中医内科学(七版)-第36节

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　　　　《杂病源流犀烛？噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。”
　　　　范围
　　　　食道恶性病变——食道癌、贲门癌、胃底癌
　　　　食道良性病变——贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝
　　　　食管周围器官病变——纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管
　　　　其它——胃神经官能症
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．饮食不节
嗜酒无度，过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热，津液耗伤，痰热内结→阻塞食
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　道→　噎膈
饮食过热、过快，事物过于粗糙，常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→食道狭窄→噎膈
　　　　2．七情内伤
忧思→伤脾→脾伤气结→水湿内→生痰浊
恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅　　　　　　　　　→痰、气、瘀互结于食道→
　　　　3．久病年老
胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁　　　
年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻
　　　　二、病机
　　　　1．基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄　　　　　　　　　　　关
　　　　2．病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相
　　　　三脏之经络皆通过于食道
足太阴脾经——上膈挟咽，连舌本，散舌下
足少阴肾经——从肾上贯肝膈，循喉咙　　　　　　　三脏病变通过经络影响食道
足厥阴肝经——络胆，布胁肋循喉咙
七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调：
脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰
肝——疏泄失职，气失条达→气滞血瘀，或气郁化火
肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌
　　　　　　肾阳亏虚→脾失温润　　　　　　　气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄，胃失通降
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　或津液干涸失润
　　　　3．病理性质——本虚标实
初期——以标实为主——痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）
继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复出
病久——以正虚为主
　　　　　　　　气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚
　　　　　　　　阴津日益枯槁——胃失濡养
　　　　　　　　阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证
　　　　4．预后与转归
病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好
病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脾虚失其健运，后天之气败绝——正气大伤——预后差
　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据
　　　　1．轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，
　　　　　　　　　　　　　　　咽部干燥或有紧缩感
　　　　2．重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡
　　　　　　　　　　　　　沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦
　　　　3．病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚
　　　　二、相关检查
　　　　1．胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。
　　　　2．X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
　　　　3．CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。
　　　　三、病证鉴别
　　　　1．噎膈与反胃
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反胃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　噎膈
病机　　　　阳虚有寒，难于腐熟　　　　　　　　　　　痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘
症状　　　　饮食能顺利下咽到胃，但经　　　　　吞咽困难，初无呕吐，后期格拒
　　　　　　　　久复出，朝食暮吐，暮食朝吐　　　阻塞不下，食入即吐
病情　　　　　　　　　轻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重
预后　　　　　　　　　良　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不良
　　　2．噎膈与梅核气
共同点——均有咽中梗塞不适的症状
噎膈——有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入
梅核气——为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不
　　　　　　　　　　下，但饮食咽下顺利
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　　1．辨病期与虚实
早期——吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显——多实，或实多虚少
后期——吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入——多
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　虚，或虚中挟实
　　　2．辨标本主次
标实——辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重
本虚——阴津枯槁；后期气虚阳微
　　　　二、治则治法
基本原则——开郁理气，滋阴润燥
初期——标实——祛邪：理气、化痰、消瘀、降火——少佐滋阴养血润燥之品
后期——正虚——扶正：滋阴养血，益气温阳——少佐理气化痰消瘀之品
　　　　注意事项：
治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品　　　　　　　　　存得一分津液
治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品　　　　　　　　　留得一分胃气　
　　　　三、证治分类
　　　　1．痰气交阻证
症状——吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛—痰气郁结，食道不利
　　　　　　　　情志舒畅时可减轻—为气结初期之特征
　　　　　　　　情志抑郁时则加重—气郁更甚
　　　　　　　　嗳气呃逆，呕吐痰涎—痰阻气郁，胃失和降
　　　　　　　　口干咽燥—郁热伤津，或气结而津液不能上承
　　　　　　　　大便艰涩—肠液枯涸
　　　　　　　　舌红，苔薄腻，脉弦滑—气郁痰阻兼郁热伤津之象
证机概要——肝气郁结，痰湿交阻。胃气上逆
治法——开郁化痰，润燥降气
代表方——启膈散加减
　　　　　　　　　　本方理气化痰解郁，润燥和胃降逆，适用于气滞痰阻之噎膈
常用药——郁金、砂仁壳、丹参—开郁理气
　　　　　　　　　　沙参、贝母—润燥化痰
　　　　　　　　　　茯苓—健脾和中
　　　　　　　　　　杵头糠—治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治疗膈气噎塞
　　　　　　　　　　荷叶蒂—和胃降逆
加减——①嗳气呕吐明显——加旋覆花、代赭石
　　　　　　　　②泛吐痰涎较多—加半夏、陈皮，或含化玉枢丹
　　　　　　　　③大便不通—加大黄、莱菔子
　　　　　　　　④心烦口干，气郁化火—加山豆根、栀子、金果榄
临证备要——①噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食
　　　　　　　　　　　　与健康状况均较好，若能抓住时机恰当治疗，不少患者可以治
　　　　　　　　　　　　愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。②本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。③痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛膝10g厚朴5g桔梗5g薤白10g莱菔子6g代赭石（旋覆花6g同布包）12g全栝楼20g莱菔英6g茜草根10g丹参15g陈皮碳6g⑤疏肝解郁治噎膈（王士荣）：食道中上段前壁憩室，肝气郁滞，痰气交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金铃子5g木蝴蝶6g绿萼梅5g郁金5g白芍9g木瓜3g代赭石15g煅牡蛎15g乌梅肉5g北沙参9g生甘草5g
　　　　2．瘀血内结证
症状——饮食难下，或虽下复出—痰瘀互阻于食道，致食道狭窄，闭阻难通
　　　　　　　甚或吐出物如赤豆汁，夹腐肉、败血—瘀血内结，络脉受伤，血渗于外
　　　　　　　胸膈疼痛，固着不移—瘀血内阻，脉络不畅，不通则痛
　　　　　　　形体消瘦，肌肤枯燥—长期饮食难下，化源告竭，脏腑肌肤失于滋养
　　　　　　　大便坚如羊屎，难于排出—久病阴血枯槁，肠道干涩
　　　　　　　舌质紫黯，脉细涩—阴亏瘀血之象
证机概要——蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养
治法——滋阴养血，破血行瘀
代表方——通幽汤加减　　　　本方滋阴养血，破血行瘀，适用于瘀血内阻，食道
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不通，饮食难下，生化乏源，气血不能充养肌肤之
常用药——生、熟地、当归—滋阴养血润燥
　　　　　　　　　　桃仁、红花—活血化瘀散结
　　　　　　　　　　升麻—升清并引药直达病所
　　　　　　　　　　甘草—和中而调和药物
　　　　　　　乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术、蜣螂、五灵脂、炮山甲
　　　加　　海藻、昆布、栝楼、半夏、海蛤粉、贝母、玄参—化痰软坚
　　　　　　　沙参、麦冬、白芍—滋阴养血
加减——①呕吐物如赤豆汁—另吞云南白药（化瘀止血）
　　　　　　　　②服药呕吐，难于下咽—含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药
临证备要——①本证为邪盛正虚，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明显，致饮
　　　　　　　　　　　　食难进，或随入吐出，甚至水饮难下。由于饮食不入，化源告
　　　　　　　　　　　　竭，病人很快出现衰竭状态，或伤及血络，引起吐血等危重证候。
　　　　　　　　　　　　由于梗阻明显汤药难进，治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常
　　　　　　　　　　　　用活血化瘀药物：桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山　
　　　　　　　　　　　　甲、郁金、当归、等
　　　　　　　②开关利膈丸（姚荷生）：当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草
　　　　3．津亏热结证
症状——食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进—痰气久郁化热胃津亏耗，
　　　　　　　　心烦—虚火扰心　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　食道失于濡养
　　　　　　　　胃脘灼热—热结于胃
　　　　　　　　口干咽燥，大便干结如羊矢，小便短赤—热结津亏，津液耗伤
　　　　　　　　形体消瘦，皮肤干枯—饮食难进，化源不足，失于濡养
　　　　　　　　舌质光红，干裂少津，脉细数—阴虚火盛之象
证机概要——气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失濡润
治法——滋阴养血，润燥生津
代表方——沙参麦冬汤加减　　　　　　　　本方滋阴养血，润燥生津，适用于阴津枯
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　竭，燥热内结之噎膈
常用药——沙参、麦冬、天花粉、玉竹—滋阴养血增液（去甘草、桑叶、扁豆）
　　　　　　　　　　乌梅、芦根、白蜜—生津润肠
　　　　　　　　　　生姜汁、竹茹—化痰止呕
　　　　　　　　　　半枝莲—清热解毒散结
备选方——滋阴清膈汤合五汁安中饮
　　　　　　　　　　黄连、黄芩、黄柏、栀子—清热解毒，消痞散结
　　　　　　　　　　生姜汁、竹沥—和胃止呕，化痰畅膈
　　　　　　　　　　韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎
　　　　　　　　　　生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—养胃生津，滋阴润燥
加减——①胃火偏甚—加黄连、栀子
　　　　　　②大便干结—加火麻仁、全栝楼
　　　　③烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物—改用竹叶石膏汤加大黄
临证备要——本证以热结为主，但已耗伤阴津，温燥药固然不宜用，清热泻
　　　　　　　　　　　　火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用，因苦能化燥
　　　　　　　　　　　　劫阴。生姜汁和胃之呕，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛温，多用
　　　　　　　　　　　　也能伤阴，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润，本证用之
　　　　　　　　　　　　甚佳，若药源不足，可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津
　　　　　　　　　　　　之品。
　　　　4．气虚阳微证
症状——水饮不下，泛吐多量黏液涎沫—阴损及阳，脾肾阳气衰微，饮食无以
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受纳运化，津液输布无权
　　　　　　　　精神疲惫，面浮足肿，腹胀—脾肾衰败，水湿内停，脾失健运
　　　　　　　　面色光白，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱—气虚阳微之征
证机概要——脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津
治法——温补脾肾
代表方——补气运脾汤加减　　　　　　本方补气健脾运中，适用于脾肾阳虚，中阳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　衰微之噎膈证
常用药——人参、黄芪、茯苓、甘草、大枣—补气运脾
　　　　　　　　　　半夏曲、陈皮、生姜、砂仁—和胃降逆
　　　　　　　　加旋覆花、代赭石—降逆止呕　　附子、干姜—温补脾阳
加减——①阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干结—加石斛、沙参、麦冬
　　　　　　　　②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁
　　　　　　　　③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉
临证备要——本证进入晚期阶段