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第61节

中医内科学(七版)-第61节

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”,“石淋者,淋而出石也,肾主水,水结则化为石,故肾客砂石,肾虚为热所乘”,“膏淋者,……此肾虚不能制于肥液”。唐宋时期,淋证的分类更趋完善。唐代《干金要方》,肘L台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋,宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种:上述两种五淋所指的内容,其差异在于血淋与热淋的有无,但六种淋证均为临床常见者。明清时期,对淋证辨证沦治的认识,又有很大的提高。张景岳在《景岳全书?淋浊》中提出:淋证初起,虽多因于热,但由于治疗及病情变化各异,又可转为寒、热、虚等不同证型,从而倡导“凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清?尤在泾在《金匮翼?诸淋》中说:  “初则热淋,血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏;、如砂,如石也。”说明各种淋证可相互转化,或同时存在。同时他强调的“开郁行气,破血滋阴”治疗石淋的原则,对临床确有指导意义。至此,对淋证的认识日趋全面。根据本病的临床表现,类似于西医学所指的急、慢性尿路感染,泌尿道结核,尿路结急、慢性前列腺炎,化学性膀胱炎,乳糜尿以及尿道综合征等病,凡是具有淋证特征均可参照本节内容辨证论治。
  '病因病机'
 淋证的病因可归结为外感湿热,饮食不节、情志失调,禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。
一、病因
    1.外感湿热
因下阴不洁,秽浊之邪从下侵入机体等它脏外感之热邪传人膀胱,发为淋证。
2.饮食不节
多食辛热肥甘之品,或嗜酒太过,脾胃运化失常,积湿生热,下注膀胱,乃成淋证。正如严用和《济生方?淋闭沦治》云:  “此由饮酒房劳,或动役冒热,或饮冷逐热,或散石发动,热结下焦,遂成淋闭;亦有温病后,余热不散,霍乱后,当风取凉,亦令人淋闭。”正是说明了淋证的发病多由湿热而致。其湿热可来源于外感,亦可由饮食不当而自生。
   3.情志失调
情志不遂,肝气郁结,膀胱气滞,或气郁化火,气火郁于膀胱,导致淋证、《医宗必渎?淋证》言:  “妇女多郁,常可发为气淋和石淋。”清代《冯氏锦囊秘录?杂证大小合参》说:“《内经》言淋,无非湿与热而已;然有因忿怒,气动生火者。”说明情志不节亦是淋证的病
因之一,
4.禀赋不足或劳伤久病
禀赋不足,肾与膀胱先天畸形,或久病缠身,劳伤过度,房事不节,多产多育不愈,耗伤正气,或妊娠,产后脾肾气虚,膀胱容易感受外邪,而致本病。
二、病机
    淋证的成因虽有内、外因之分,但其基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。肾者主水,维持机体水液代谢。膀胱者州都之官,有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关,经脉相互络属,共主水道,司决渎:当湿热等邪蕴结膀胱,或久病脏腑功能失调,均可引起肾与膀胱气化不利,而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同,及累及脏腑器官之差异,临床上乃有六淋之分。若湿热客于下焦,膀胱气化不利,小便灼热刺痛,则为热淋;若膀胱湿热,灼伤血络,迫血妄行,血随尿出,以至小便涩痛有血,乃成血淋;若湿热久蕴,熬尿成石,遂致石淋;若湿热蕴久,阻滞经脉,脂液不循常道,小便浑浊不清,而为膏淋;若肝气失于疏泄,气火郁于膀胱,则为气淋;若久淋不愈,湿热留恋膀胱,由腑及脏,继则由肾及脾,脾肾受损,正虚邪弱,遂成劳淋;若:旨阴不足,虚火扰动阴血,亦为血淋;若肾虚下元不固,不能摄纳精微脂液,亦为膏淋;若中气不足,气虚下陷,膀胱气化无权,亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外,还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。 淋证的病理性质有实,且多见虚实夹杂之证。淋久湿热伤正,由肾及脾,每致脾肾两虚,而由实转虚:如邪气未尽,正气渐伤,或虚体受邪,则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热,气虚夹水湿等。因此淋证多以肾虚为本,膀胱湿热为标:淋证虽有六淋之分,但各种淋证问存在着一定的联系。表现在转归上,首先足虚实之间的转化。如实证的热淋.血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋,亦可能兼夹实证的热淋、血淋,气淋。而当湿热未尽,正气已伤,处于实证向虚证的移行阶段,则表现为虚实夹杂的证候。此外正气淋,血淋。膏淋等淋证本身,这种虚实互相转化的情况也同样存在。而石淋由实转虚时,由于砂石未左,则表现为正虚邪实之证,其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋,热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上,再发生热淋,血淋,或膏淋并发热淋、血淋等:在虚证淋证的各种证型之间,则可表现为彼此参差互见,损及多脏的现象。
淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。初起者,病情尚轻,治疗得当,多易治愈:但热淋、血淋有时可发生热诲人血,出现高热神昏等重笃证候:若病久不愈,或反复发作,不仅町转为劳淋,甚则转变成水肿、癃闭、关格等证,或肾虚肝旺,成为头痛、眩晕,石淋囚结石过大,阻塞水道刃;可成水肿,癃闭,关格、膏淋口久,精微外泄,可致消瘦乏力,气血大亏,终成虚劳病证、
'诊查要点'
一、诊断依据
   1.小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,是诊断淋证的主要依据。们还需根据各种淋证的不同临床特征,确定不同的淋证类型。
   2.病久或反复发作后,常伴有低热,腰痛、小腹坠胀、疲劳等。
   3.多见于已婚女性,每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发、
二、病证鉴别
l.淋证与癃闭二者都有小便量少,排尿困难之症状,但淋证尿频而尿痛,且每日排尿总量多为正常瘾闭则无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿。诚如《医学心悟?小便不通》所说:“癃闭与淋证不同,淋则便数而茎痛,癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热,常可并发淋证,而淋证口久不愈,亦可发展成癃闭。
2.血淋与尿血
血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛,尿血多无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛,但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍,故一般以痛者为血淋,不痛者为尿血。
3.膏淋与尿浊
 膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似,但后者在排尿寸无疼痛滞涩感,可资鉴别。即如《临证指南医案?淋浊》所言:“大凡痛则为淋。不痛为浊。”
    4.六种淋证
六种淋证均有小便频涩,滴沥刺痛,小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤,小便赤热,溲时灼痛,或伴有发热,腰痛拒按,石淋以小便排出砂石为主症,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显,小便艰涩疼痛,尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发。
三、相关检查
淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞增多为主,多考虑泌尿道感染及炎症。怀疑
尿路感染时,可作中段尿细菌培养、尿亚硝酸盐试验等。此外,尿p2微球蛋白定量、静脉肾孟造影、X线摄片等有助于上、下尿路感染的鉴别。疑及泌尿道结核,应查尿沉渣找结核杆菌,做结核菌素试验等。考虑为前列腺炎可能者,可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查。疑为非感染性膀胱炎者,可查膀胱镜。尿中红细胞增多为主者,多见于泌尿道结石、膀胱癌,应查泌尿道B超,静脉肾孟造影,腹部乎片,尿中找脱落细胞,做膀胱镜等。尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验,必要寸淋巴管造影摄片检查。各项检查无异常者,多为尿
道综合征。
'辨证论治'
一、辨证要点
    淋证有六淋之分,证情有虚有实,且多虚实夹杂,各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别,其次,须辨证候之虚实,虚实夹杂者,须分清标本虚实之主次,证情之缓急,最后须辨明各淋证的转化与兼夹。
二、治疗原则
    实则清利,虚则补益,为淋证的基本治则。具体而言,实证以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿;以热灼血络为主者,治以凉血止血;以砂石结聚为主者,治以通淋排石;以气滞不利为主者,治以利气疏导。虚证以脾虚为主者,治以健脾益气;以肾虚为主者,治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急,在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者,又当通补兼施,审其主次缓急,兼顾治疗。
三、证治分类
    1.热淋
小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结,苔黄腻,脉滑数。
证机概要:湿热蕴结下焦,膀胱气化失司。
治法:清热利湿通淋:    方药:八正散加减。本方有清热解毒,利湿通淋功能,适用于湿热熏蒸下焦之热淋。
常用药:瞿麦、篇蓄,车前子、滑石、萆藓利湿通淋;大黄,黄柏,蒲公英、紫花地丁清热解毒。
伴寒热、口苦、呕恶者,可加黄芩、柴胡以和解少阳;若大便秘结,腹胀者,可重用生大黄、枳实以通腑泄热;若阳明热证,加知母、石膏清气分之热;若热毒弥漫三焦,用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒;若气滞者,加青皮,乌药;若湿热伤阴者去大黄,加生地黄、知母,白茅根以养阴清热。
   2.石淋
   尿中央砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突发,一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦或带数。若病久砂石不去,可伴见面色少华,精神萎顿,少气乏力,舌淡边有齿印,脉细而弱;或腰腹隐痛,手足心热,舌红少苔,脉细带数。
   证机概要:湿热蕴结下焦,尿液煎熬成石,膀胱气化失司。
   治法:清热利湿,排石通淋。
   代表方:石韦散加减。本方清热利湿,排石通淋,适用于各种石淋。
   常用药:瞿麦,篇蓄,通草、滑石清热利湿通淋;金钱草,海金沙、鸡内金、石韦排石化石;穿山甲,虎杖、王不留行,牛膝活血软坚;青皮、乌药、沉香理气导滞。
    腰腹绞痛者,加芍药、甘草以缓急止痛;若尿中带血,可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血,去山甲、王不留行;小腹胀痛加木香,乌药行气通淋;伴有瘀滞,舌质紫者,加桃仁、红花,炮山甲,皂角刺,加强破气活血,化瘀散结作用。石淋日久,证见神疲乏力,少腹坠胀者,为虚实夹杂,当标本兼顾,补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋;腰膝酸软,腰部隐痛者,加杜仲,续断、补骨脂补肾益气;形寒肢冷,夜尿清长,加巴戟肉、肉苁蓉,肉桂以温,肾化气;舌红,  口干,肾阴亏耗者,配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。
   伴有湿热见症时,参照热淋治疗。绞痛缓解,多无明显自觉症状,可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大,阻塞尿路,肾盂严重积水者,宜手术治疗。
    3.血淋
   小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块,疼痛满急加剧,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数。
   证机概要:湿热下注膀胱,热甚灼络,迫血妄行。
   治法:清热通淋,凉血止血。
   代表方:小蓟饮子加减。本方清热通淋,凉血止血,用于湿热炽盛,损伤血络而致的血
   常用药:小蓟、生地黄、白茅根,旱莲草凉血止血;木通,生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋;当归,蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血。
   有瘀血征象,加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血;若出血不止,可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血;若久病肾阴不足,虚火扰动阴血,症见尿色淡红,尿痛涩滞不显著,腰膝酸软,神疲乏力者,宜滋阴清热,补虚止血,用知柏地黄丸加减;肾阴亏耗严重者,加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴;若久病脾虚气不摄血,症见神疲乏力,面色少华者,用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。
4.气淋
郁怒之后,小便涩滞,淋沥不宣,少腹胀满疼痛,
证机概要:气机郁结,膀胱气化不利。
治法:理气疏导,通淋利尿。
代表方:沉香散加减。本方理气柔肝,利尿通淋用于肝郁气滞的气淋。
常用药:沉香、橘皮理气,当归、白芍柔肝,石韦

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