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第28节

638-订正仲景全书伤寒论注-第28节

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在表不在里,故用麻黄以发之;以其本阴而标寒,故用附子以温之。细辛辛温通于少阴,用之以佐主治者,以 
其专经而为向导也。 
程知曰∶三阴表法与三阳不同,三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关,故用散邪温经之剂,俾外邪之 
深入者可出,而内阳亦不因之外越也。 
程应旄曰∶一起病便发热,兼以阴经无汗,世有计日按证者,类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者,由其 
人肾经素寒,里阳不能协应,故沉而不能浮也。沉属少阴,不可发汗,而始得病时即发热,则兼太阳,又不 
得不发汗。须以附子附子(炮去皮,破八片,一枚) 
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 
少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。 
【注】此详上条少阴病得之二三日,仍脉沉发热不解者,宜麻黄附子甘草汤微发其汗也。盖谓二三日不见 
吐利里寒之证,知邪已衰,然热仍在外,尚当汗之,但不可过耳!故不用细辛而用甘草,盖于温散之中有和意 
也。此二证,皆未曰无汗,非仲景略之也,以阴不得有汗,不须言也。 
【集注】张璐曰∶少阴无发汗之法,汗之必至亡阳。惟此一证,其外有太阳发热无汗,其内不吐利躁烦呕 
渴,乃可温经散寒,取其微似之汗也。 
程应旄曰∶既云微发汗矣,仍用“以”字、“故”字推原之,足见郑重之意。按此二条,与太阳篇发热头 
痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差,则期过三日,可知病已入里,虽尚冒太阳头痛,直以少阴法律之。此少阴 
病在初得二三日,虽无头痛证,不容竟作少阴治之,故仍兼太阳之法以律之。一出一入,不啻爰书。假令前条 
得之二三日,后二条过二三日不瘥,则四逆之与麻黄,易地皆然矣。 
汪琥曰∶上条反发热脉沉,此亦反发热脉沉,但上言始得之为急,此言得之二三日为缓。病势稍缓,治法亦缓。 
x麻黄附子甘草汤方x 
麻黄(去节,二两) 子(炮去皮,破八片,一枚) 甘草(炙,二两) 
上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 
【集解】柯琴曰∶彼太阳病而脉反沉,便用四逆以急救其里,是里寒阴盛也。此少阴脉而表反热,便于表 
剂中加附子以预固其阳,是表热阳衰也。夫以发热无汗,太阳之表脉沉,但欲寐,少阴之里,设用麻黄开腠理,细 
辛散浮热,而无附子以固元阳,则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用,则寒邪散而阳不亡,此里病及表,脉 
沉而当发汗者,与病在表,脉浮而发汗者径庭也。若表微热,则受寒亦轻,故以甘草易细辛而微发其汗,甘以 
缓之,与辛以散之者,又少间矣。 
少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。 
【注】少阴病,脉微,虽有发热,亦为少阴里寒外热,非太阳发热者可比,故不可发汗,发汗则亡阳。然 
阳已虚,津液已涸,即见少阴口燥咽干可下之证,若尺脉弱涩者,复不可下之,又恐亡阴也。 
【集注】方有执曰∶微者,阳气不充,故曰无阳,无阳则化不行,故汗不可发也。尺以候阴,弱涩者,阴 
血不足也,故谓复不可下,其当亟行温补,又可知矣。 
程应旄曰∶少阴多自利证,人固无肯轻下者。但拈出“尺脉弱涩”字,则少阴之有大承气汤证,其尺脉必 
强而滑,已伏见于此处矣。 
病患脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛,而复吐利。 
【注】病患脉阴阳俱紧,发热无汗者,太阳伤寒证也;发热汗出不止者,太阳亡阳证也。今脉紧无热而反 
汗出,此属少阴,然少阴证,法当咽痛而复吐利也。上条脉微无汗,不可发汗者,是以脉为主也;此条有汗脉 
紧,不可发汗者,是以证为主也。从脉从证,不 
可不察。 
【集注】程知曰∶阴阳俱紧,伤寒之脉也,法当无汗,而反汗出,太阳之阳外亡也。若以少阴亡阳之证, 
而认为太阳中风之证,则误矣。少阴之寒上逼,则咽痛而吐,下逼则下利也。 
少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈。 
【注】此承上条互发其义,以别阴阳寒热也。少阴病,脉沉微细,寒邪脉也;脉沉数细,热邪脉也。若脉 
紧汗出,是少阴寒虚证也;今脉紧无汗,乃少阴寒实证也。因循至七八日之久,而自下利,若寒实解,则脉必紧 
去而暴微,其证必手足由冷而反温,是知邪随利去,为欲解也。故此时虽烦下利,乃阴退阳回,故知其必自愈也。 
【集注】方有执曰∶紧,寒邪也。自下利脉暴微者,阴寒内泻也。故谓手足为反温,言阳回也。阳回则阴 
退,故谓紧反去,为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧,得自利脉暴微,手足温,紧去为欲解者,犹之邪在阳脉数而 
热,得汗出脉和身凉数去,为欲愈之意,同阴阳胜复之机也。 
程应旄曰∶脉于利后顿变紧而为微,手足于利后变不温而为温,则微非诸微亡阳之微,乃紧去人安之微。 
盖以从前之寒,已从下利而去,故阳气得回而欲解也,虽烦下利必自愈。 
少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。 
【注】背恶寒为阴阳俱有之证,如阳明病无大热,口燥渴,心烦背微恶寒者,乃白虎加人参汤证也。今少 
阴病但欲寐,得之二三日,口中不燥而和,其背恶寒者,乃少阴阳虚之背恶寒,非阳明热蒸之背恶寒也。故当 
灸之,更主以附子汤,以助阳消阴也。口燥、口和,诚二者之确征矣。 
【集注】程知曰∶言初得之证,口中和,不渴、不燥,全无里热也。《内经》曰∶背为阳,背恶寒则阳虚 
阴盛,寒深可知。若风寒在表而恶寒,则一身尽寒矣。灸之以助阳消阴,与附子汤以温经散寒。论中云∶伤寒 
无大热口燥渴,心烦背微恶寒者,白虎汤加人参主之。彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒,与此之阴寒盛者不同。 
阳入阴者,则口燥心烦,阴寒盛者,则不能销铄津液,故口中和。 
张璐曰∶太阳表气大虚,邪气得入犯少阴,故得之一二日,尚背恶寒不发热,此阴阳两亏,较之两感,更 
自不同。两感表里皆属热邪,犹堪发表攻里,此则内外皆属虚寒,无邪热可以攻击。惟当温经补阳,以温补其 
不足,更灸关元以辅助之。虽其证似缓于发热脉沉,而危殆尤甚焉。 
汪琥曰∶此条论仲景不言当灸何穴。常器之云∶当灸膈俞、关元穴,背俞第三行。郭雍云∶此有错字,当 
是灸膈俞、关元穴也。膈俞是背俞第二行穴。按∶膈俞实系背俞部第二行穴,然常器之所云第三行穴者,当是 
膈关,非膈俞也。《图经》云∶膈关二穴在第七椎下,两旁相去各三寸陷中,正坐取之,足太阳气脉所发,专 
治背恶寒,脊强,俯仰难,可灸五壮。盖少阴中寒,必由太阳而入,故宜灸其穴。又关元一穴在腹部中行脐下 
三寸,足三阴、任脉之会,可灸百壮。常器之所谓灸膈关者,是温其表以散外邪;灸关元者,是温其里以助其 
元气也。 
少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。 
【注】此承上条详举其证,互发其义,以出其治也。身体痛,表里俱有之证也,如太阳病脉浮发热,恶寒 
身痛,手足热,骨节痛,是为表寒,当主麻黄汤,发表以散其寒。今 
少阴病,脉沉无热,恶寒身痛,手足寒,骨节痛,乃是里寒,故主附子汤,温里以散寒也。 
【集注】方有执曰∶少阴肾也,肾主骨,寒淫则痛。 
程应旄曰∶身体痛,手足寒,骨节痛,太阳伤寒同有此证也。以脉沉辨之,沉属阴寒重着所致,里阴有余, 
表阳不足,故以附子汤主之。 
x附子汤方x 
附子(去皮,生破八片,二枚) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两) 
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 
【方解】少阴为寒水之脏,故寒伤之重者,多入少阴,所以少阴一经,最多死证。方中君以附子二枚者, 
取其力之锐,且以重其任也;生用者,一以壮少火之阳,一以散中外之寒,则身痛自止,恶寒自除,手足自温 
矣。以人参为臣者,所以固生气之原,令五脏六腑有本,十二经脉有根,脉自不沉,骨节可和矣。更佐白术以 
培土,芍药以平木,茯苓以伐水,水伐火自旺,旺则阴翳消,木平土益安,安则水有制,制则生化,此诚万全 
之术也。其有畏而不敢用,以致因循有误者,不诚可惜哉! 
