364-医贯-第13节
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水注之。斯气窒而不泻。则溢而为水也。经曰。三焦病者。气满小腹尤坚。不得小便。溢则水留而为胀。惟张仲
景制金匮肾气丸。补而不滞。通而不泄。诚治肿之神方。国朝薛立斋先生。屡用屡效。详载之医案中。余根据其案。亲
试之甚效。故敢详着焉。世有患此者。幸毋诞之乎。
x金匮肾气丸x 此方藏于金匮玉函
白茯苓（三两） 附子（五钱） 川牛膝（一两） 肉桂（一两） 泽泻（一两） 车前子（一两） 山
茱萸（一两） 山药（一两） 牡丹皮（二两） 熟地（四两）
中满之病。原于肾中之火气虚。不能行水。此方内八味丸为主。以补肾中之火。则三焦有所禀命。浩然
之气。塞乎天地。肾气不虚而能行水矣。内有附子肉桂辛热之品。热则流通。又火能生土。土实而能制水矣。
内加牛膝车前子二味。最为切当。考之本草云。车前子虽利小便。而不走气。与茯苓同功。强阴益精。令人有
子。牛膝治老人失溺。补中续绝。壮阳益精。病患虚损。加而用之。方见金匮要略。故名金匮肾气丸。
前所论证治。乃脾肾两虚者。至于纯是脾虚之证。既以参
四君为主。亦须以八味丸兼补命门火。盖脾土非命门火不能生。虚则补母之义。不可不知。
又有一等纯是阴虚者。其证腹大脐肿腰痛。两足先肿。小水短涩。喘嗽有痰。不得卧。甚至头面皆肿。或
面赤口渴。但其人饮食知味。大便反燥。医见形肿气喘水证标本之疾。杂用利水之药而益甚。殊不知阴虚。三
焦之火旺。与冲脉之属火者。同逆而上。由是水从火溢。上积于肺而嗽。甚则为喘呼不能卧。散聚
于阴络而为跗肿。随五脏之虚者。入而聚之。为五脏之胀。皆相火泛滥其水而生病也。以六味地黄加门冬五味
大剂服之。余亲试有验。故录。
又有一等火郁者。其证口苦胁痛恶寒。目黄面黄呕酸等证。须用逍遥散舒其郁。继以六味、肾气滋其阴。
亦禁用分利。
卷之五·先天要论（下）
噎膈论
属性：噎膈、翻胃、关格三者。名各不同。病原迥异。治宜区别。不
可不辨也。噎膈者。饥欲得食。但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间。在胃口之上。未曾入胃。即带痰涎而出。若一
入胃下。无不消化。不复出矣。唯男子年高者有之。少无噎膈。翻胃者。饮食倍常。尽入于胃矣。但朝食暮
吐。暮食朝吐。或一两时而吐。或积至一日一夜。腹中胀闷不可忍而复吐。原物酸臭不化。此已入胃而
反出。故曰翻胃。男女老少皆有之。关格者。粒米不欲食。渴喜茶水饮之。少顷即吐出。复求饮复吐。饮之以
药。热药入口即出。冷药过时而出。大小便秘。名曰关格。关者下不得出也。格者上不得入也。唯女人多有此证。
论噎膈。丹溪谓得之七情六淫。遂有火热炎上之化。多升少降。津液不布。积而为痰为饮。被劫时暂得快。
不久复作。前药再行。积成其热。血液衰耗。胃脘干槁。其槁在上。近咽之下。水饮可行。食物难进。食亦
不多。名之曰噎。其槁在下。与胃为近。食虽可入。难尽入胃。良久复出。名之曰膈。亦曰反胃。大
便秘少。若羊矢然。必外避六淫。内节七情。饮食自养。滋血生津。以润肠胃。则金无畏火之炎。肾有生水之
渐。气清血和。则脾气运健。而食消传化矣。丹溪之论甚妙。但噎膈翻胃。分别欠明。余独喜其火热炎上之
化。肾有生水之渐二句。深中病源。惜其见尤未真。以润血为主。而不直探乎肾中先天之原。故其立
方。以四物中牛羊乳之类。加之竹沥韭汁化痰化瘀。皆治标而不治本也。岂知内经原无多语。唯曰三阳结谓之
膈。三阳者。大肠小肠膀胱也。结谓结热也。大肠主津。小肠主液。大肠热结则津涸。小肠热结则液燥。膀胱
为州都之官。津液藏焉。膀胱热结。则津液竭。然而三阳何以致结热。皆肾之病也。盖肾主五液。又
肾主大小便。肾与膀胱为一脏一腑。肾水既干。阳火偏盛。熬煎津液。三阳热结。则前后闭涩。下既不通。
必反于上。直犯清道。上冲吸门喉咽。所以噎食不下也。何为水饮可入。食物难下。盖
食入于阴。长气于阳。反引动胃口之火。故难入。水者阴类也。同气相投。故可入口。吐白沫者。所饮之水。
沸而上腾也。粪如羊矢者。食入者少。渣滓消尽。肠亦干小而不宽大也。此证多是男子年高五十以外得之。又
必其人不绝色欲。潜问其由。又讳疾忌医。曰近来心事不美。多有郁气而然。予意郁固有之。或以
郁故。而为消愁解闷之事。不能无也。此十有八九。亦不必深辨。但老人天真已绝。只有孤阳。只以养阴为
主。王太仆云。食入即出。是无水也。食久反出。是无火也。无水者。壮水之主。无火者。益火之源。褚侍中
云。上病疗下。直须以六味地黄丸料大剂煎饮。久服可挽于十中之一二。又须绝嗜欲。远房帏。薄滋
味。可也。若曰温胃。胃本不寒。若曰补胃。胃本不虚。若曰开郁。香燥之品。适以助火。局方发挥。已有
明训。河间刘氏下以承气。咸寒损胃。津液愈竭。无如补阴。焰光自灭。世俗不明。余特详揭。
论反胃。金匮要略云。趺阳脉浮而涩。浮则为虚。涩则为伤脾。脾伤则不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿
食不化。名曰反胃。予阅函史列传。有一医案云。病反胃者。每食。至明日清晨皆出不化。医以暖胃药投之罔
效。脉甚微而弱。有国工视之。揆诸医所用药。元远于病而不效。心歉然未有以悟也。读东垣书。谓吐有
三证。气积寒也。上焦吐者从气。中焦吐者从积。下焦从寒。今脉沉而迟。朝食暮吐。暮食朝吐。小便利大便
秘。此下焦吐也。法当通其闭温其寒。乃遂跃然。专治下焦散其寒。徐以中焦药和之而愈。观此可见下焦吐
者。乃命门火衰。釜底无薪。不能蒸腐胃中水谷。腹中胀满。不得不吐也。王太仆所谓食久反出。
是无火也是矣。须用益火之原。先以八味地黄丸补命门火。以扶脾土之母。徐以附子理中汤理中焦。万举
万全。不知出此。而徒以山楂神曲平胃化食。适以速其亡也。
论关格者。忽然而来。乃暴病也。大小便秘。渴饮水浆。少顷则吐。又饮又吐。唇燥眼珠微红。面赤或不
赤。甚者或心痛或不痛。自病起。粒米不思。滴水不得下胃。饮一杯吐出怀半。数日后脉亦沉伏。此寒从
少阴肾经而入。阴盛于下。逼阳于上。谓之格阳之证。名曰关格。关格者。不得尽其命而死矣。须
以仲景白通汤。用内经寒因热用之法。经曰。若调寒热之逆。冷热必行。则热物冷服。下咽之后。冷性既除。
热性始发。由是病气随愈。呕哕皆除。情且不违。而致大益。此和人尿猪胆汁咸苦寒之物。于白通汤中。要
其气相从。可以去拒格之寒也。服药后。脉渐出者生。脉乍出者死。陶节庵杀车槌中。有回阳反
本汤极妙。愈后须以八味丸常服。不再发。
又有一种肝火之证。亦呕而不入。但所呕者酸水。或苦水。或青蓝水。惟大小便不秘。亦能作心痛。此
是火郁木郁之证。木郁则达之。火郁则发之。须用茱连浓煎。细细呷之。再服逍遥散
而愈。愈后须以六味丸调理。
卷之五·先天要论（下）
泻利并大便不通论
属性：脏腑泻利。其证多端。大抵皆因脾胃而作。东垣先生制脾胃论一篇。专以补中益气汤。升提清气为主其间
治脾泄之证。庶无余蕴矣。特未及乎肾泄也。是故以其湿也。利水以分之。以其风也。助风以平之。以其实
也。下之。以其虚也。补之。寒则温之。热则清之。有食者化之。有积者祛之。凡五行之相胜。与六
气之加临。莫不以生克制化之法治之。然而经年经月。不得一效者何耶。仲景云。下利不止。医以理中汤与
之。利益甚。理中者理中焦也。此利在下焦。当以理下焦法则愈矣。昔赵以德有云。予闻先师言泄泻之病。其
类多端。得于六淫五邪饮食所伤之外。复有杂合之邪。似难执法而治。乃见先师治气暴脱而虚。
顿泻不知人事。口眼俱闭。呼吸甚微几欲绝者。急灸气海。饮人参膏十余斤而愈。治积痰在肺。致其所合大肠
之气不固者。涌出上焦之痰。则肺气下降。而大肠之虚自复矣。治忧思太过。脾气结而不能升举。陷入下焦而
成泄泻者。开其郁结。补其脾胃。使谷气升发也。治阴虚而肾不能司禁固之权者。峻补其肾而愈也。凡此之类
甚多。因问先生治病何神也。先生曰无他。圆机活法。内经熟自得之矣。
经曰。肾主大小便。又曰。肾司开阖。又曰。肾开窍于二阴。可见肾不但主小便。而大便之能开而复能闭
者。肾操权也。今肾既虚衰。则命门之火熄矣。火熄则水独治。故令人多水泻不止。其泻每在五更天将明时。
必洞泄二三次。此其故何也。盖肾属水。其位在北。于时为亥子。五更之时。正亥子水旺之秋。故特甚也。
惟八味丸以补真阴。则肾中之水火既济。而开阖之权得宜。况命门之火旺。火能生土。而脾亦强矣。故古方有
椒附丸五味子散。皆治肾泄之神方。不可不考也。考之薛案云。脾胃虚寒下陷者。用补中益气汤。加木香肉果
补骨脂。若脾气虚寒不禁者。用六君子汤。加炮姜肉桂。若命门火衰。脾土虚寒者。用八味丸。若脾胃气血俱
虚者。用十全大补汤。送四神丸。若大便滑利。小便闭涩。或肢体渐肿。喘嗽唾痰。为脾肾亏损。宜
金匮加减肾气丸。
秦越人难经。有五泄之分。曰胃泄。曰脾泄。曰大肠泄。曰小肠泄。曰大瘕泄。夫所谓大瘕泄者。即肾泄
也。注云。里急后重。数至圊而不能便。茎中痛。世人不知此证。误为滞下治之。祸不旋踵。（滞下即今所谓
痢疾也。）此是肾虚之证。欲去不去。似痢非痢。似虚努而非虚努。盖痢疾后重。为因邪压大肠坠下。故大肠
不能升举而重。治以大黄槟榔辈。泻其所压之邪而愈。又有久
泻大肠虚滑。元气下陷。不能自收而重。乃用粟壳等涩剂。以固
其脱升其坠而愈。其虚坐努责。此痢后积已去尽。无便而但虚坐耳。此为亡血过多。倍用归芎以和之而愈。
惟肾虚后重者。亦数至圊而不能便。必茎中痛。或大便不能得。而小便先行而涩。或欲小便。而大便反欲去而
痛。独褚氏精血论中云。精已耗而复竭之。则大小便道牵痛。愈痛则愈便。愈便则愈痛。须以补中
益气汤。倍升麻送四神丸。又以八味地黄丸料。加五味吴茱萸补骨脂肉豆蔻。多服乃效。此等证候。以痢药致
损元气。肢体肿胀而毙者。不可枚举。肾既主大小便而司开阖。故大小便不禁者责之肾。即此推之。然则大便
不通者。独非肾乎。金匮真言论云。北方黑色。入通于肾。开窍于二阴。故肾气虚。则大小便难。宜以地黄苁
蓉车前子茯苓之属。补其阴利水道。少佐辛药。开腠理致津液。而润其燥。洁古云。脏腑之秘。不可一概治疗。
有热秘。有冷秘。有实秘。有虚秘。有风秘。有气秘。老人与产后。及发汗利小便过多。病后气血未复者。皆能
成秘。禁用硝黄巴豆牵牛等药。世人但知热秘。不知冷秘。冷秘者冷气横于肠胃。凝阴固结。津液不通。胃气
闭塞。其人肠内气攻。喜热恶冷。宜以八味地黄丸料。大剂煎之。冷冻饮料即愈。或局方半硫丸。碾生姜。调乳香
下之。或海藏己寒丸俱效。海藏云。己寒丸虽热。得芍药茴香润剂。引而下之。阴得阳而化。故大小便自通。
如遇春和之阳。水自消矣。然不若八味丸更妙也。
东垣云。肾主五液。津液盛则大便如常。若饥饱劳役。损伤胃气。及食辛热浓味而助火邪。伏于血中。耗
散真阴。津液亏少。故大肠结燥。又有老年气虚。津液衰少而结者。肾恶燥。急食辛以润之是也。予尝体法
东垣之论。不用东垣之方。如润肠丸润燥汤通幽散之类俱不用。惟用六味地黄丸料。煎服自愈。如热
秘而又兼气虚者。以前汤内加参 各五钱立愈。此因气虚不能推送。阴虚不能濡润故耳。以上治法。予尝
亲试而必验。且又不
犯大黄桃仁枳壳等破气破血之禁。可以久服。永无秘结。故表而出之。
或问曰。何为不用四物汤。曰四物汤特能补血耳。此是先天津液不足。故便难。经曰。大肠主津。小肠主
液。又曰。肾主五液。津液皆肾水所化。与血何干。故不用四物汤。或又问曰。如干结之甚。硝黄亦可暂用
否。曰承气汤用硝黄。乃为伤寒从表入里。寒变为热。热入三阴。恐肾干枯。故用硝黄以逐去外邪。
急救肾水。余独禁用者。乃是论老人虚人及病后人。肾水原不�
