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第3节

中医内科学(七版)-第3节

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    (5)俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治,创立温润、凉润治咳之法。
    (6)《临证指南医案》:风——辛平解之;寒——辛温散之;暑——微辛微凉,苦降甘淡;湿——理肺治胃;火(温热)——甘寒
    范围
中医——咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症
西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
    病因病机
    病因
    1.外邪袭肺
(1)六淫(烟尘、异味气体)→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏,失于宣降→咳嗽
(2)条件:内因——起居不慎,寒温失宜,过度疲劳——卫外功能减退、失调
      外因——天气冷热失常,气候突变
(3)以风邪为先导:挟寒—风寒;挟热—风热;挟燥—风燥。其中“六气皆令人咳,风寒为主”(张景岳)《河间六书。咳嗽论》:“寒、湿、燥、暑、风、火六气,皆令人咳”。
    2.内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽
(1)他脏有病及肺:①嗜好烟酒→熏灼肺胃;过食辛辣肥甘炙博→痰热;饮食不节,过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激,郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
(2)肺脏自病:肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气,灼伤肺阴→肺失宣降,肺气上逆→咳嗽
    病机
    1.病位——在肺,与肝、脾密切相关,日久及肾
    (1)病位在肺——外感、内伤咳嗽,均累及肺脏受病,致肺失宣降而咳嗽。
《京岳全书?咳嗽》:“咳证虽多,无非肺病”。肺主气,司呼吸,其位最高,为五脏之华盖,肺又开窍于鼻,外合皮毛,故肺最宜受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏,不耐寒热,邪侵则肺气不清,失于肃降,迫气上逆而咳。
    故咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。
    (2)“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”(《素问?咳论》)咳嗽的病变脏腑不限于肺,他脏有病及肺亦可导致咳嗽:肝火犯肺,或脾失健运,痰湿蕴肺,皆可致咳嗽。
但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏,肺为咳嗽的主脏。
    2.基本病机——内外邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆。
    3.病性及病理转归
    (1)外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺,肺气雍遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火(风寒为多);外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。
    内伤咳嗽——邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚:肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰;痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上雍于肺。肺脏自病—多因虚致实:肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳;肺气亏虚→肃降失司→气不化津,津凝为痰→气逆于上。
    (2)病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰;火—实火、虚火。痰与火可互为因果,相互转化:痰浊郁而化热→火;火邪炼液为痰→痰
    (2)外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化:
外感咳嗽——迁延失治,邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤 咳嗽            
内伤咳嗽——肺脏有病,卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽
    (4)转归预后:  外感咳嗽——病浅…易治;燥、湿——缠绵(湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽;燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽:“燥咳每成痨”)
      内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深…难取速效
      痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒” →痰饮咳喘
    肺阴亏耗——延误失治→劳损
    一般而言,咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚,但在某些情况下,因正虚不能祛邪外达,咳虽轻微,但病情却重,应加警惕。
    后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀
        诊查要点
    一、诊断依据
    1.咳嗽有声,或咳吐痰液。
    2.外感咳嗽起病急,可伴有寒热等表证;内伤咳嗽每因外感反复发作,病程较长咳而伴喘。
    3.听诊可闻及两肺野呼吸音增粗,或伴散在干湿性罗音。
    二、相关检查
    1.血常规:急性期,周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉:增快
    3.痰培养:确定病源微生物
    2.肺部X 线摄片正常或肺纹理增粗。
   三、 病证鉴别
    1.咳嗽特点的鉴别
    (1)时间、节律:咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽;早晨咳嗽,阵发加剧,痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽;午后、黄昏加重,或夜间咳嗽——肺燥阴虚
    (2)性质、声音:咳声洪亮有力——实证;咳而声低气怯——虚证;咳声嘶哑——燥咳;咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽;咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽;咳声短促——肺燥阴虚;
    (3)加重与缓解因素:饮食肥甘生冷加重者——痰湿;  情志郁怒加重者——气火;劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒
    2.咳痰特点的鉴别
   内容: 色、质、量、味
    咳而少痰——燥热、气火、阴虚;痰多——湿痰、痰热、虚寒
    痰白、稀薄——属风、属寒;痰黄而稠——属热
    痰白质粘——阴虚、燥热;痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒
    咯吐血痰——肺热、阴虚;脓血相间——痰热郁结成痈
    咳嗽,咯吐粉红色泡沫样痰,咳而气喘,呼吸困难——心肺阳虚,气不主血;咯痰有热腥味,或腥臭气——痰热,味甜…痰湿,味咸…肾虚
    3.咳嗽与咳喘的鉴别
    咳嗽——咳嗽为主要症状,不伴喘促
    咳喘——咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,因咳致喘,以咳喘为特点
   1.哮证、喘证——二者均兼有咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现:
哮病—喉中哮鸣有声,呼吸气粗困难,甚则喘促不能平卧,发作与缓解均迅速
喘病—以气息言,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征;哮为一种反复发作的独立的疾病,喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘,而喘未必兼哮。
    2.肺胀——兼有咳嗽、咳痰,但有久患咳、喘、哮等病史,以胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚至面目紫暗,肢体浮肿等证为主要表现。病程长,缠绵难愈。
    3.肺痨——咳嗽为其四大主证之一,以干咳,或痰中带血,或咳血痰为特征,常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。
    4.肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状,多发于40岁以上的吸烟男性,咳嗽多为刺激性呛咳,病情发展迅速,呈恶液质,肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
    辨证论治
    一、辨证要点
    1.辩外感内伤
     外            感   内            伤
 病史新久   多为新病   久病或反复发作
 起病缓急   急   缓
 病    程   短   长
 兼    证   常伴肺卫表证:恶寒、发热、头痛   身无表证,可伴他脏见证
 病    性   邪实   虚实夹杂
    2.辩症候虚实
外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实
内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实;阴津亏耗—虚或虚中挟实
    二、治疗原则
    1.分清邪正虚实
外感咳嗽——祛邪利肺:风寒—疏风散寒;风热—疏风清热;风燥—清肺润燥
内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正,标本兼顾:痰——祛痰:寒痰—温肺化痰,热痰—清热化痰,湿痰—燥湿化痰。火——清火(清热)—清肝火,泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。
    2.分清轻重缓急  一般说来,外感咳嗽病位尚浅易治,但若兼夹燥、湿二邪,则较缠绵难愈易演变为内伤,治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主,待邪祛后以药丸慢慢调治。
    3.病有治上、治中、治下之分:
    治上——治肺:温宣、清肃(直接针对咳嗽之主脏施治)
    治中——治脾:痰湿偏盛—健脾化痰;脾虚肺弱—补脾养肺
    治下——治肾:咳嗽日久,咳而气短—补肾
    3.注意审证求因  咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现,故治疗时不可一味“见咳止咳”,而须审证求因,针对病因病机而治,除以治肺(清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺)为主外,应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。
  4。治疗禁忌
   (1)注意审证求因,切勿见咳止咳:须按不同的病因分别处理。
   (2) 外感咳嗽用药宜轻扬,不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药,以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪,以防宣散伤正,耗伤阴液,伤及肺气,正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂,也当标本兼顾。
    (3)忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。
    三、分证论治
   (一) 外感咳嗽
    1.风寒袭肺证
症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺,肺气雍遏,不得宣通
            咳痰稀薄色白—寒邪袭肺,气不布津,津液凝聚为痰
            鼻塞流清涕—风寒上受,肺窍不利
           头痛,肢体酸楚,恶寒发热无汗—风寒外束,郁于肌表  
           苔薄白,脉浮紧—风寒表象
证机概要——风寒袭肺,肺气失宣
治法——疏风散寒,宣肺止咳
方药——三拗汤合止嗽散    两方均能宣肺化痰止咳,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺;后方以疏风润肺为主,用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者
三拗汤——麻黄—宣肺止咳;杏仁—利肺降气;甘草—协调诸药。
止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺,化痰利咽;紫菀、百部—温润止咳;白前—降气祛痰。
加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳;表邪较甚—防风、羌活;咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕;鼻塞声重—辛夷花、苍耳子;挟痰湿(痰粘、胸闷、苔腻)—半夏、厚朴、茯苓;表寒未解,里郁化热(咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠,口渴心烦,或有身热)—生石膏、桑白皮、黄芩。
临证参考——(1)治风寒咳嗽,既宜宣达,则滋润粘腻甘寒之药,在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药,若口味淡或微咸,涕清痰薄,误投次次类,既锢闭寒邪,又助长痰涎,令病毒难以疏散,留恋下去,演成久病。感冒风寒之咳嗽,最忌葶苈子,葶苈功能泻肺,性最猛悍。(《岳美中论医集》)
     (2)风寒客肺化热,而表未解(外寒内热)——解表清里。风寒化热…清法;风热化燥…润法
    2.风热犯肺证
症状分析——咳嗽频剧气粗,或咳声嗄哑—风热犯肺,肺失清宣
            咯痰不爽,痰粘稠或稠黄—肺热内郁,蒸液成痰
            喉燥咽痛,口渴—肺热伤津
            鼻流黄涕,头痛,肢楚,恶风身热—风热犯肺,卫表不和
            苔薄黄,脉浮数或浮滑—风热之症
证机概要——风热犯肺,肺失清肃
治法——疏风清热,宣肺止咳
方药——桑菊饮    本方为辛凉轻剂,功能疏风清热,宣肺止咳。用于咳嗽痰
                  咽干,微有身热者
方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热;桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳
        化痰;芦根—清热生津
加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶;咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、
        土牛膝、赤芍;表热较甚—加金银花、荆芥、防风;痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络,鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地;热伤肺津,口燥咽干—加沙参、麦冬;夹暑—合六一散、荷叶。
    3.风燥伤肺证
症状分析——干咳,连声作呛—燥邪犯肺,肺失清润,肺气上逆
            咽喉干痛,唇鼻干燥,口干—燥伤肺津 
            无痰或痰少而粘连成丝,不宜咳出— 燥热灼津为痰
            痰中带血丝—燥热伤肺,肺络受伤
            鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭,卫表失和
            舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数—燥热之象
证机概要——风燥伤肺,肺失清润
治法——疏风清肺,润燥止咳
方药——桑杏汤    本方清宣凉润,用于外感风热燥

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