中医内科学(七版)-第10节
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3．溃脓期
症状——陡然痰量增多，咯吐大量脓血，或如米粥，腥臭异常—血败肉腐，痈
脓内溃外泄
有时咯血—热毒蕴结，肺络损伤
胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧—脓毒蕴肺，肺气不利
身热面赤，烦渴喜饮——热毒内蒸
舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数—脓毒内盛，热壅营血
证机概要——热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄
治法——排脓解毒
代表方—加味桔梗汤加减 本方清肺化痰，排脓泄壅，用于咳嗽气
急，胸部闷痛，痰吐脓浊腥臭者
常用药——桔梗—宣肺祛痰，排脓散结
苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓
金银花、甘草—清热解毒—鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根
葶苈子—泻肺祛壅
白芨—祛腐生肌，消痈止血
加减——咯血量多—加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉（吞）、白芨粉（吞）
痰热内盛，烦渴，痰黄稠—加石膏、知母、天花粉
津伤明显，口干，舌质红—加沙参、麦冬
气虚无力托脓，气短、自汗、脓出不畅—加生黄芪
若大量脓痰不消—鱼桔苡贝汤（顾兆农）：鱼腥草，入肺经，长于清热解毒（鲜品捣汁冲服60…90）；苦桔梗，宣肺气，祛痰排脓，20；生苡仁（30…45）、浙贝母（20）清热、排痰、消脓。咯血多—加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、白芨粉；津伤明显，口干舌质红—加丹参、麦冬；气虚不能托脓加生黄芪；脓液溃泄不畅，量少难出—加山甲、皂刺（咯血者禁用）
体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15…30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。
备选方——千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄芩、败酱草
临证备要——①在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒
的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键当选桔梗为主药
桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰（桔梗皂甙为强
力祛痰药），可用较大剂量（15…25g），以加速排痰
②实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥
为三白草科植物，又名蕺菜，其部分有效成分具有挥发性，不宜
久煎，煮沸1…2分钟即可，每日用量30…60g。其抗菌谱广，对G＋
球菌、G… 杆菌均有明显的抗菌作用，且毒性小
③南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化
瘀、软坚散结、清热解毒等功能。药理研究：从其根、茎中分离
得化合物A、B、C三种成分，其中化合物A为主要成分，称为双
聚原矢车菊甙元，是治疗肺脓肿的有效成分，在前三期都可加用
一般用量30 g
④在本期当防止发生大咯血：在溃脓期时，若病灶部位有较大
的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞
气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施
4．恢复期 毒渐净
症状——身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味也淡，痰液转为清稀—脓
精神、食欲均见好转—正气渐复
胸胁隐痛，难以久卧—肺络损伤，溃处未敛 虚
气短、自汗、面色不华、精神萎靡，舌质淡红、苔薄、脉细—肺脾气
低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质红、脉细
数—阴虚内热
证机概要——邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚
治法——清养补肺（益气养阴，兼清余邪）
代表方——沙参清肺汤 本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方
常用药——北沙参、白芨—养阴补肺
生黄芪、太子参—益气生肌
桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮—化痰泄浊，排脓消痈
恢复期或者合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃
或用补肺粉（朱良春）：白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚—加麦冬、北沙参各60；偏气虚者—炙黄芪、太子参各60。共研细末，加白糖调服，每次10，日3次。
加减——阴虚发热—加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮
脾虚，食纳不佳，便溏—白术、山药、茯苓
肺络损伤，咯吐脓血—加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶
临证备要——恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托
邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品
邪恋正虚
症状——咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减，然日久不净，胸痛不除，身热缠绵。或痰
液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重。面色不华，行瘦神萎，气短、
自汗、盗汗，心烦口渴。舌红苔少或黄，脉细数或虚数
治法——益气养阴，排脓解毒
代表方——桔梗杏仁煎 本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜
常用药——百合、麦冬、阿胶—养肺滋阴
桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳—排脓化痰
金银花、红藤、连翘、夏枯草—清热解毒散结
加减——咯吐腥臭脓浊痰者，加鱼腥草、败酱草、金荞麦根等
专方辨证论治
1．三仁化瘀汤 金银花、连翘、桃仁各15 苡仁、鱼腥草、白茅根各30
杏仁、黄芩、川贝母、甘草各10 桔梗、丹皮各12 。水煎服，日1剂。功用：清热解毒，祛痰化瘀排脓。
