒,客邪内陷故也。

伤寒,吐下发汗后,虚烦,脉甚微,八九日,心下痞硬,胁下痛,气上
冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

此示汗吐下后,经虚络郁之变,亦体秉心肝两藏偏虚故也。

阳明病,能食,下之不解者,其人不能食,若攻其热必哕。所以然者,
胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。

此示凡邪实当攻之证,未有不邪退正亦旋复之理。假阳明病以演释其义,若下之不
解,其人不能食者,此医工误攻之过也。虚热误攻,必伤胃气,而证转哕逆。病深声哕
之变,多由误攻其热而来。世有恣'juzhuo校注:原作滋'用清凉,全不审胃气强弱,能
食不能食之病情,竟有千虚易补,一热难除之论。不解里虚不复,热终不除,执方杀人
之弊,可长叹也(如十枣汤主治,后云靡粥自养,知攻之而不能食者,亦医之过也)。

阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽
下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。

阳明脉迟,由体秉脂盛而卫气行迟。食难用饱,饱则微烦,已见消化失力之象。医
但取腹满一证,辄与妄攻,必下后腹满如故,转不能食。凡用下必当审察胃气强弱,下
本除满,若屡下而满不减者,便不可更下(亦有热结牢固之证,不在此例)。世有阴结液枯


伤寒杂病论义疏 
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之证,虽大下而便终不通,竟至迁延以死者。由不悟腐秽之去,必藉中气转运之力,故
连举两例,以示中府消息之变,临病之工,宜熟玩焉。

夫病阳多者热,下之则硬;汗多,极'juzhuo校注:似应作及'发其汗,亦硬。

此再示汗下皆可亡阴之例。多阳者热,虽阳亢不在胃府,但进泻剂,则与热相消,
必初服一二利后,转而便硬。所以然者,苦寒反生热化,阴液以下而伤,则强阳愈亢。
世有热中之体,以大黄为常服之品,久之则相习成性,不泻则便秘不通,肠胃内伤,积
以成病,损真气于不知不觉之中,读此可知戒也。又有汗多及发其汗亦硬者,指胃府阳
盛之体,汗之则津液外越,而胃中干,因令大便硬,此惟阳明病有之,杂病中为少见也。

太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,
此以医下之也。

此示外感之脉,必寸口三部同等,若分部其象各异者,必转坏病,由医工治逆使然。
亦有藏气偏盛,而一部独陷者,当随证消息治之

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