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第94节

中医内科学(七版)-第94节

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  2.脾肾阳虚证
 喘促动则为甚,心悸,气短拘急不仁,脐下动悸,小便不利润或腻,脉沉细而滑。
或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,少腹足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌体胖大,质淡,苔白
    证机概要:支饮日久,脾肾阳虚,饮凌心肺。
   治法:温脾补肾,以化水饮。
   代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治各异,二方合用,温补脾肾,以化水饮,用于喘促,气短,胸闷,怯寒肢冷,心悸气短者。
   常用药:桂枝,附子温阳化饮;黄芪、怀山药,白术,炙甘草补气健脾;苏子、干姜、款冬花化饮降逆;钟乳石、沉香,补骨脂,山萸肉补肾纳气,
   痰涎壅盛,食少痰多,可加半夏、陈皮化痰和中;水湿偏盛,足肿,小便不利,四肢沉重疼痛,可加茯苓、泽泻以利水湿;脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可用五苓散化气行水。
'预防调护'    凡有痰饮病史者,平时应避免风寒湿冷,注意保暖;饮食宜清淡,忌甘肥生冷之物;烟酒;注意劳逸适度,以防诱发。
'结  语'
    痰饮是体内水液不得输化,停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称,有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种;狭义者仅为四饮中的痰饮。痰饮的病机主要为中阳素虚,复加外感寒湿,或为饮食,劳欲所伤,致使三焦气化失常,肺、脾,肾通调,转输,蒸化无权,阳虚阴盛,津液停聚而成。
   辨证应先从部位分别四饮:痰饮病在胃,悬饮病在胁下,溢饮外溢肌表,支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点,分清标本虚实的主次。
   治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛,本虚标实,故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水,攻逐为治标之法,只可权宜用之;健脾、温肾为治本之法,亦用作善后调理…
'临证备要'
    1.一般而沦,痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候,治疗以“温药和之”为大法。健脾、温肾为其正治,发汗,利水,攻逐,乃属治标的权宜之法,待水饮渐去,仍当温补脾肾,扶正固本,以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛,其证属实,可相机采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪,继则扶脾固肾以治其本。至于脾肾阳虚之微饮,则以扶正为首务,略参化饮之品。
   2.痰饮停积,影响气机升降,久郁又可化热,故本病有夹气滞、夹热的不同。饮邪内蓄,复感外邪,易诱发而使证情加剧。故治疗本病,应注意辨明有无兼夹,施治方可中的。
   3.痰饮的转归,主要表现为脾病及肺、睥病及肾、肺病及肾。若肾虚开闺不利,痰饮也可凌心、射肺,犯脾。另一方面,痰饮多为慢性病,病程日久,常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰,痰瘀互结,证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。
'医案选读'
病案一俞右。暴寒外束形寒怯冷,纳少泛恶,
   蜜炙麻黄四分  』子二钱  光杏仁三钱天。
痰饮内聚,支塞于肺,肃降失司,气喘咳嗽大发,故日夜不能平卧,苔白腻,脉浮弦而滑。拟小青龙汤加减,疏解外邪,温化痰饮。桂枝八分  云苓三钱  姜半夏二钱  五味子四分  淡干姜四分  炙苏熟附片一钱  鹅管石(煅)一钱  哮吼紫金丹二粒(另吞)  连服两
    二诊:服小青龙汤两剂,气喘咳嗽,日中大减,夜则依然,纳少泛恶,苔薄腻,脉弦滑。夜为阴盛之时,饮邪窃居阳位,阻塞气机,肺胃下降之令失司。再以温化饮邪,肃降肺气,
桂枝八分  云苓三钱  姜半夏二钱  橘红一钱  五味子四分  淡干姜四分  水炙远志光杏仁三钱  炙苏子五钱  旋覆花(包)五钱  熟附片一钱  鹅管石(煅)一钱诊:气喘咳嗽,夜亦减轻,泛恶亦止,惟痰饮根株已久,一时难以骤化,脾为生痰之
肺为贮痰之器,今拟理脾肃肺,温化痰饮。原方去旋覆花,远志二味,加生白术五钱,炒补骨脂五钱。(武进县医学会编.丁甘仁医案?卷四.江苏科学技术出版社病案二
某左。痰饮由脾传肺,肺病作咳,累及其肾,渐增气急,吐痰,厚薄不定,小溲赤,脉
濡弦,大便溏,腿足肿,舌垢,口渴不多饮。气不至故燥,中无阳故不渴,胃纳不开,渐至脏真竭,最虑腹满增喘。
   金水六君煎丸七钱(包)  淡芩炭一钱半  冬花三钱  胡桃肉三枚  煅白石英五钱  川贝三钱  冬瓜子七钱  竹茹三钱  盐半夏一钱半  海蛤粉七钱(包)  茯苓四钱  玉蝴蝶五
分  通草一钱半  谷芽五钱
   (曹呜高审订.吴门曹氏三代医验集?曹沧洲医案.江苏科学技术出版社.1988)
'文献摘要'
    《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》:  “问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
   《儒门事亲?饮当去水温补转剧论》:“此论饮之所得,其来有五:有愤郁而得之者,有困乏而得之者,有思虑而得之者,有痛饮而得之者,有热时伤冷而得之者。饮证虽多,无;出于此。”
   《证治要诀?停饮伏痰》:“故善治痰者,不治痰而治气,矣。……病痰饮而变生诸证,不当为诸证牵掣,妄言作名愈。”
气顺则一身之津液,亦随气而/顷且以治饮为先,饮消则诸证自
    《医门法律?痰饮门》:“《金匮》即从水精不四布,五经不并行之处,以言其患。……浅者在于躯壳之内,脏腑之外。……一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上人于胸膈,始先不觉,  日积月累,水之精华,转为混浊,于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁,而四肢,至渐渍于胸膈,其势愈逆矣。痰饮之患,未有不从胃起者矣。”
   《医门法律?痰饮留伏论》:“虚寒痰饮,少壮十中间见一二,老人小儿,十中常见四五。若果脾胃虚寒,饮食不思,阴气痞塞,呕吐涎沫者,宜温其中。真阳虚者,更补其下,清上诸药不可用也。”
   《景岳全书?痰饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胸腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余停积不行,是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清彻而痰稠浊,饮唯停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者,其病下篇  各沦  第六章  气血津液病证
全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。故治此者,当知所辨,而不可不察其本也。”
   小临证指南医案?痰饮》邹滋九按语:  “总之痰饮之作,必由元气亏乏及阴盛阳衰而起,以致津液凝滞,不能输布,留于胸中。水之清者,悉变为浊,水积阴则为饮,饮凝阳则为痰……阳盛阴虚则水气凝而为痰,阴盛阳虚则水气溢而为饮。”
第四节  消渴
消渴是以多饮,多食,多尿,乏力,消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。在世界医学史中,中医学对本病的认识最早,且论述甚详。消渴之名,首见于《素问
奇病论》,根据病机及症状的不同,《内经》还有消瘅,肺消,膈消,消中等名称的记载,认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机。汉?张仲景《金匮要略》有专篇讨论,并最早提出治疗方药,主方有白虎加人参汤、肾气丸等。隋?巢元方《诸病源候论?消渴候》论述其并发症说:“其病变多发痈疽。”纱+台秘要?消中消渴肾消》引《古今录验》说:“渴而饮水多,小便数,……甜者,皆是消渴病也。”又说:“每发即小便至甜”,“焦枯消瘦”,对消渴的临床特点作了明确的论述。刘河间对其并发症作了进一步论述,《宣明论方?消渴总论》说:消渴一证“可变为雀目或内障”。元?张子和《儒门事亲?三消论》说:“夫消渴者,多变聋盲,疮癣、痤痱之类”,“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”。明?戴思恭《证治要诀》明确提出上、中,下之分类。《证治准绳?消瘅》在前人沦述的基础上,对三消的临床分类作了规范,  “渴而多饮为上消(经谓膈消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。明清及其之后,对消渴的治疗原则及方药,有了更为广
泛深入的研究。
   根据消渴病的临床特征,主要是指西医学的糖尿病。它如尿崩症,因具有多尿、烦渴的临床特点,与消渴病亦有某些相似之处,可参考本节辨证论治。
'病因病机'
    消渴病的病因比较复杂,禀赋不足、饮食失节,情志失调,劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃,肾,其病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果。
   一、病因    ?
    Ⅱ.禀赋不足
   早在春秋战国时代,即已认识到先天禀赋不足,是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢?五变》说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。
长期过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤
津,消谷耗液,发为消渴。早在《素间?奇病论》即说:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”
   3.情志失调
   长期过度的神精刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,或劳心竭虑,营谋强思等,以致郁久化火,火热内燔,消灼肺胃阴津而发为消渴。正如小临证指南医案?三消》说:“心境愁郁,内
    房事不节,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,则火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致肾虚肺燥胃热俱现,发为消渴。如纱L台秘要?消渴消中》说:  “房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”
二、病机
    消渴的病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺,胃,肾,尤以肾为关键。三脏之中,虽有所偏重,但往往又互相影响。
   肺主气,为水之上源,敷布津液。肺受燥热所伤,则津液不能敷布而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。正如《医学纲目?消瘅门》说:“盖肺藏气,肺无病则气能管摄津液之精微,而津液之精微者收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二。”
   胃主腐熟水谷,脾主运化,为胃行其津液。脾胃受燥热所伤,胃火炽盛,口渴多饮,多食善饥;脾气虚不能转输水谷精微,则水谷精微下流注入小便水谷精微不能濡养肌肉,故形体日渐消瘦。脾阴不足,则故小便味甘;
    肾为先天之本,主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养,开阅固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便而排出体外,故尿多味甜。
   消渴病虽有在肺、胃,肾的不同,但常常互相影响。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛,上可灼伤肺津,下可耗伤肾阴;肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼肺胃,终致肺燥胃热肾虚,故“三多”之症常可相互并见。故《临证指南医案?三消》邹滋九按语说:“三消一证,虽有上,中,下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。
   消渴病日久,则易发生以下两种病变:一是阴损及阳,阴阳俱虚,消渴虽以阴虚为本,燥热为标,但由于阴阳互根,阳生阴长,若病程日久,阴伤气耗,阴损及阳,则致阴阳俱虚,其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损,虚阳浮越,而见烦躁,头痛、呕恶,呼吸深快等症,甚则出现昏迷,肢厥,脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久人络,血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗伤津液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一,且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。
种病证。如肺失滋养,  日久可并发肺痨;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发白内障.雀目,耳聋;燥热内结,营阴被灼,脉络瘀

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