2．清热解毒汤 金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各30 桔梗20 知母、连翘各15 桃仁10 甘草6 。每日1剂，分2次服。重证可倍量，分4次服。功用：清热解毒，化瘀排脓。
3．黄芪汤 生黄芪15 鱼腥草30 赤芍、栝楼、生大黄（后入）各9 丹皮、桔梗各6 。水煎服，日1 剂。功用：益气托毒，消痈排脓。
预防调护
预防
1．寒温适度，起居有节，已防外感
2．禁烟酒及辛辣之品，以免燥热伤肺
3．及早治疗，力求在成脓前得到消散，或减轻病情
调护
1．卧床休息，记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。
溃脓后注意体位引流；大咯血者，防止窒息，或气随血脱
2．饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物
第六节 肺 痨
定义
肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。
肺痨有“三性”、“四大主症”：
三性——传染性（痨虫感染）
慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少）
虚弱性（见全身虚弱不足之症）
四大主症——咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）
咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血）
潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽）
盗汗（寐中汗出，寤时汗戢染然而止）
释名
痨——义同劳，指劳损。因本病劳损在肺，故称肺痨
别名 具传染性—尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸
按症状特点而命名—骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿
自宋代始以“痨瘵”统诸称
历史沿革
1．战国…三国时代，本病属于虚劳、虚损、劳损等范畴。
《内经》对本病的临床特点有记载 ，如《素问？玉机真脏论》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破捆……肩髓内消”
《灵枢？玉版》：“咳，脱形，身热，脉小疾”，均描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。
2．张仲景《金贵要略？虚劳病脉证并治》：“若肠鸣、马刀、挟瘿，皆为劳得之。”
3．华佗《中藏经传尸》及葛洪《肘后备急方？治尸疰鬼注方》已认识到本病具传染性。指出“死后传之旁人，乃至灭门”。
4．唐？孙思邈《千金要方》把“尸疰”、“鬼注”列入肺脏病篇，明确了本病的病位在肺。《外台秘要？卷十六》：“肺痨热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。提出肺虫致病说。
5．宋？陈言《三因方》与严用和《济生方》均列“痨瘵”专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。《济生方》认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性。
6．元？葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明？龚居中《红炉点雪》也是一部治疗肺痨的专著。
7．《丹溪心法》强调“痨瘵主乎阴虚”，确立了滋阴降火的治疗大法。《寿世保元》痨瘵指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金 。《医学入门》指出本病有六大主症：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精、泄。”并提出“杀虫”、“补虚”两大治疗原则。
历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：
（1）汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；
（2）从汉至唐代，认识到本病具有传染性；
（3）宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。
范围
与西医学中的肺结核病相同。
肺外结核病，具肺痨临床特征时，也可参考本病论治。
病因病机
一、病因
（一）感染“痨虫”
直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病
痨虫入侵的条件—酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧
痨虫入侵是形成本病的外在因素
（二）正气虚弱
1．禀赋不足
先天素质不强→小儿发育不充→痨虫入侵
明？王伦〈明医指掌〉：“小儿之痨，得之母胎”
2．酒色劳倦
酒色过度→重伤脾肾，耗损精血→正虚受感
忧思劳倦→伤脾→脾虚肺弱→痨虫入侵
3．病后失调
大病、久病后—失于调治（麻疹、哮喘等）
外感咳嗽—经久不愈 ｝→正虚感邪
胎产之后—失于调养
4．营养不良
生活贫困，饮食营养不足→体虚不能抗邪→易感痨虫
上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状，一旦由于上述种种因素，诱使病情发作或加重。
病机
1．发病
痨虫感染与正气亏虚互为因果：
①痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础；
②病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系；
③外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。
2．病位——主要在肺
生理—肺司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外
病理—肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚→痨虫有口鼻入侵→首先侵蚀肺体→干咳、痰中带血、喉呛声哑。故瘵疾中以肺痨多见
3．病变可以影响整体，传及脾肾等脏
生理—脏腑之间相互资生、制约
病理—肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体—“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病：
（1）肺脾同病
脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”（《素问经脉别论》）
肺虚→子盗母气→脾虚→不能化精输精以养肺→肺虚（土不生金）→肺阴虚、
脾气虚并见→疲乏、食少、便溏
（2）肺肾同病
肺虚→肾失资生之源→肾虚→相火灼金，上耗母气→肺肾两虚（骨蒸、潮热、 男子遗精、女子月经不调）
肺虚—不能制肝；肾虚不能养肝→肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛）
肺虚—心火乘客；肾虚水不济火→心火上炎（虚烦不眠、盗汗�
