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第130节

伤寒杂病论义疏-第130节

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此示外感之脉,必寸口三部同等,若分部其象各异者,必转坏病,由医工治逆使然。
亦有藏气偏盛,而一部独陷者,当随证消息治之。

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸
下结硬。

此示误下转坏之变,以太阴为最甚。脾主中府,经为至阴故也。

伤寒,大吐、大下之,极虚复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发
其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

此指中虚复感,外气怫郁。外气即卫气,复与热水饮灌,以发其汗,胃中自冷,得
外热内逼,令寒气上逆为哕,与上饮冷水,通胃中虚热上冲成饐者,病情适反,其为寒
热相激则一也。

吐利发汗后,脉平,小烦者,以新虚,不胜谷气故也。

此示新虚胃弱,不胜谷气之虚烦,但宜损谷。以节消化之力,不可凉泻,转伤中府。
以脉平和,故知中无热也。

太阳病,医反发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳
气并竭。无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者难治。今色微
黄,手足温者,易愈。

此示络虚经陷之证,即府气虚而心气内陷者是也。同一汗下,而转坏之机各异,莫
不悉缘体异使然。旧释论文,每以 
'juzhuo校注:原作似'六经传变,病有定程,百家分


伤寒杂病论义疏 
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疏,各执一是,于伤寒传经之义,既未究明,于邪由体变之旨,更未悟入,而本论作者
之意,益名存而实亡矣。

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便
欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,
不可更发汗,更下,更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其人不能小汗
出,身必痒,属桂枝麻黄各半汤。

此示同一太阳如疟之证,复有虚实寒热不同,病由体异故也。若治不得法,则邪气
留连,而内伤寒热之变,自此起矣。

服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕然发热,无汗,心下满微痛,小
便不利者,属桂枝去桂加茯苓白术汤。

此示脾气素虚,中虚搏饮之秉,致下后转心下满痛之变。恐成太阴中满,若表证已
轻,便当以治里为急,有桂枝去桂加茯苓白术之法。去桂而仍以桂枝名汤者,示表证仍
在之意,表在而但治其里者,此平辨制方权轻重之微旨也。

太阳病,先发汗不解,而下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故
令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

此示虽下而病机仍为表。脉象仍浮,邪未内陷,即曾下不成坏证,法当仍用桂枝法,
解外则愈。误治而病不转逆者,以其人里气盛,亦病由体异故也。

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉
沉微,身无大热者,属干姜附子汤。

此示下后复汗,阴阳两伤,若昼躁而夜静者,为阳虚不能内交之证,必切其脉沉微,
身无大热,始得决为阳浮,温其里则阳根下固,而浮阳亦内秘矣。若脉不沉微者,不属
干姜附子汤也。

伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,发汗则动经,
身为振振摇者,属茯苓桂枝白术甘草汤。

此中虚搏饮,吐下发汗后,冲气上逆之证。病因由饮结气浮,故主治在温中化饮,
不用纳肾之法。

发汗,若下之后,病仍不解,烦躁者,属茯苓四逆汤。


伤寒杂病论义疏 
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此示汗下后烦躁,病仍不解,多为阳亡水寒上犯之候,所重在病仍不解,即指发热
恶寒仍在,法当以救里为急,亦须脉沉微者,乃属茯苓四逆汤也。

发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,属栀子干
姜汤。若少气者,栀子甘草豉汤;若呕者,栀子生姜豉汤(栀子干姜汤,通行本作
栀子豉汤)。

发汗,若下之而烦热,胸中窒者,属栀子豉汤证。

凡栀豉诸证,皆为中府阳盛,汗下后胃中糟粕已空,余热留于膈上之变。身热为胃
阳外泄,故主治以栀子干姜汤为首,清心热,敛胃阳之妙剂也。若胸中窒痛者,则干姜
不可用,且其证必身热亦微,以阳内迸则不更外泄。假令身壮热者,表里俱热,便非栀
子豉汤证,又当于白虎、承气间消息求之矣。

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,
郁郁微烦,先此时极吐下者,与凋胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,
胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证。以呕故知极吐下也。

此示胃阳内郁之变。见心下温温而胸中痛,腹满郁烦,虽大便反溏,知腐秽不去,
当治以调胃承气,通因通用法也。证因虽同,复有虚实之变。若胸中痛,微溏欲呕之证,
虚宜理中,实宜调胃,但决非柴胡汤证。何以故,以胸中不属少阳,与胸胁之部不同,
且证因在胃,不关胆气故也。

太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮
热(一云,日晡所发心胸大烦),从心下至小腹硬满而痛,不可近者,属大陷胸汤。

此示府热与水结并盛之变。盖阳明独实,而太阳少阳俱虚,故令汗下后成此坏病。

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但
头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,属柴胡桂枝干姜汤。

此示汗下后气寒液结,为胸胁满而微结之证,与上例有一寒一热之异,亦病由体变
故也。

伤寒发汗,若吐,若下,解后,心中痞硬,噫气未除者,属旋覆代赭汤。

此示汗吐下后,心阳阻膈,肺胃逆冲之变。肝气实而心气虚,胃气逆,肺气陷之变
证也。脉当来促去衰,乃属旋覆代赭汤证。


伤寒杂病论义疏 
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伤寒,大下之,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先
解表,表解乃攻痞。解表宜桂枝汤,用前方;攻痞宜大黄黄连泻心汤。

此示攻里解表,法有先后之例。若寒中之变,则当以救里为急,且有温中和外并行
之治。所以然者,以攻里必表气内陷,救里则里气外升,此寒热异治之辨也。

伤寒,若吐下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,
舌上干燥而烦,欲饮水数升者,属白虎加人参汤。

此示热结在里,有表虚恶风之证,治当以白虎法,清内热而肌腠之气自通,必津津
汗出而解。所以知证在里而非表者,必脉浮滑不浮紧故也。

伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,
不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安(一云,顺
衣妄撮,怵惕不安),微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,属大
承气汤。

此示平脉象顺逆,定证治吉凶之例,所谓平脉辨证者是也。

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢(又作枯,一云向经),谵语
遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,属白虎汤。

此示以自汗出,决邪已过经,议用白虎凉肌之法,又辨证以定治之例也(于病象繁杂
之中,必明病机主要之证,乃得据以定治)。

阳明病,脉浮而大(通行本误作紧),咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶
寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦而反谵语;若加温针,必怵惕烦躁
不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,属栀子豉
汤。

此示以舌上苔,辨热浮胸膈,议用栀豉清上之法,据舌苔以辨证之例也。

阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,
后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

此示心中懊憹,病因有在上在中之异,在上焦为心包郁热,在中焦属胃浊上乘,一
主栀豉清上,一主承气通府。决上中二焦之治,以有无燥屎辨之。有燥屎必大便闭,而
绕脐痛满不减,但热而不实者,则腹微满,必初头硬,后必溏。此审察大便以定治之例
也。


伤寒杂病论义疏 
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太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承
气汤和之愈。

此示据小便数,料度大便因硬,与前条同属审察二便,辨证定治之例。

大汗,若大下而厥冷者,属四逆汤。

此示大汗下后,证见厥冷,皆属阳气外亡,治属四逆急温之例。

太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。若不上冲者,不得与之。

桂枝汤为达营降冲之法,芍药为敛营气外泄之剂。

太阳病,下之后,脉促胸满者,属桂枝去芍药汤。

脉促胸满,为脉气升而不遂,治当助营气之升展,故用桂枝法达营,宜去芍药之降
敛也。

若微寒者,属桂枝去芍药加附子汤。

若微恶寒,见于下后,为肾阳之衰。故加附子。以承上胸满脉促之证,故主桂枝法
去芍药也。

太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,
属葛根黄芩黄连汤。

同一太阳误下,独转利下不止,脉促喘而汗出者,因素秉上盛下虚,心移热于肺与
大肠故也。证属热化,故主苦寒清热,葛根升津,则喘定肠坚,而利当自止,此火郁下
利者是也。

太阳病,下之,微喘者,表未解故也,属桂枝加厚朴杏子汤。

此因本属阳明病,因下之大早,令胃气上逆而微喘,脉当寸口浮促,关上濡,仍为
有余之变。余邪留于上焦,故主桂枝解外,佐厚朴、杏仁降气利肺之品。若大下伤中气
之喘,非朴、杏所宜与也。

伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者(一云大便青),
知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄,宜桂枝汤。

此示头痛有热,有里实令表气不通之证,与承气通府治里,则表亦和,犹炉火下闭,
而浮焰上冲者是也。知小便清之治不在里,则里有热者,必小便赤,可类推矣。


伤寒杂病论义疏 
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伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,属栀子豉
汤证,此示下后身热不去,为胃阳外泄之证,栀子豉法,清血中气热之剂也。

伤寒,下后,心烦腹满,卧起不安者,属栀子厚朴汤。

下后糟粕己空,仍见心烦腹满,卧起不安者,皆郁热留于上焦,腹气不运之证,故
主栀豉法,加厚朴以降气结,与枳实栀子汤之用,微有不同。盖枳、朴味皆苦辛,同入
肺胃,并泻气分,但枳实之用,偏于荡实而走中焦,厚朴则力偏泻且走上焦,故喘家宜
朴、杏并用,而中满者当枳实合剂,不宜朴也。

伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,属栀子干姜汤。

大下后,胃阳外泄,身热不去,微烦之证,用栀子干姜汤,苦辛合化,可以清浮热
而敛胃阳。昔贤所谓甘温除大热之法,惟脾胃虚热之证,有土温火敛之义,非他经皆可
泛用也。

伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,
清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

此示救里解表后先之序,凡寒中之变宜然。但表里脉证,仍各有轻重之辨,非概以
里为急而表邪可缓,故对举救里救表,各有宜急之义,所谓权轻重者是也。

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小
柴胡。呕不止,心下急(一云呕止小安),郁郁微烦者,为未解也,可与大柴胡
汤,下之则愈。

先与小柴胡法不解,后继以大柴胡法,亦攻邪毋过,轻重渐进之义,非试药以冀其
幸中也。

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日哺所发潮热,已而微利,此本柴胡证,
下之不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者实也,先服
小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

古无市药,通治习用之方,家家必备,医工皆自合药。秦汉时下剂,多取巴豆为丸,
但能泻实,不能荡热,故本论屡示丸药下后,结热不去之变。本柴胡证,当寒热往来,
丸药下令亡阴,转日晡潮热,但热不寒之象,先服小柴胡解外,继以柴胡加芒硝法者,
亦先和外后治里之意。芒硝泻热而不攻实,所以荡丸药下后之留热也。


伤寒杂病论义疏 
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伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之,若小便利者大便当
硬,而反下利脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微
厥,今反和者,此为内实也,属调胃承气汤证。

此亦示丸

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