686-中医临证经验与方法-第72节
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徐××，男，成。
遇风冷或花香则鼻痒、眼痒，喷嚏流涕7年多。医诊过敏性鼻炎。先以西药治疗数年不效，后又以中药祛风、益气等药相配合治疗3年多亦无功。细审其证，除上述诸证之外，别无所苦，舌苔薄白，脉弦缓。综合脉证，思之：弦脉者，少阳枢机不利之脉；缓者，营卫失调之脉。合而论之，乃少阳枢机不利，营卫失调。治宜拟和解少阳，调和营卫。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，生姜10克，甘草10克，大枣5个，桂枝10克，白芍10克。
服药6剂，诸证全失，继服6剂，愈。
鼻窦炎
知冷热之微甚，合脉象之脏腑，知其肝火内郁，风寒外客，治以泻火平肝，疏风散寒，愈。
郭××，男，28岁。
头晕头痛8～9年。医诊鼻窦炎。先以穿刺、西药治疗曾一度好转，但一年之后头痛如初，继以辛夷散、苍耳子散半年效仍不著。细审其证，前额、巅顶头痛，遇热或在太阳下走路时头痛尤甚，生气之后头痛亦剧，鼻塞涕多，烦躁易怒，且偶见耳聋耳鸣，舌苔薄黄，舌尖红，脉弦数。综合脉证，思之：头痛，遇热而甚者，火也。鼻塞涕多者，寒也。脉弦数者，肝胆实火也。合脉证论之，乃肝胆实火内郁，风寒闭郁于外也。治宜内清肝火，外散风寒。处方：龙胆草10克，栀子10克，黄芩10克，柴胡10克，生地10克，车前子10克（布包），泽泻10克，木通10克，甘草10克，当归10克，苍耳子12克，薄荷10克。
服药3剂，头痛大减；继服30剂，诸证消失。
某医云：为何用辛夷散、苍耳子散加减无效？答曰：脉弦数者，肝胆实火为主也，肝胆实火者当泻火平肝，故以辛夷散、苍耳子散等治肺者不效也。
脑脊液鼻漏
谨察其脉，合之于症，知其中气不足，清阳失升，治以补气升阳，愈
郝××，男，25岁。
两侧鼻孔清水样涕不断溢出，视力下降，行动迟缓，对外界事物反应迟钝5个多月。医诊脑脊液鼻漏。先以手术治疗未成功，后以培补肾气之剂亦未效。细审其证，除两个鼻孔不断的流清水样的鼻涕外，并见视力明显下降，走路迟缓，神情痴呆，听力下降，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：濡缓之脉者，气阴俱虚夹湿也；清水样涕者，虚也。合之于症，乃气阴俱虚，湿郁不化，清阳失升之证也。治宜补气养阴，除湿升阳。处方：蔓荆子10克，升麻10克，葛根15克，人参10克，黄芪20克，黄柏10克，白芍10克，甘草10克。
服药3剂，流涕减少，精神增加；继服30剂，诸证消失，并恢复工作。
耳咽管炎
1。审其脉证，知其内郁肝胆实火，外感风寒客邪，表里同病，予内泻肝胆相火，外疏风寒客邪，愈
汪××，女，35岁。
左耳突然憋胀疼痛，听力下降ll天。医诊耳咽管炎。先以西药治疗7天不效，继又配合中药牛黄解毒丸、牛黄上清丸治疗3天诸证亦不见减。细审其证，右耳听力正常，左耳憋胀疼痛，听力降低达90％左右，且见鼻塞，咽喉干痛，发热头痛，舌苔白，脉浮弦数。综合脉证，思之：脉浮，鼻塞，咽喉干痛者，表证也；脉弦数，头痛者，肝胆实火也。合而论之，乃内郁肝胆实火，外感风寒客邪，表里同病之证也。急拟外疏风寒，内泻肝火。处方：防风10克，羌活10克，龙胆草10克，大黄5克，细辛5克。服药3剂，诸证消失，愈。某医云：既云有火何用泻火之牛黄上清丸不效？答曰：一者经络有异也，本病既病在肝胆，自当从肝胆论治，今反用治他经之法，故不效也。二者但泻其火而未散其寒也，寒邪郁表必予辛温行散方解，若徒施泻火则郁者更郁故不解也。又云：诸医又云龙胆泻肝汤为有效之方，然先生独不用之何也？答日：泻肝胆实火之方有三：一者龙胆泻肝汤，二者当归龙荟丸，三者泻青丸。龙胆泻肝汤者，一者泻火，二者理肝，三者利湿热，若肝胆实火夹郁、夹湿热者用之尤佳。当归龙荟丸者，一者泻火，二者攻下行滞，若肝胆实热或肝胃实火者尤宜用之。至若泻青丸者，非但泻实火，亦且散郁火，故实火夹郁者尤宜用之。今本病既有表邪之闭郁，又有肝胆之实火，故只可用泻青丸法，否则则闭其热而不散也。
2．细审病位，紧合其脉，知其肝胆火炽，外感风邪，予泻肝疏风得愈
霍××，女，36岁。
右耳、右偏头、咽喉均痛，听力下降5天。医诊耳咽管炎。先用抗生素治疗3天不效，继又配用中药清热解毒仍不效。细审其证，在右耳的下部、咽喉、头部均痛，右耳听力下降，全身酸痛，发热，体温38．6℃，舌苔白，脉浮弦数。综合脉证，思之：脉浮者，病在表邪；脉弦者，肝胆之火盛也。合而论之，乃肝胆火炽于内，风热外客于表，内外合邪之证也。治宜内泻肝火，外散风热。处方：夏枯草15克，蝉蜕15克，桑叶9克，连翘12克，黄芩9克，赤芍9克，薄荷10克。
服药1剂，诸证大减；继服1剂，诸证消失而愈。
某医云：前用抗生素与清热解毒之品为何炎症不清也？答日：内外合邪者，若但予治里则表邪闭郁而病甚，若但予解表则内火必炽，故必予表里双解方可。前用清热解毒之不效者，乃未予解表所致也。
卡他性中耳炎
1．仅以证论、不察其脉，以寒作热，以郁作炽，徒施泻火，终归不治
白××，男，38岁。
头晕头痛，耳鸣耳聋半年多。医诊慢性卡他性中耳炎。先以西药治疗4个月不效，继又配合中药清热解毒之剂3个月，诸证不但不减，反见日渐加重。细审其证，除耳鸣耳聋，头晕头痛之外。并见烦躁易怒，喷嚏时作，口苦咽干，舌苔黄白，脉浮弦紧。综合脉证，思之：脉浮紧，喷嚏者，风寒郁表也。烦躁易怒，口苦咽干，脉弦者，肝胆郁火也。治宜外散风寒，内泻肝火，佐用开窍。处方：防风10克，羌活10克，龙胆草10克，菖蒲10克，郁金10克，细辛2克，大黄3克。
服药4剂，头晕头痛，耳鸣耳聋等症大减；继服上药6剂，诸证消失，愈。
某医云：前用耳聋丸治之不效者何也？答曰：耳聋丸者，虽称有通窍之力，然其总以泻火见长，然本证者，以窍闭为主，肝火次之之证，故治之者，用耳聋丸不效，改易上方取效也。
2．仅知开窍，不知审脉，仅知散风，不知除湿，久治难愈
吴××，女，29岁。
两耳憋闷，听力减退2个多月。医诊卡他性中耳炎。先用西药治疗1个多月不见好转，继又配合中药通窍耳聋丸、羌活胜湿汤近1月亦无明显效果。细审其证，除两耳发堵微聋之外，并时见两侧耳道有少量渗液流出，头晕头重，下肢沉重，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：头重如裹，下肢沉重，脉濡缓者，湿也；阻于耳窍者，风也。合而论之，乃风湿夹热阻于耳窍也。治宜散风除湿清热。处方：羌活4克，独活4克，蔓荆子1．5克，甘草2克，防风1．5克，川芎1．5克，防己6克，藁本1．5克。服药3剂，头重耳聋明显改善；继服5剂，诸证消失，愈。
某医云：此方乃羌活胜湿汤也。余亦曾用数剂，然其不效者何也？答曰：湿邪者，重浊粘滞之邪也，其在上者，当发之，散之，然发之散之太过则但风气去湿气在，故只可小剂风药治之，然你所用者却大剂风药，故治之不效，余所用药量小而效者，即兼去风湿也。
3．但治主证，不治兼证，但知其症，不知其脉，不知弹琴，不知合协，治之不效
王××，男，60岁。
耳堵头重，听力减退3个多月。医诊卡他性中耳炎。先用西药治疗曾一度稍效，但继续应用则无效，后又以中药清热解毒、清热泻火药治之亦未见明显效果。细察其证，除耳堵，头重，听力减退外，并见胸胁苦满，时时叹气，心烦失眠，舌苔白，脉沉弦滑。综合脉证，思之：脉沉者，气郁也。滑脉者，痰热也。胸胁苦满，时时叹气，脉弦者，肝郁也。合而论之，乃肝肺气郁，痰湿不化，窍隧因之不利证也。治宜疏肝理气，宣肺化痰。处方：柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，甘草10克，杏仁10克，郁金10克，苏叶10克，薄荷10克，黄芩8克。
服药3剂，耳堵大减，听力恢复60％；继服6剂，愈。
某医云：四逆散者乃疏肝理脾之方，今用于卡他性中耳炎者何也？答曰：本证肝肺气郁之所致者也，故以四逆散疏肝理脾，加杏仁、苏叶、郁金等以理肺，致肺气宣降得复，耳窍自通也。
