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第51节

中医内科学(七版)-第51节

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,心烦,已数年,性情急躁,记忆力显著减退,小
便微黄,大便如常,食纳尚佳,脉象浮取微浮,沉取弦细有力,舌红,边缘不齐,苔黄微腻。属肝胆火旺兼外感风邪,宜清热降火为主,佐以养阴祛风。
   处方:桑叶6克  菊花6克  僵蚕6克  刺蒺藜10克  川芎5克  藁本5克  丹皮5克
 炒山栀6克  龙胆草5克  玄参6克  甘草3克  荷叶10克  石决明15克  木通5克服3剂。
   复诊:头痛消失,但时有头晕,脉转弦细缓,已不浮,舌苔减少,余症同前。拟滋阴养
血兼凋肠胃,以丸药缓图。
   处方:当归尾10克  川芎10克  白芍12克  干地黄18克  丹参10克  炒山栀10克
 玄参12克  菊花15克  地骨15克  蒺藜15克  决明子15克  石斛15克  肉苁蓉15克
 胡麻仁15克  黑芝麻(炒研)15克  建曲30克  制香附30克
   共研细末,和匀,炼蜜为丸,每克重9克,每日早晚各服1丸,细嚼,白开水送下。连
服二料,诸症悉平。嘱其颐养性情,勿使肝胆相火再炽。
   按:朱丹溪有“五志烦劳,皆属于火”之说,在临床上是屡见不鲜的。本例患者情志过急,水不足以濡,肝胆之火旺,又兼风邪,风火相煽,故头痛目眩,心烦尿黄,脉弦细有力,乃虚中有实之象(肝火旺实肾水不足)。采用清热降火,养阴祛风,虚实互治,先以汤剂折其既燃之势,继以滋水濡养,丸剂缓图其已平之火。虚实缓急,各有次第,故收到一定
疗效。
   (高辉远等整理.蒲辅周医案?头痛.人民卫生出版社.1975)
 

下篇  各论  第四章  肝胆病证?
初诊:全头痛25年。因产后不久,就感到头痛,每遇到风自觉如同风钻人头脑里,故
整日以毛巾包扎头部,尤其冬天,如遇风寒,头痛如裂,致泪水刷刷流出,屡治无效。舌质黯红,苔薄白,脉沉细而涩。证属产后血虚,风寒邪外侮,停滞经络,  日久致瘀。治以养血祛风散寒为法。
   处方:明天麻15克,大熟地15克,炒白芍15克,甘菊花15克,荆芥穗15克,青防风
15克,川羌活15克,香白芷12克,川藁本12克,北细辛5克,5帖。
   二诊:上药服完,头痛基本痊愈,病人喜悦异常,仅有时头晕、头胀,说明尚有余邪
原方加京赤芍12克,以活血化瘀,继服5帖。
   上药服完后,诸症皆除,嗣后未再复发。
   (米一鹗主编.首批国家级名老中医效验秘方精选(续集)出版社.1999)
'文献摘要'
?血管神经性头痛.今日中国
《素问?五脏生成》:“头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则人肾。”《素问?风论》:“风气循风府而上,则为脑风。”
《素问?奇病沦》:  “人有病头痛,以数岁不已,当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为脑逆故令头痛。”《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》:“千呕吐涎沫,头痛,吴茱萸汤主之”。《丹溪心法?头痛》:  “头痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者”。“头痛须用川
芎,如不愈可加引经药。太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。如肥人头痛,是湿痰,宜半夏、苍术。如瘦人,是热,宜酒制黄芩、防风。如感冒头痛,宜防风、羌活、藁本、白芷。如气虚头痛,宜黄芪酒洗、生地黄、南星、秘藏安神汤。如风热在上头痛,宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制黄芩。如顶巅痛,宜藁本、防风、柴胡。东垣云:顶巅痛须用藁本,去川芎。”“且如太阳头痛,恶风,脉浮紧,川芎、羌活、独活、麻黄之类为主。少阳头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主。阳明头痛,自汗,发热恶寒,脉浮缓长实,升麻、葛根、石膏、白芷为主。太阴头痛,必有痰,体重,或腹痛,脉沉缓,以苍术、半夏、南星为主。少阴头痛,足寒气逆,为寒厥,其脉沉细,麻黄、附子、细辛为主。厥阴头痛,或吐涎沫,厥冷,其脉浮缓,以吴茱萸汤主之。”
   《医宗必读?头痛》:“雷头风,头痛而起核块,或头中如雷鸣,?;震为雷。”
   《医宗必读?卷之八》:“头为天象,六腑清阳之气,五脏精华之血,皆会于此。故天气六淫之邪,人气五贼之变,皆能相害,或蔽覆其清明,或瘀塞其经络,与气相薄,郁而成热,脉满而痛。若邪气稽留,脉满而气血乱,则痛乃甚,此实痛也。寒湿所侵,真气虚弱,虽不相薄成热,然邪客于脉外,则血泣脉寒,卷缩紧急,外引小络而痛,得温则痛止,此虚痛也。”
   《景岳全书?头痛》:“凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里。盖暂痛者,必因邪气,久病中医内科学
者,必兼亢气。以暂病言之,则有表邪者,此风寒外袭于经也,治宜疏散,最忌清降;有里邪者,此三阳之火炽于内也,治宜清降,最忌升散,此治邪之法也。其有久病者,则或发或愈,或以表虚者,微感则发,或以阳胜者,微热则发。……所以暂者当重邪气,久病者,当重元气,此其大纲也。然亦有暂病而虚者,久病而实者,又当因脉因证而详辨之,不可执也。”
   《石室秘录?偏治法》:“如人病头痛者,人以为风在头,不知非风也,亦肾水不足而邪火冲于脑,终朝头晕,似头痛而非头痛也。若止治风,则痛更甚,法当大补肾水,而头痛头晕
不效,用此方(血府逐瘀汤)一剂而愈。”
   《脉经?头痛》:“足厥阴与少阳气逆,则头目耳聋不聪。”
第六节  眩晕
    眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见,故统称为“眩晕”。轻者闭目即止;重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。
    眩晕最早见于《内经》,称之为“眩冒”。在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述,认为眩晕属肝所主,与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问?至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。《灵枢?海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”:《灵枢?卫气》说:“上虚则眩”。《灵枢?大惑论》中说:“故邪中于项,因逢其身之虚,……人于脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”。《素问?六元正纪大论》云:“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。
汉代张仲景认为,痰饮是眩晕的重要致病因素之一,《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。至金元时代,对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式?五运主病》中言:“所谓风气甚,而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而《丹溪心法?头眩》中则强调“无痰则不作眩”,提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。《景岳全书?眩运》篇中指出:“眩运一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳。”强凋指出“无虚不能作眩。”《医学正传?眩运》言:  “大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火为先,而兼补气之药;人黑瘦而作眩者,治宜滋阴降火为要,而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分,治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候,辨证治之。此外《医学正传?眩运》还记载了“眩运者,中风之渐也”,认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
   眩晕是临床常见症状,可见于西医的多种疾病。凡梅尼埃综合征、高血压病,低血压、脑动脉硬化、椎—基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等,临床表现以眩晕为主症者,均可
参考本节有关内容辨证论治。
'病因病机'
    眩晕的病因主要有情志、饮食、体虚年高,跌仆外伤等方面。其病性有虚实两端,属虚者居多,如阴虚易肝风内动,血虚则脑失所养,精亏则髓海不足,均可导致眩晕。属实者多由于痰浊壅遏,或化火上蒙,而形成眩晕。
一、病因
忧郁恼怒太过,肝失条达,肝气郁结,气郁化火,肝阴耗伤,风阳易动,上扰头目,发
为眩晕。正如《类证治裁?眩晕》所言:“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升;或由身心过动,或由情志郁勃,或由地气上腾,或由冬藏不密,或由高年肾液已衰,水不涵木,以致目昏耳鸣,震眩不定。”
   2.年高肾亏
   肾为先天之本,主藏精生髓,脑为髓之海。若年高肾精亏虚,髓海不足,无以充盈于脑;或体虚多病,损伤肾精肾气;或房劳过度,阴精亏虚,均可导致髓海空虚,发为眩晕。正如《灵枢?海论》所言:  “髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,懈怠安卧。”如肾阴素亏,水不涵木,肝阳上亢,肝风内动,亦可发为眩晕。
   3.病后体虚
   脾胃为后天之本,气血生化之源。若久病体虚,脾胃虚弱,或失血之后,耗伤气血,或饮食不节,忧思劳倦,均可导致气血两虚。气虚则清阳不升,血虚则清窍失养,故而发为眩晕。正如《景岳全书?眩晕》所言:“原病之由有气虚者,乃清气不能上升,或亡阳而致,当升阳补气;有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,当益阴补血,此皆不足之证也。”
    4.饮食不节
   若饮食不节,嗜酒肥甘,损伤脾胃,以致健运失司,水湿内停,积聚生痰,痰阻中焦清阳不升,头窍失养,故发为眩晕。
   5.跌仆损伤,瘀血内阻
   跌仆坠损,头脑外伤,瘀血停留,阻滞经脉,而致气血不能上荣于头目,故眩晕时作。
二、病机
    眩晕之病因虽有上述多种,但其基本病理变化,不外虚实两端。虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍,其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏,其性主动主升,若肝肾阴亏,水不涵木,阴不维阳,阳亢于上,或气火暴升,上扰头目,则发为眩晕。脾为后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱,气血亏虚,清窍失养,或脾失健运,痰浊中阻,或风阳夹痰,上扰清空,均可发为眩晕。肾主骨生髓,脑为髓海,肾精亏虚,髓海失充,或肝肾阴亏,水不涵木,阴不维阳,阳亢于上,亦可发为眩晕。中医内科学
    眩晕的病性以虚者居多,气虚血亏,髓海空虚,肝肾不足所导致的眩晕多属虚证;因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。风、火,痰、瘀是眩晕的常见病理因素。
在眩晕的病变过程中,各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱,气血亏虚而生眩晕,而脾虚又可聚湿生痰,二者相互影响,临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻,郁久化热,形成痰火为患,甚至火盛伤阴,形成阴亏于下,痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足,本属阴虚,若阴损及阳,或精不化气,可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外,风阳每夹有痰火,肾虚可以导致肝旺,久病人络形成瘀血,故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上,阴虚阳亢,风阳上扰,往往有中风晕厥的可能。 
'诊查要点'
一、诊断依据
头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋.汗出、面色苍白等表多有情志不遂、年高体虚,饮食不节、跌仆损伤等病史。
二、病证鉴别
   1.中风   中风以卒然昏仆,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语;或不经昏仆,以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似,且眩晕多为中风先兆,但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。 
2.厥证  厥证以突然昏仆,不省人事,或伴有四肢厥冷为特点,发作后一般在短时间逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症,严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现,与厥证相似,但一般无昏迷不省人事的表现。 
     3.痫证  痫病以突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒,醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似,且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆,发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现,故应与眩晕鉴别,其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事,且伴口吐诞沫,两目上视,抽搐,猪羊叫声等症状。三、相关检查
    测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等,有助于明确诊断高血压病及高血压危象

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