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第30节

-订正仲景全书伤寒论注-第30节

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表热之饮也;不用小青龙者,以非表寒之饮也。故惟主以真武汤,温寒以制水也。 
【集注】喻昌曰∶太阳篇中,厥逆、筋惕肉 而亡阳,用真武矣。兹少阴之水湿上逆,仍用真武以镇摄之, 
可见太阳膀胱与少阴肾,一脏一腑,同为寒水。腑邪为阳邪,藉用麻桂为青龙;脏邪为阴邪,藉用附子为真武。 
x真武汤方x 
茯苓(三两) 芍药(三两) 生姜(切,三两) 白术(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚) 
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。 
若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若 
呕者,去附子加生姜,足前成半斤。 
【方解】小青龙汤,治表不解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中外皆寒虚之 
病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之义也。夫人一身制水者,脾也;主水者,肾也;肾 
为胃关,聚水而从其类者。倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主,故水无主 
制,泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热,壮肾之元阳,而水有所主矣;白术之苦燥,创建中土,而水有所制 
矣;生姜之辛散,佐附子以补阳,温中有散水之意;茯苓之淡渗,佐白术以健土,制水之中有利水之道焉。而 
尤妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴, 
更无飞越之虞。孰谓寒阴之品,无益于阳乎?而昧者不知承制之理,论中误服青龙发汗亡阳,用此汤者,亦此 
义也。然下利减芍药者,以其阳不外散也;加干姜者,以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳,加细辛、干姜者,散 
水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者去茯苓,以其虽寒而水不能停也。呕者,去附子倍生姜,以其病非 
下焦,水停于胃也。所以不须温肾以行水,只当温胃以散水。佐生姜者,功能止呕也。 
【集解】程知曰∶白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证,附子皆生用,惟真武一证熟用者,盖 
附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重,真武汤以益阳为先,故用药有轻重之殊。干姜 
能佐生附以温经,生姜能资熟附以散饮也。 
张璐曰∶按真武汤方本治少阴病,水饮内结,所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务,此人所易明 
也。至用芍药之微旨,非仲景不能。盖此证虽曰少阴本病,而实缘水饮内蓄,所以腹痛自利,四肢疼重,而小 
便反不利也。若极虚极寒,则小便必清白无禁矣,安有反不利之理哉!此证不但真阳不足,真阴亦必素亏,或 
阴中伏有阳邪所致,若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎? 
病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。 
【注】身体为表,脏腑为里,此以内外分表里也。皮肤为表,骨髓为里;六腑为表,五 
脏为里,此以身体之浅深,脏腑之阴阳分表里也。病患,已病之人也。身大热,谓通身内外皆热,三阳证也。 
反欲得近衣者,乃是假热,虽在皮肤之浅,而真寒实在骨髓之深,阴极似阳证也。身大寒,谓通身内外皆寒, 
三阴证也。反不欲近衣者,乃是假寒,虽在皮肤之浅,而真热实在骨髓之深,阳极似阴证也。 
【按】此以人之苦欲,测其寒热真假,而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉 
滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。 
【集注】成无己曰∶皮肤言浅,骨髓言深;皮肤言外,骨髓言内。身热欲近衣,表热里寒也;身寒不欲近 
衣,表寒里热也。大抵表热里寒,脉必沉迟;里热表寒,脉必滑数。须当辨之。 
郑重光曰∶皮肤者,骨髓之外,浮浅之分也;骨髓者,皮肤之内,沉深之分也。欲得近衣,借外以御内, 
此真寒也;体有着而成忤,不在衣之浓薄,此假寒也。不察人之苦欲,何以测其真寒、真热而定标本乎? 
少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽 
痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。 
【注】少阴肾也,肾象乎坎。一阳陷于二阴之中,二阴若盛,则一阳必衰,阴邪始得内侵,孤阳因之而外 
越也。下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,里阴盛极也;身反不恶寒,面色反赤,其外反热,格阳于外也。故虽 
有腹痛、干呕、咽痛等证,亦当仿白通汤之法,加葱于四逆汤中,以消其阴,而复其阳可也。 
【集注】程应旄曰∶热因寒格,无论腹痛、干呕、咽痛,皆下利中格阳之证。即使利止,而脉仍前,欲绝 
不出,亦不得谓里寒已退,辄妄治其外热也。须循四逆汤例,消阴翳于下部,但加葱白,宣阳气于下焦,使阳 
气通而脉亦出,始为真愈。 
林澜曰∶格,拒格也。亦曰“隔阳”,阴阳隔离也。又曰“戴阳”,浮于上如戴也。夫真寒入里,阴气未 
有不盛者。然其剧,不过阳愈微阴愈盛耳! 
x通脉四逆汤方x 
甘草(炙,二两) 干姜(三两,强人可四两) 附子(生用,去皮,破八片,大者一枚) 
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。 
面色赤者,加葱九茎。腹中痛者,去葱加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药加桔梗一两。利 
止脉不出者,去桔梗加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。 
【方解】论中扶阳抑阴之剂,中寒阳微不能外达,主以四逆;中外俱寒,阳气虚甚,主以附子;阴盛于下, 
格阳于上,主以白通;阴盛于内,格阳于外,主以通脉。是则可知四逆营运阳气者也,附子温补阳气者也,白 
通宣通上下之阳者也,通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝,里寒外热,是肾中阴盛,格阳于外,故主之也。 
倍干姜,加甘草佐附子,易名通脉四逆汤者,以其能大壮元阳,主持中外,共招外热返之于内。盖此时生气已 
离,亡在俄顷,若以柔缓之甘草为君,何能疾呼外阳?故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者,恐涣漫之余, 
姜、附之猛,不能安养元气,所谓有制之师也。若面赤者,加葱以通格上之阳。腹痛者,加芍药以和在里之阴。 
呕逆者,加生姜以止呕。咽痛者,加桔梗以利咽。利止脉不出气少者,俱倍人参,以生元气而复脉也。 
少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。 
【注】少阴吐利,法当逆冷,今不逆冷反发热者,是阳未衰,故曰不死。若脉不至,虽有外热,恐是假热, 
须防阳脱,宜急灸少阴, 
速通其阳,则脉可复也。 
【集注】程知曰∶前条通脉四逆汤是里寒外热,手足逆冷,而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热,手足 
不逆冷,而脉不至者也。少阴动脉,在足内踝。 
喻昌曰∶前条背恶寒之证,灸后用附子汤,阴寒内凝,非一灸所能胜也。此条手足反热,只是阴内阳外, 
故但灸本经,引之内入,不必更用温药也。 
汪琥曰∶经云∶肾之原出于太溪,灸少阴七壮,当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。 
少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。 
【注】名曰少阴病,主厥阴药者,以少阴、厥阴多合病,证同情异,而治别也。少阴有吐利,厥阴亦有吐 
利;少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆;少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁。此合病而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之 
厥有寒热;少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病,多阴盛格阳,故主以四逆之姜、附,逐阴以 
回阳也;厥阴之病,多阴盛郁阳,故主以吴茱萸之辛烈,迅散以通阳也。此情异而治别者也。今吐而不吐蛔, 
手足厥冷,故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝,多烦而躁欲死,故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤而用吴 
茱萸汤也。 
【集注】程知曰∶吐利,阴邪在里,上干脾胃也;厥冷,阳不温于四肢也;烦而躁,则阴盛之极,至于阳 
气暴露扰乱不宁也。证至此,几濒危矣。非茱萸之辛温,无以降阴气之上逆;非人参、姜、枣之甘温,无以培 
中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别,躁者阴躁,烦者阳烦。躁烦者,言自躁而烦,是阴邪已外逼也;烦躁者, 
言自烦而躁,是阳气犹内争也。其轻重浅深之别,学人宜详审之。 
程应旄曰∶温法原为阴寒而设。故真寒类多假热,凡阴盛格阳,阴证似阳等,皆少阴蛊惑人耳目处,须 
从假处勘出真来,方不为之牵制。如吐利而见厥冷,是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者,顾反见烦躁欲死 
之证以诳之,是皆阳被阴拒而置身无地,故有此象。吴茱萸汤挟木力以益火势,则土得温而水寒却矣。 
x吴茱萸汤方x 
吴茱萸(一升) 人参(三两) 生姜(一两) 大枣(十二枚) 
上四味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。 
【集解】罗天益曰∶仲景之法,于少阴则重固元阳,于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽,而一阳 
之真气,实起其中,此之生气一虚,则三阴浊气直逼中上,不惟本经诸证悉具,将阳明之健运失职,以致少阴 
之真阳浮露,而吐利厥逆,烦躁欲死,食谷欲呕,种种丛生矣。吴茱萸得东方震气,辛苦大热,能达木郁,直 
入厥阴,降其阴盛之浊气,用以为君;人参秉中和正气,甘温大补,能接天真,挽回性命,升其垂绝之生气, 
用以为臣;佐姜、枣和胃而行四末。斯则震坤合德,木土不害,一阳之妙用成,而三阴之间无非生生之气矣。 
诸证有不退者乎? 
方有执曰∶吐则伤阳,利则损阴。厥冷者,阴损而逆也;烦躁者,阳伤而乱也。茱萸辛温,散寒暖胃而止 
呕;人参甘温,益阳固本而补中;大枣助胃益脾;生姜呕家圣药。故四物者,为温中降逆之所须也。 
少阴病,吐利,躁烦,四逆者,死。 
【注】此承上条互明其义,以别可治不可治也。此条吐利、烦躁、厥逆,皆与上条同,一用吴茱萸汤治之, 
一曰死不治者,何也?盖以少阴烦躁,多躁少烦,躁者阴也;厥阴烦躁,多烦少躁,烦者阳也。厥阴手足厥冷, 
不过肘膝,微阳未绝,故可治也;少阴四肢逆冷,不能回温,独阴不化,故曰死也。 
【集注】程应旄曰∶由吐利而躁烦,阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆,其阳绝矣,不死何待?使早知温中, 
宁有此乎? 
张璐曰∶此条与上条不殊,何彼可治,而此不可治耶?必是已用温中不愈,转加躁烦,故主死耳。 
少阴病,恶寒身蜷而利,手足厥冷者,不治。 
【注】此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧,虽系少阴证,而不至于死。若下利不止,手足逆 
冷不回,是有阴无阳,即不吐利躁烦,亦不可治也。 
【集注】喻昌曰∶阴盛无阳,即用四逆等法,回阳气于无何有之乡,其不能回者多矣,故曰不治。 
少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。 
【注】此总承上三条,以明不治之死证也。四逆,谓四肢逆冷,过肘膝而不回也。表阳虚,故恶寒也。阴 
主屈,故蜷卧不伸也。脉不至,则生气已绝,若有烦无躁,是尚有可回之阳,今不烦而躁,则是有阴无阳,故 
曰死也。 
【集注】程应旄曰∶诸阴邪具见,而脉又不至,阳先绝矣。不烦而躁,孤阴无附,将自尽也。经曰∶阴气 
者,静则神藏,躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也。亡则死矣。使早知复脉以通阳,宁有此乎? 
少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。 
【注】脉微,阳虚也。涩,血少也。必数更衣者,下利勤也。反少者,欲下而反少也,即今之阳虚血少, 
里急后重,下利病也。呕而汗出者,阴盛于内,上逆而作呕也。阳虚失护,故汗出也。当温其上,宜灸之。 
【集注】程应旄曰∶少阴病下利,阳微可知,乃其脉微而且涩,则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上 
而呕,阴竭故汗出而勤,努责一法之中,既欲助阳兼欲护阴,则四逆、附子辈,俱难用矣。惟灸顶上百会穴以 
温之,既可代姜、附辈之助阳而行上,更可避姜、附辈之辛窜而燥下,故下利可止,究于阴血无伤。可见病在 
少阴,不可以难用温者,遂弃夫温也。 
汪琥曰∶按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云∶灸厥阴俞。常器之曰∶灸太冲,

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