慢性中耳炎
1．表里合邪，新久并见，但知治标，不知察脉，急缓不明，久治不效
温××，女，32岁。
右耳白色清稀脓汁不断从耳道流出，有时突然剧痛而流出黄绿色脓汁30年。医诊慢性中耳炎。先用西药治之不效，继又配合中药内服、外用亦效果不著。最近1个月来，又发现两侧头部剧烈疼痛，左耳道疖肿堵塞耳道，寒战高热，恶心呕吐．、先以西药抗生素治疗不效，继以中药清热解毒之剂仍无功。细审其证，左侧外耳道疖肿充满耳道，耳下、颈部淋巴结肿大，寒战高热，体温39．5℃，头耳剧痛，舌苔白，脉濡缓。综合脉证，思之：疖肿、寒热者，热毒也，热毒炽盛之脉当见滑数，今脉反见濡缓，濡缓之脉者，为痰湿，为气阴两虚。今宿疾、新感之疾同在，而脉见濡缓，乃气阴两虚，痰热阻滞为主。治当补气养阴，化痰理气，佐以泻火。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克，元参15克，生地10克。同时，两耳周围外涂牛黄解毒丸。
服药3剂，耳道疖肿消失，淋巴结肿大消减80％，但口唇部又发现一小的疖肿，体温37．4℃；继服6剂，诸证消失。
某医云：既有慢性中耳炎，又有急性外耳道疖肿，且体温较高，为什么用清热解毒、抗生素等治之不效，而采用加减十味温胆汤反效也？答曰：《金匮要略》在说明既有痼疾，又有猝病的疾病治疗时，曾有如下两句著名的论断。其一是在一般的情况下应先治猝病，后治痼疾，其二是痼疾在整个发病过程中仍起主要作用时，还应治其痼疾。他说：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”“问日：病有急当救里救表者，何谓也？师日：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”这种观点在《伤寒论》的条文中更有充分的体现，故其治伤寒，脉结代，心动悸，不用麻黄、葛根、桂枝诸汤，而但用补益之品的炙甘草汤进行治疗。今之所以用加减十味温胆汤治之者，正因其虽有热毒炽盛之疖肿，而脉却见濡缓也。
2．内外合邪，数疾并见，先审其脉，并及诸证，主次分明，治之始愈
于××，女，36岁。
两耳流脓时轻时重2年多。医诊慢性中耳炎。先以西药治疗1年多不效，后以中药清热解毒配合治疗近1年亦无明显效果。近1个月来，又发现左侧耳、头、下颌关节疼痛难忍，不能张口，勉强张口亦仅能张至能够饮水，不能咀嚼食物。医诊慢性中耳炎急性发作，下颌关节炎。先用西药治疗20多天不见改善，继又配合中药清热泻火之剂半个多月仍然不见好转。细察其证，除左侧耳、头、颌关节疼痛外，并见双侧耳道不断有少量黄白色脓汁排出，张口困难，烦躁不安，舌苔白，脉沉弦稍紧。综合脉证，思之：前以清热泻火解毒不效者，，恐不对证之所致也。又思脉沉弦者，肝气郁结也；紧者风寒也。脓汁呈黄白者，热毒也。合而论之，乃肝胆郁火于内，外受风寒，内外合邪之疾也。治宜内解郁火，外散风寒。处方：当归10克，川芎10克，栀子10克，熟军4克，羌活10克，防风10克，蔓荆子10克。
服药2剂，疼痛消减近70％，惟头晕似有加重之势。思之：此散寒有余，泻火不足所致也。上方加熟军2克、龙胆草10克。
服药6剂，疼痛消失，张口自如，耳脓亦愈。
某医云：患者三病俱在，一药而皆愈者何也？答曰：从脉、证来看，病虽为三，然其病因则二也，故治以外散风寒，内泻肝火均愈。
3．按脉审证，知其为肝肾亏损，耳窍蒙蔽，予滋补肝肾，佐以开窍而愈
黎××，男，15岁。
左耳流脓、听力下降14年。医诊慢性中耳炎，胆脂瘤。先以西药久治不效，继以中药清热泻火，滋阴补肾之剂相配合亦不效，特别是近1年来，左耳道流脓一直不止，近1个月来，又突发寒战高热，剧烈头痛，予抗生素治疗后，虽然寒战高热已减，但却发现左耳流出大量黄绿色脓汁，虽然继续采用抗生素及中药清热泻火、滋阴降火1个多月，始终不见效果。细审其证，左耳黄色脓汁不断流出，按其乳突部有压痛，精神、食欲正常，舌质淡黯，舌苔薄白，�
