中医内科学(七版)-第30节
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《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候”
（2）胃与脾
生理——脾为湿土，以升为顺 脾湿胃燥，脾升胃降 水谷得以受纳腐熟
胃为燥土，以降为和 燥湿相济，升降得调 精微得以转输运化
病理——胃病常累及于脾——胃为阳土，其病多实（如饮食积滞）
脾病常累及于胃——脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒）
（3）胃与胆
生理——胆主通降有助于脾之运化，胃之和降
病理——胆病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，气机不利→胃痛
（4）胃与肾
生理——肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦
先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化
病理——肾阳不足→脾肾阳虚，中焦虚寒 →胃失温养→虚寒胃痛
脾胃虚寒→日久损及肾阳 →阳虚运血无力→血瘀→血瘀胃痛
肾阴亏虚→不能上济于胃
胃阴亏损→久则耗伤肾阴 →胃肾阴亏→失于濡养→阴虚胃痛
3．病理性质——有虚实两端，而演变各异
早期——外邪、饮食、情志所致者——实证
后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等）
4．病理因素——寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）
湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）
5．病理演变
（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化
①实证←→虚证
久痛不愈，反复发作，脾胃受损→由实转虚—因寒而痛→寒邪伤阳→脾胃虚寒
因热而痛→热邪伤阴→胃阴不足
虚证——感受外邪→虚实夹杂
②寒证←→热证
外寒、饮食生冷→寒积胃脘→日久可郁而化热→胃热证
因热而痛→复因生冷过度→寒热不调→寒热错杂证
②气滞←→血瘀
（2）日久不愈，变证丛生
①胃热炽盛→迫血妄行
瘀血阻滞→血不循经 →便血、呕血 大量出血——气随血脱→亡阳厥脱
脾气虚弱→不能统血
②脾胃运化失职→湿浊内生→郁而化热→火热内结，腑气不通→厥脱危证（腹
痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷）
③日久成瘀，气机壅塞→胃失和降，胃气上逆→呕吐、反胃
④胃痛日久——痰瘀互结→壅塞胃脘→噎嗝
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。
2．兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。
3．发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。
二、相关检查
1．电子胃镜、上消化道钡餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。X线直接征象是龛影，胃小弯溃疡常可显示腔外龛影，十二指肠溃疡则龛影不易显示，常表现为球部变形、激惹和压痛，但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。
2．幽门螺杆菌（Hp）检测：慢性胃炎、消化性溃疡——常见阳性。胃液分析、血清胃泌素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于慢性胃炎的诊断。
3．胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查：可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。
4．腹部X线检查：可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。
5．血常规：可协助与阑尾炎作早期鉴别。
6．心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查：可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。
三、病证鉴别
1．胃痛与真心痛
真心痛 胃痛
疼痛部位 左胸膺部 心下胃脘
疼痛程度 剧烈 多轻，
疼痛时间 短，多为发作性 长，多呈持续性
疼痛性质 刺痛、绞痛 隐痛、胀痛
兼 症 胸憋汗出，心悸气短 多伴胃肠道症状
预 后 病情危急，预后较差 病情多缓，预后好
2．胃痛（肝气犯胃）与胁痛
胁痛——以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太
息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐
胃痛（肝气犯胃）——也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症
3．胃痛与腹痛
联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃
腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症
胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
实证 虚证
疼 痛 痛剧，固定不移，拒按 痛势徐缓，痛处不定，喜按
加剧因素 食后痛甚 饥而痛甚
病程体质 新病体壮 久病体虚
脉 象 脉盛 脉虚
2．辨寒热
寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减
热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤
3．辨在气在血
在气 在血
新久 初痛 久痛
性质 胃胀且痛，以胀为主，时作时止 痛如针刺，呈持续性
部位 痛无定处，或涉及两胁 痛有定处
加剧 与情志因素有关 食后或入夜痛甚
兼症 恶心呕吐，嗳气频频 呕血、便血
舌脉 舌淡，苔薄，脉弦 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩
气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，
舌淡脉弱
二、治疗原则
基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛）
实证——祛邪为主 寒—散寒 热—清热 气—疏肝理气
湿—化湿 血—活血化瘀 食—消食导滞
虚证——扶正为主 阴虚—养阴益胃 阳虚—温中健脾
虚实夹杂——祛邪扶正并举
注意事项：
1．忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。
2．忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。
三、证治分类
1．寒邪客胃证
症状——胃痛暴作—寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛
恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重——寒遏胃肠，温则寒散，寒则增
其邪势
口淡不渴—胃无热邪
或喜热饮—热能胜寒
苔薄白—寒痛之象
脉弦紧—弦脉主痛，紧脉主寒
证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞
治法——温胃散寒，行气止痛
代表方——香苏散合良附丸加减
前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞
后方—温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证
常用药 香附—理气止痛
香苏散 紫苏—疏散风寒
陈皮—理气和胃——木香、乌药
甘草—益气和中
高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜
良附丸 香附—理气止痛
备选方——肝胃郁热（痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数）
—化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸
加减——①兼风寒表证（恶寒、头痛）—加苏叶、藿香
②寒夹食滞（胸脘痞满，胃纳呆滞，恶心呕吐）—枳实、神曲、鸡内
金、 制半夏、生姜
③寒邪郁积化热，寒热错杂—半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调）
临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温：
筚拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通：
木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、
砂仁、豆蔻
名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9 砂仁、木香、檀香、甘草各3。
共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛，
神经性胃痛，肝胃气痛。 消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作，
制川乌6 肉桂3 乳香9 九香虫9 高良姜3
2．饮食伤胃证
症状——胃脘疼痛，胀满拒按—暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞
嗳腐吞酸—宿食不化，食浊之气上逆
呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减—胃失和降，气逆于上，食经
吐出气机得顺
不思饮食—宿食停滞，脾胃受损
大便不爽—食积下迫，大肠传导失司
苔厚腻，脉滑—宿食停滞之象
证机概要——饮食停滞，阻塞胃气
治法——消食导滞，和胃止痛
代表方——保和丸加减
本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证
常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食导滞
茯苓、半夏、陈皮—和胃化湿
连翘—清热散结
加减——①脘腹胀甚者—加枳实、砂仁、槟榔
②胃脘胀痛而便秘者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸
③食积化热成燥—胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤
临证参考——食宜消，食积不消常用药—枳实枳壳、槟榔、神曲、沉香曲、鸡
内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷麦芽、莱菔子
3．肝气犯胃证
症状——胃脘胀痛，通连两胁—肝气郁滞，肝气犯胃，气机阻滞，不通则痛
遇烦恼则痛作或痛甚—情志怫郁，气郁加重
嗳气、矢气则舒—气滞暂得缓解
脘闷嗳气，善太息—肝气郁结，肝气乘脾之征
大便不畅—气机不利
苔薄白，脉弦—肝郁气滞之象
证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞
治法——疏肝解郁，理气止痛（泄肝以安胃）
代表方——柴胡疏肝散加减
本方疏肝理气，用于胃痛胀闷、攻撑连胁之证
常用药——柴胡、川楝子—疏肝解郁，柔肝止痛——佛手、延胡索
陈皮、枳壳、香附、苏梗—理气和中——沉香、旋覆花
川芎—理血
白芍、甘草—缓急止痛
备选方——芍药甘草汤合旋覆花汤
芍药、甘草—敛阴缓急以和肝
党参、白术—益气健脾
旋覆花—理气解郁，宽胸散结，善通肝络而行肝气
代赭石—消痰降逆，收敛镇痉
香附、枳壳—宽中理气
加减——①胃痛较甚者—加川楝子、延胡索（理气止痛）
②嗳气频频—加沉香、旋覆花（顺气降逆）
③慢性胃炎常兼肝失疏泄，影响胃液的正常分泌：泛酸—加乌贼骨、煅瓦楞
④
临证备要——①《临证指南医案》：“肝为起病之源，胃为传变之所”。慢性胃炎
常见食后饱胀、嗳气、泛恶、胃痛等症状，如用药不注意轻灵疏
通，则可使症状加重，不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚以参、
黄芪、白术、甘草益气健脾，亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气
和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴，也
当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华）
②小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君） 虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施�
