中医内科学(七版)-第34节
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②腹胀较著者—加枳壳、厚朴
③食滞者—加谷麦芽
④便秘者—加火麻仁、玄参
⑤慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生者，选加乌梅、生鸡内
金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等；胃黏膜充血明显重用
丹参，加连翘、苦参；黏膜红白相兼以白为主者加肉桂、炮附子；
伴黏膜糜烂出血者加黄芪、白芨、三七；伴胆汁返流者加柴胡、枳
壳、郁金、木香等。
临证备要——胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、
白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同
时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者，
药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹，或
清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯
芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20 人参6 茯苓
12、枳实、陈皮、厚朴 、半夏、莱菔子、槟榔各10 砂仁、黄
连、干姜各5 炒麦芽15 炙甘草3。 慢性浅表性胃炎属于胃阴
虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷业、
石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎
缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、麦冬、半夏、
柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草
预防调摄
1．饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。
2．精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。
3．慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。
4．适当参加体育锻炼，增强体质。
第三节 呕 吐
定义
是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。
释义
有声有物——呕 有物无声——吐 无物有声——干呕 又名“吐逆”
呕吐一名，追溯至《内经》
《金贵要略》有《呕吐哕下利病篇》，并提出“干呕”之病名。
《东垣十书》：“声物兼出谓之呕”（有声有物）
“物出而无声谓之吐”（有物无声）
“声出而无物谓之干呕”（有声无物
历史沿革
1．《内经》论病因甚详。病因：（1）外感；（2）内伤；（3）饮食所伤。
病机：与肝、胆、脾等有关
“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”（《素问？至真要大论》）
“诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阴之胜，热客于胃，呕酸善饥。”
“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”
2．《金贵要略》列专篇论述：
（1）外感热病过程中均可出现呕吐：六经病及太阳、少阳合病、太阳阳明合病均致呕吐。（2）内伤杂病致呕吐：黄疸、痰饮、宿食、误吞毒物。（3）证治：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤、橘皮竹茹汤。（4）呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，某些病证勿见呕止呕，应因势利导，驱邪外出。
3．隋？巢元方《诸病源候论？呕吐候》：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”呕吐的发生是由胃气上逆所致。
孙思邈《备急千金要方？卷十六呕吐哕逆》：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。”
4．陈言《三因极一病证方论？呕吐叙论》：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气不调之不同，皆使人呕吐。”
杨仁斋《直指方？呕吐》：“呕吐出于胃气之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃。”
5．《景岳全书？呕吐》强调虚实辨证：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也。”
6．清？程仲龄《医学心悟》倡命门火衰致呕吐之说，并创上病下取之灌肠通腑法及温补肾阳法。
7．叶天士详论泻肝安胃治疗呕吐法，用药以辛苦为主，以酸佐之。
范围
中医——内伤杂病胃痛、痞满、腹痛等；外感热病中
西医——①急性胃炎、胃黏膜脱垂症、神经性呕吐
②幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻
③急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性阑尾炎
④心源性呕吐、尿毒症、颅脑疾病、细菌性食物中毒、内耳性眩晕、急性传染性疾病早期。
病因病机
一、病因
1．外邪犯胃
风、寒、暑、湿、燥、火
秽浊之气 →侵犯胃府→胃失和降，水谷上逆→呕吐
感邪之异、体质强弱、胃气盛衰——外邪致呕吐——寒呕、热呕
2．饮食不节
饮食过量，暴饮暴食
多食生冷、醇酒辛辣、甘肥不洁食物 →伤胃滞脾→食滞不化，胃气不降→上逆
3．情志失调
恼怒→伤肝→肝失条达→横逆犯胃→胃气上逆
忧思→伤脾→健运失职→饮食停滞→胃失和降 →呕吐
脾胃素弱——偶因气恼→食随气逆
4．病后体虚
病后胃弱
脾胃素虚 →脾胃虚弱→胃虚不能受盛水谷 →无力和降，水谷上逆→呕吐
劳倦过度 脾虚不能运化水谷
脾胃阳虚→失于温化→痰饮内停，上犯于胃→胃失和降→呕吐
久呕不愈、热病伤阴→胃阴不足→胃失濡养，不得润降→气逆于上→呕吐
二、病机
1．基本病机——胃失和降，胃气上逆
生理——胃居中焦，受纳腐熟水谷，其气以降为顺
病理——外感六淫，内伤饮食
情志失调，脏腑虚弱 →胃失和降，胃气上逆→呕吐
2．病位——在胃，关乎肝脾
生理——①胃之和降，有赖于脾气升清运化，肝气疏泄条达
病理——①脾阳亏虚→痰饮内生，阻碍胃阳→升降失常，胃气上逆→痰饮内阻证
②呕吐日久→脾气亏虚，纳运无力→胃虚气逆，和降失司→脾胃气虚证
③肝失条达→横逆犯胃→气机逆乱，胃气上逆→肝气犯胃证
④患病日久，气虚及阳→脾胃阳虚证
⑤胃阴不足→胃失濡养，失于和降→胃阴耗伤证
3．病理性质——有虚实之分
实证——外邪、食滞、痰饮、肝气→犯胃→胃气壅阻，和降失司
虚证——气虚、阳虚、阴虚→胃失温养→无力和降 →气逆于上
胃失濡养→不得润降
4．转归预后
暴病呕吐——多属邪实——治疗较易，预后良好（痰饮与肝气犯胃每易复发）
久病呕吐——多属正虚（或虚实夹杂）——病程较长—易反复发作，较为难治
若呕吐不止，饮食难进——易变生它证，预后不良
如久病、大病之中——呕吐而食不得入，面色苍白，肢厥不温，脉微细欲绝
——为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危象
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：凡临床出现以呕吐为主证时，即可诊断。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭味不甚。
2．兼症：新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等证。
3．病史：常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。
二、相关检查
1．胃镜、上消化道钡餐透视：可了解胃黏膜情况，贲门、幽门及十二指肠黏膜的改变。
2．腹部透视及腹部B超：在呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便时，以了解有无肠梗阻。腹部B超还可了解胰腺和胆囊的情况。
3．CT及MRI：病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，以排除颅脑占位性病变。
4实验室检查：肾功能检查以排除肾功能衰竭和尿毒症所致呕吐（面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿）；尿淀粉酶、血清淀粉酶可排除胰腺炎；血常规、电解质可了解有无贫血及电解质紊乱。育龄妇女应化验小便，查妊娠实验。
三、病证鉴别
1．呕吐与反胃
共同点——均属于胃部病变，病机都是胃失和降，气逆于上，都有呕吐的表现
反胃 呕吐
病机 脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟水谷 外感、饮食、情志等致胃气上逆
症状 朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷不化 以有声有物之呕吐，吐出当餐、
吐后舒适 当日之食物，吐无定时
2．呕吐与噎膈
共同点——皆有呕吐的症状
噎膈 呕吐
症状 进食梗阻不畅，或食不得入 进食顺畅，吐无定时
或食入即吐
病位 食道 胃
病程 长 ，病情重 短，病情轻
预后 差 良
3．呕吐物的鉴别
呕吐酸腐量多，气味难闻——饮食停滞，食积内腐
呕吐苦水、黄水——胆热犯胃，胃失和降
呕吐酸水、绿水——肝热犯胃，胃气上逆
呕吐浊痰涎沫——痰饮中阻，气逆犯胃
呕吐清水、量少——胃气亏虚； 虫积
呕吐少量粘沫——胃阴不足
辨证论治
一、辨证要点
辨虚实
实证 虚证
病因 外邪、饮食、痰浊 内伤（病久脾胃气虚或阴虚）
起病 急 缓
病程 短 长
呕吐物 量多，多酸腐 吐出物少，酸臭不甚
兼症 伴寒热，脉实有力 兼虚象，精神萎靡，倦怠乏力
脉弱无力
二、治疗原则
解表祛邪
邪实——祛邪 消食导滞
燥湿化痰
总则——和胃降逆 疏肝解郁
正虚——扶正——健运脾胃，益气养阴
注意事项
1．注意原发病因，不可见呕止呕 ：呕吐既是病态，又是祛除胃中之邪的一种反应。一般呕吐——当降逆止呕。当胃中有害之物（痈脓、痰饮、食滞、毒物）时则不可止呕；误吞毒物时，当因势利导，给予探吐，以祛除病邪。
2．处理好可下与禁下
一般呕吐——病在胃不宜攻肠（禁下）——以免引邪内陷
兼腑气不通——可下之（浊气下行，呕吐自止）
3．久病重病当中西医结合治疗
顽固性呕吐，日久不愈，多伤津损液耗气——引起气随津脱等变证。应结合补充液体，或静脉注射生脉注射液，口服淡盐水等。
三、证治分类
（一） 实证
1．外邪犯胃证
症状——突然呕吐—外邪犯胃，扰动胃府，浊气上逆
胸脘满闷——湿阻中焦，气机不利
发热恶寒，头身疼痛—邪束肌表，卫阳被郁
舌苔白腻，脉濡缓—湿浊内阻
证机概要——外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆
治法——疏邪解表，化浊和中
代表方——藿香正气散加减 本方芳香化浊，散寒解表，并理气和胃降逆，
适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕
常用药——藿香、紫苏、白芷——散寒祛风
半夏、陈皮、生姜——和胃降逆止呕
大腹皮、厚朴—理气除满
茯苓、白术—化湿健脾
加减——①饮食停滞，脘疲嗳腐—去白术，加神曲、鸡内金
②风寒偏重（寒热无汗，头痛身楚）—加荆芥、防风、羌活
③气机阻滞，脘闷腹胀—加木香、枳壳
④外感风热—银翘散加竹茹、竹沥、半夏、旋覆梗
⑤外感暑湿—黄连香薷饮、新加香薷饮（香薷、清水豆卷、六一散、鲜
荷叶、黄连、厚朴、半夏、陈皮）
⑥秽浊之气犯胃——玉枢丹�
