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第114节

中医内科学(七版)-第114节

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恼锒希慌纳阊担诀墓亟赬光或CT片有助于腰椎病变的诊断;部分内脏疾病也可引起腰痛,血、尿检查和泌尿系统影像学检查,有助于泌尿系统疾病的诊断;妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。
'辨证论治'
一、辨证要点
    腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者,多起病较急,腰痛明显,常伴有外感症状;内伤者,多起病隐袭,腰部酸痛,病程缠绵,常伴有脏腑症状,多见于肾虚;跌仆闪挫者,起病急,疼痛部位固定,瘀血症状明显,常有外伤史可鉴。
二、治疗原则
    腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实,治宜祛邪通络,根据寒湿,湿热的不同,分别予以温散或清利;外伤腰痛属实,治宜活血祛瘀,通络止痛为主;内伤致病多属虚,治宜补肾固本为主,兼顾肝脾;虚实兼见者,宜辨主次轻重,标本兼顾。减如《杂病源流犀烛》指出:“肾虚,其本也;风,寒、湿,热、痰饮、气滞、血瘀,闪挫,其标也。或从标,或从本,贵无失其宜而已。” ?中医内科学
证治分类
    1.寒湿腰痛
   腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,静卧病痛不减,寒冷和阴雨天则加重。舌质淡苔白腻,脉沉而迟缓。
    证机概要:寒湿闭阻,滞碍气血,经脉不利。
   治法:散寒行湿,温经通络。
   代表方:甘姜苓术汤加减。本方有温中,散寒脊疼痛之证。
化湿作用,适用于寒湿闭阻经脉而致腰
    常用药:干姜,桂枝、甘草、牛膝温经散寒,通络止痛;茯苓、白术健脾渗湿;杜仲、桑寄生,续断补肾壮腰。
   若寒邪偏胜,腰部冷痛,拘急不舒,可加熟附片、细辛;若湿邪偏胜,腰痛重着,苔厚腻,可加苍术、薏苡仁;年高体弱或久病不愈,肝肾虚损,气血亏虚,而兼见腰膝酸软无
力,脉沉弱等症,宜独活寄生汤加附子。
   2.湿热腰痛
   腰部疼痛,重着而热,暑湿阴雨天气症状加重赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。
   证机概要:湿热壅遏,经气不畅,筋脉失舒。
   治法:清热利湿,舒筋止痛。
活动后或可减轻,身体困重,小便短
    代表方:四妙丸加减。本方有清利湿热,舒筋通络,强壮腰脊作用,适用于湿热壅遏,经脉不舒,腰脊疼痛。
   常用药:苍术,黄柏,薏苡仁清利下焦湿热;木瓜、络石藤舒筋通络止痛;川牛膝通利筋脉,引药下行,兼能强壮腰脊。
   若小便短赤不利,舌质红,脉弦数,加栀子,草藓,泽泻,木通以助清利湿热;湿热蕴久,耗伤阴津,腰痛,伴咽干,手足心热,治当清利湿热为主,佐以滋补,肾阴,酌加生地、
女贞子、旱莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。
   3.瘀血腰痛
   腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重紫,或有瘀斑,脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。
   证机概要:瘀血阻滞,经脉痹阻,不通则痛。
   治法:活血化瘀,通络止痛。
轻者俯仰不便,重则不能转侧。舌质暗
    代表方:身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用,适用于腰部外伤,瘀血阻脉,腰痛如刺。
   常用药:当归、川芎,桃仁、红花,廑虫活血祛瘀,疏通经脉;香附、没药,五灵脂、地龙行气活血,通络止痛,祛瘀消肿;牛膝活血化瘀,引药下行,并能强壮腰脊。
   若兼有风湿者,肢体困重,阴雨天加重,加独活、秦艽,狗脊;腰痛日久肾虚者,兼见腰膝酸软无力,眩晕,耳呜,小便频数,加桑寄生,杜仲、续断、熟地黄;腰痛引胁,胸胁
胀痛不适,加柴胡,显,腰痛入夜更甚,
   4。肾虚腰痛
   (1)肾阴虚
   腰部隐隐作痛,红少苔,脉弦细数。
郁金;有跌仆,扭伤,挫闪病史,加乳香、青皮行气活血止痛;瘀血明加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。
酸软无力,缠绵不愈,心烦少寐,口燥咽干,面色潮红,手足心热。舌
    证机概要:肾阴不足,不能濡养腰脊。
   治法:滋补肾阴,濡养筋脉。
   代表方:左归丸加减。本方有滋阴补肾,强壮腰脊作用,适用于肾阴亏虚,腰脊失于濡养,腰痛绵绵,五心烦热。
   常用药:熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶以滋补肾阴;菟丝子,鹿角胶,牛膝温肾壮腰,阳中求阴。
   肾阴不足,常有相火偏亢,可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁;虚劳腰痛,  日
久不愈,阴阳俱虚,阴虚内热者,可选用杜仲丸。
   (2)肾阳虚
   腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,局部发凉,反复发作,少腹拘急,面色咣白,肢冷畏寒。舌质淡,
    证机概要:肾阳不足,不能温煦筋脉。
   治法:补肾壮阳,温煦经脉。
   代表方:右归丸加减。本方有补肾壮腰温煦,腰痛绵绵,拘急肢冷。
   常用药:肉桂,附子、鹿角胶、杜仲,肉、枸杞子滋阴益肾,阴中求阳。
   肾虚及脾,脾气亏虚,证见腰痛乏力,脾益气,升举清阳,加黄芪、党参、升麻、
   如无明显阴阳偏盛者,可服用青娥丸,肉有情之品调理,如河车大造丸、补髓丹等
'预防调护'
喜温喜按,遇劳更甚,卧则减轻,脉沉细无力。
温养命门火作用,适用于肾阳不足,筋脉失于
菟丝子温阳补肾,强壮腰脊;熟地,山药÷山萸
食少便溏,甚或脏器下垂,应补肾为主,佐以健柴胡、白术。补肾治腰痛;房劳过度而致肾虚腰痛者,可用血
    预防腰痛,应注意在日常生活中要保持正确的坐,卧,行体位,劳逸适度,不可强力负重,避免腰部跌仆闪挫。避免坐卧湿地,暑季湿热郁蒸时,亦应避免夜宿室外,贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身,或服用生姜红糖茶,以发散风寒湿邪。
   急性腰痛,应及时治疗,愈后注意休息调养,以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外,注意腰部保暖,或加用腰托固护,避免腰部损伤。避免劳欲太过,防止感受外邪,经常活动腰部,或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动,有助于腰痛的康复。
中医内科学
'结  语'
    腰痛病因有外感、内伤,跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本,感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足,或为阴精亏虚,腰府失养,属虚;寒湿、湿热,瘀血阻滞经脉,气血运行不畅,属实。实证延久可致正虚,虚证又易感邪致病。治疗时实证重在祛邪通脉活络,寒湿腰痛当温经散寒祛湿,湿热腰痛当清热利湿舒筋,瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正,补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。
   腰痛日久,虚实夹杂,治疗应掌握标本虚实,选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主,病久则予补益肝肾,健脾培本,或祛邪与扶正并用,以达到扶正祛邪的目的。
   治疗本病,除内治外,尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴,药物熏洗等方法综合治疗,疗效较好。
'临证备要'
    1.善用活血化瘀药物。活血化瘀药可用于腰痛的不同证型,但疾病不同的阶段,所选取的药物和用量应有别。初发急性期,常选用小剂量的当归、川芎,养血和血,温通血脉;病情相对缓解期,可加重活血化瘀药物的剂量与作用;腰痛日久,屡次复发者,可活血化瘀配合搜风通络的药物,如桃仁、红花、三七,莪术、虻虫、水蛭、蜂房,全蝎,蜈蚣等。
   2.重视原发疾病的针对性治疗。腰痛的病因很多,外感,内伤、跌仆闪挫均属常见,腰痛又与许多疾病相关,因此临床既要辨证治疗,还要针对原发疾病,采用不同的治疗方法。如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛,治疗可参考淋证等节,采用清热通淋排石治法;肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等,也可累及腰部,引起疼痛,治疗时首先应考虑原发疾病的治疗,切忌腰痛治腰,以免贻误病情。
   3.临证强调综合治疗。根据病情选用牵拉复位、推拿,针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷,中药离子透人等方法,有助于疾病的治疗与康复。寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上,可配合熨法治疗,如将肉桂,吴萸、葱头、花椒四味捣匀,炒热,以绢帕裹包熨痛处,冷则再炒熨之,外用阿魏膏贴之,可提高治疗效果。
'医案选读'
病案一
    方某,女,49岁。
   1963年6月21日初诊:腰髋部冷痛重着,“如带五千钱”,不能转侧,活动不利,天阴下雨则疼痛尤甚,纳谷不香,时而嗳气,大便秘结,少腹部胀坠不适,下肢困重。舌苔白腻,脉沉而小滑。肾虚寒湿停聚,痹阻络脉。治拟益肾温经为主。
   川桂枝3克  淡干姜3克  炒白术9克  生甘草3克  炒薏苡仁12克  金狗脊9克  盐
水炒破故纸9克  功劳叶9克  炒陈皮5克  姜川连1.5克
   7月15日二诊:服上方3剂,腰痛即止。近因受凉,腰痛复甚舌苔白腻,脉沉细。仍当祛寒化湿和络。
左侧尤重,脘痞作恶。
各论  第七章  肢体经络病证
    炒苍术6克  川桂枝3克  香独活9克  生薏苡仁12克  青防风3克  左秦艽6克炒桑枝12克  炙丝瓜络9克  姜半夏9克  上川朴3克  广陈皮5克  炒枳壳5克
   (张继泽等.张泽生医案医话集?腰痛.江苏科学技术出版社.1981)
   病案二
   李某,男,45岁,农民。1969年10月5日初诊。
    腰痛,迄今7月,起因已忘却。检阅前服药方,有主发散风湿者,有主温补肾阳者,皆无效果。目前,腰痛时轻时重,轻则酸楚沉痛,重则状如锥刺,不敢俯仰,大便经常千燥。脉象沉涩,舌苔白薄,质暗有瘀血斑点。
   辨证治疗:“腰为肾之府”,痛如锥刺,不可俯仰,是为血瘀腰痛之候。脉来沉涩:舌有瘀斑,皆属血虚有瘀之象。发散风湿,耗散津液,反助血瘀益甚,瘀血不去,新血不生,补
之足以为害也。今遵王清任身痛逐瘀汤合张寿甫活络效灵丹,复方调治。
   处方:当归12克  桃仁9克  红花6克  赤芍9克  乳香、没药各6克  丹参25克生地18克  怀牛膝12克  生大黄9克  水煎服。
    10月8日二诊:上方连服3剂,腰痛非但不减反而痛甚,惟大便转润,其色黑褐,脉仍沉涩。便润色褐,腰痛甚,是血活瘀化之兆。继服上方,以待瘀化络通,自获效果。
   10月15日三诊:上方连服6剂,腰痛十去六七,俯仰较前灵活,大便变黄。上方既效,继予原方3剂。
   10月18日四诊:继服上方3剂,腰已不痛,惟腰间尚感酸楚,仍以原方加减。
   处方:当归12克  丹参18克  骨碎补9克  狗脊12克  川续断18克  炒杜仲12克桑寄生18克  鸡血藤25克  怀牛膝12克  水煎服。
患者又服6剂,诸症均愈。(孙朝宗.孙鲁川医案?腰痛病案三施某,男,50岁。
山东科学技术出版社.1982)
    患者腰疼痛已半年余,其痛悠悠,尚可忍耐。近则痛势加剧,腿足痿软无力,不能久立,更不耐远行,痛时喜手按摩,神倦气短,小溲清长,舌质淡,少苔,脉微弱无力。病属肾阳虚腰痛,治宜温补肾阳,拟肾气汤合青娥丸加减。
   熟地24克  山药12克  净枣皮12克  丹皮9克  炒泽泻9克  白茯苓12克  肉桂末(分3次兑)3克  熟附片9克(先煎2小时)  补骨脂12克  炒杜仲24克  胡桃肉24克
 桑寄生24克  延胡索12克  3剂,水煎,分3次服,每日1剂。
药后腰痛减,腿足较有力。嘱续服八味地黄丸以巩固疗效。(熊寥笙.中医难症论治?腰痛.重庆出版社.1988)
'文献摘要'
    《景岳全书?腰痛》:“腰痛证凡悠悠戚戚,屡发不已者,肾之虚也;遇阴雨或久坐痛而重者,湿也;遇诸寒而痛,或喜暖而恶寒者,寒也;遇诸热而痛及喜寒而恶热者,热也;郁怒而痛者,气之滞也;忧愁思虑而痛者,气之虚也;劳动即痛者,肝肾之衰也。当辨其所因而    —:——
522  ?中医内科学
    《医宗必渎?腰痛》:“《内经》言太阳腰痛者,外感六气也;言肾经腰痛者,内伤房欲也。假令作强伎巧之官,谨其闭蛰封藏之本,则州都之地,真气布护,虽六气苛毒,弗之能害。惟以欲竭其精,以耗散其真,则肾脏虚伤,膀胱之腑安能独足?于是六气乘虚侵犯太阳,故分别施治。有寒湿、有风、有热、有挫闪、有瘀血.有滞气、有痰积,皆标也。肾虚其本
    《临证指南医案?腰腿足痛》龚商年按语:  “夫内因治法,肾脏之阳有亏,则益火之本以消阴翳;肾脏之阴内夺,则壮水之源以制阳光。外因治法,寒湿伤阳者,用苦辛温,以通阳泻浊;湿郁生热者,用苦卒以胜湿通气。不内外因治法,劳役伤肾

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