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。 
【注】少阴病,但欲寐,脉沉者,若无发热、口燥之证,则寒邪已入其脏,不须迟疑,急温之以四逆汤, 
消阴助阳可也。 
【集注】吴人驹曰∶脉沉须别虚实及得病新久,若得之多日及沉而实者,须从别论。 
x四逆汤方x 
甘草(炙,二两) 干姜(一两半) 附子(生用,去皮,破八片,一枚) 
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。 
【方解】方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温, 
助阳胜寒;甘草得姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通关节走四肢,有逐阴回阳之力, 
肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉自升,手足自温矣。 
【集解】汪琥曰∶少阴病,本脉微细,但欲寐。今轻取之,微脉不见,重取之,细脉几亡,伏匿而至于沉, 
此寒邪深入于里,殆将入脏,温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷,吐利烦躁,不得卧寐,手足逆冷,脉不 
至,诸死证立至矣,四逆汤之用可稍缓乎? 
少阴病,下利,白通汤主之。 
【注】少阴病但欲寐,脉微细,已属阳为阴困矣。更加以下利,恐阴降极、阳下脱也。故君以葱白,大通 
其阳而上升;佐以姜、附,急胜其阴而缓降,则未脱之阳可复矣。 
【集注】方有执曰∶少阴病而加下利者,不独在经,而亦在脏,寒甚而阴盛也。治之以干姜、附子者,胜 
其阴则寒自散也。用葱白而曰白通者,通其阳则阴自消也。 
程知曰∶此言下利宜通其阳也。少阴病,谓有脉微细、欲寐证也。少阴下利,阴盛之极,恐致格阳,故用 
姜、附以消阴,葱白以升阳。通云者,一以温之,而令阳气得入;一以发之,而令阴气易散也。 
汪琥曰∶肾虚无火不能主水,故下利用白通汤者,温里以散寒也。 
x白通汤方x 
葱白(四茎) 干姜(一两) 附子(生,去皮,破八片,一枚) 
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。 
【集解】汪琥曰∶此方与四逆汤相类,独 
去甘草,盖驱寒欲其速,辛烈之性取其骤发,直达下焦,故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白,少阴之阴,天之 
寒气亦为阴,两阴相合而偏于下利,则与阳气隔绝不能通,姜、附之力,虽能益阳,不能使真阳之气必入于阴 
中,惟葱白味辛,能通阳气,令阴得阳而利,庶可愈矣。盖大辛、大热之药,不过借以益人阳气,非有以通之, 
令真阳和会,而何以有济也耶? 
少阴病,下利脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死, 
微续者生。 
【注】此承上条详申其脉,以明病进之义也。少阴病下利脉微者,与白通汤,下利当止。今利不止。而转 
见厥逆无脉,更增干呕而烦者,此阴寒盛极,格阳欲脱之候也。若专以热药治寒,寒既甚,必反格拒而不入, 
故于前方中加人尿、猪胆之阴,以引阳药入阴。经曰∶逆者从之。此之谓也。无脉者,言诊之而欲绝也。服汤 
后,更诊其脉,若暴出者,如烛烬焰高,故主死。若其脉徐徐微续而出,则是真阳渐回,故可生也。故上条所 
以才见下利,即用白通以治于未形,诚善法也。 
【集注】程知曰∶此言阴盛格阳,用胆汁通阴法也。以白通与之,宜乎阳可救。今乃利不止,反至厥逆无 
脉,则阴邪愈无忌矣。干呕而烦,则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病,乃无乡导之力也。加人尿、猪胆之 
阴寒,则可引姜、附之温,入格拒之寒而调其逆。此《内经》从治之法也。 
程应旄曰∶脉暴出者死,无根之阳骤迸诸外也。微续者生,阳气渐交,阴肯纳也。 
x白通加猪胆汁汤方x 
葱白(四茎) 干姜(一两) 附子(生,去皮,破八片,一枚) 人尿(五合) 猪胆汁(一合) 
以上三味,以水三升,煮服一升,去滓;纳胆汁、人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。 
【方

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