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第25节

-订正仲景全书伤寒论注-第25节

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伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为 
未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。 
【注】伤寒五六日,已发其汗,表未解而复下之,若邪陷入阳明之里,则必作结胸痞硬,协热下利等证。 
今邪陷入少阳之里,故令胸胁满微结也。小便不利渴而不呕者,非停水之故,乃汗下损其津液也。论中有身无 
汗,独头汗出,发热不恶寒心烦者,乃阳明表热郁而不得外越之头汗也。今但头汗出,往来寒热,心烦者,无 
阳明证,知为少阳表热,郁而不和,上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之证,故主柴胡桂枝干姜汤,以专解半 
表之邪,兼散半里之结也。 
【集注】林澜曰∶五六日,已经汗下之后,则邪当解。今胸胁满微结,寒热心烦者,是邪犹在半表半里 
之间也。小便不利而渴,乃汗下后亡津液内燥也。若有热饮,其人必呕,今渴而不呕,知非饮热也。伤寒汗出 
则和,今但头汗出,余处无汗者,津液不足而未和也,与柴胡桂枝干姜汤,以解表里而复津液也。 
汪琥曰∶伤寒头汗出者,乃阳郁于表,非阳虚于上也。 
x柴胡桂枝干姜汤方x 
柴胡(半斤) 桂枝(三两) 干姜(二两) 栝蒌根(四两) 黄芩(三两) 牡蛎(二两) 甘草(炙,二两) 
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。 
【方解】少阳表里未解,故以柴胡桂枝合剂而主之,即小柴胡汤之变法也。去人参者,因其正气不虚; 
减半夏者,以其不呕,恐助燥也。加栝蒌根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡加桂枝,以主少阳之表;加牡蛎, 
以软少阳之结。干姜佐桂枝,以散往来之寒;黄芩佐柴胡,以除往来之热,且可制干姜不益心烦也。诸药寒温 
不一,必需甘草以和之。初服微烦,药力未及;复服汗出即愈者,可知此证非汗出不解也。 
服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。 
【注】风寒之邪从阳明而传少阳,起初不渴,今服柴胡汤已,反渴者,是少阳转属阳明也。以法治之, 
谓当分其经腑见证而治之也。葛根、白虎、调胃间,各从其宜而用之可耳! 
【集注】方有执曰∶已,毕也。服柴胡汤已毕而渴,则非暂渴,其为热已入胃亡津液而渴可知,故曰∶ 
属阳明也。 
沈明宗曰∶服柴胡汤已渴者,乃少阳之邪不传三阴,而转入阳明矣,即当随阳明现 
证而治,故谓以法治之。 
郑重光曰∶少阳、阳明之病机,在呕渴中分,渴则转属阳明,呕则仍在少阳。如呕多虽有阳明证,不可攻 
之,因病未离少阳也,服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者,是热入胃腑。耗津消水,此属阳明胃病也。 
伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有 
里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧, 
不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。 
【按】脉细,当是“脉沉细”,观本条下文,“脉沉亦在里也”之“亦”字,自知。脉虽沉紧之“紧”字, 
当是“细”字。本条上文并无“紧”字,如何说脉虽沉紧,“虽”字何所谓耶?必是传写之误。 
【注】伤寒五六日,虽表有头汗出,微恶寒之阳邪未罢,里有心下满,口不欲食,大便硬之阳结已形,但 
手足冷脉沉细,则阳邪所结殊微也,故曰,此为阳微结,必有表复有里也。然脉沉细,似乎里阴盛,而头汗出, 
则为表阳郁也。假令纯阴结,则不得复有头汗出之外证,始合悉入在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴结, 
此必为半在里、半在表之阳微结也,故脉虽沉细,不得为少阴病。所以然者,三阴不得有汗,今头汗出,故知 
非少阴也。可与小柴胡汤者,和其不通身汗出微恶寒也。设不了了者,必大便之硬未除,自宜利其大便使得屎 
而解也。 
【集注】喻昌曰∶阳微结者,阳邪微结未尽散也。旧注作阳气衰微,故邪气结聚大差。果尔,则头汗出为 
亡阳之证,非半表半里之证矣;果尔,则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结,及阳邪若不微结,是纯阴 
邪内结,则不得复有外证等语,其义甚明。 
程知曰∶此言少阳病有似少阴者,当细辨其脉证也。 
程应旄曰∶凡脉细、脉沉,皆阴脉也。今与阳证同见,则为阳热郁结之诊,无关少阴也。可见阳气一经郁 
结,不但阳证似阴,并阳脉亦似阴矣。 
沈明宗曰∶得屎而解,当用大柴胡之法也。 
吴人驹曰∶此证尝见有误作阴寒而施温热以致大逆者,盖因其恶寒,手足冷,脉细而沉,不究其证之始 
末由来也。 
周扬俊曰∶此条恶寒肢冷不欲食,脉细或沉,有似乎阴,最难辨晰,仲景特出“阳微结”三字,昭示千 
古。以头汗出为阳,阴不得有汗也。至五六日头痛发热,证原属阳也,故纵见少阴之脉,不得为少阴之病。然 
独未见少阳一证,何遽得为少阳病耶?此仲景所以又明言半在表半在里也。尔时里证既多,不得纯以表药汗之; 
外证似阴,不得复以里药温之,故取小柴胡提出其邪于表里之半,而大便硬不了了者,则当下之得屎无疑也。 
仲景恐人未明,自为详辨,然后知手足冷微恶寒者,正因阳邪郁结,不外通于肢体,故独头汗出也。 
伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤,不瘥者,与小柴胡汤主之。 
【注】伤寒脉得浮涩,营卫不足也;脉得沉弦,木入土中也。营卫不足则表虚,木入土中则里急。惟表 
虚里急,腹中急痛,所以先用小建中汤,以其能补营卫兼缓中急,则痛可瘥也。或不瘥,必邪尚滞于表。知涩 
为营卫不通,弦为少阳本脉,故与小柴胡汤,按法施治也。成无己去黄芩加芍药,疏外调中,其说亦是。 
【集注】汪琥曰∶弦脉不除,痛犹未止者,为不瘥,此为少阳经有留邪也。 
伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲 
呕吐者,黄连汤主之。 
【注】伤寒未解欲呕吐者,胸中有热邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸,寒邪在胃, 
阴阳之气不和,失其升降之常,故用黄连汤,寒温互用,甘苦并施,以调理阴阳而和解之也。然此属外,因上 
下寒热之邪,故有如是之证;若内因杂病,呕吐而腹痛者,多因宿食。由此推之,外因、内因,证同而情异, 
概可知矣。 
【集注】程知曰∶阴邪在腹,则阳不得入而和阴,为腹痛;阳邪在上,则阴不得入而和阳,为欲呕逆。 
汪琥曰∶《尚论篇》皆以风寒二邪,分阴阳寒热。殊不知风之初来未必非寒,寒之既入亦能化热,不可拘也。 
郑重光曰∶此热邪中于上焦,寒邪中于下焦,阴阳不相入,失其上下升降之常也。 
x黄连汤方x 
黄连(三两) 甘草(炙,三两) 干姜(三两) 人参(二两) 桂枝(三两) 半夏(洗,半升) 大枣 
(擘,十二枚) 
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二。 
【方解】伤寒邪气入里,因人脏气素有之寒热而化病。如阳明病,硬满不大便而呕,舌上白苔者,以小 
柴胡汤,及太阳病下之里虚懊 ,舌上如苔者,以栀子豉汤之类,是随胸中有寒,丹田有热化者也。此则随胃 
中有寒,胸中有热而化,腹中痛欲呕吐,故以是方主之。君黄连以清胃中之热,臣干姜以温胃中之寒,半夏降 
逆,佐黄连呕吐可止,人参补中,佐干姜腹痛可除,桂枝所以安外,大枣所以培中也。然此汤寒温不一,甘苦 
并投,故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格,寒热并施之治法也。 
太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。 
【注】太阳病十日以上无他证,脉浮细而嗜卧者,外邪已解,不须药也。设有胸满胁痛等证,则知少阳 
之外邪未解,故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细,而有头痛发热恶寒无汗等证,则仍是太阳之外邪未解,当与 
麻黄汤汗之。 
【按】论中脉浮细,太阳少阳脉也;脉弦细,少阳脉也;脉沉细,少阴脉也。脉浮细,身热嗜卧者,阳 
也;脉沉细,身无热嗜卧者,阴也;脉缓细,身和嗜卧者,已解也,是皆不可不察也。 
【集注】王肯堂曰∶此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同,而脉浮细嗜卧,则为表邪已解,胁痛为少阳 
有邪,故与小柴胡汤。若脉但浮者,又当先治太阳也,故与麻黄汤。此是设为变通之言,非为服柴胡而脉浮也。 
伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 
【按】下利之“下”字,当是“不”字,若是“下”字,岂有上吐下利,而以大柴胡汤下之之理乎? 
【注】伤寒发热汗出不解,表尚未已也;心中痞硬大便不利,里病又急矣。呕吐,少阳、阳明兼有之证 
也。少阳、阳明两急,心中热结成痞,故以大柴胡汤,外解少阳发热未尽之表,内攻阳明成实痞硬之里也。 
【按】太阳病发热汗出不解,心下痞硬,下利不呕吐者,此表里俱虚,桂枝人参汤证也。若呕吐不利者, 
此表里俱实,大柴胡汤证也。彼则脉微弱,此则脉必有力也。 
太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁 
微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。 
【注】太阳病传过三阳之经十余日,医不随经施治,反二三下之,未致变逆,后四五日,惟见少阳寒热 
往来之柴胡证仍在者,宜 
先与小柴胡汤解表和里。如或不愈,其呕不止,心下满急,郁郁微烦,此为少阳表里均未解也,与大柴胡汤下 
之,攻里和表,自可愈也。 
【集注】方有执曰∶过经与坏病同,不知何逆,而二三下之,适所以致逆,故曰∶反也。下而又下,阳明 
虽未伤,而少阳亦未除,故曰∶柴胡证仍在也。呕不止,郁郁微烦,乃邪扰二阳,故曰∶未解也。 
程知曰∶此言过经误下,有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪,因屡下而深入,若表证未罢,必先用小柴 
胡和其半表,而后可兼攻其里也。 
程应旄曰∶此条与阳明经呕多,虽有阳明证不可下之条,细细酌量,阳明证呕在上,而邪亦在膈之上,未 
入腑,故不可下;此条呕不止,心下急,乃邪在膈之下,已属胃,乃可下也。可下不可下,此等处最不容误也。 
林澜曰∶呕不止,则半表里证犹在,然心下急,郁郁微烦,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼 
而行之。 
x大柴胡汤方x 
柴胡(半斤) 黄芩(三两) 半夏(洗,半升) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 大黄(二两) 
生姜(切,五两) 大枣(擘,十二枚) 
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。 
【按】许叔微曰∶大柴胡汤一方无大黄,一方有大黄。此方用大黄者,以大黄有荡涤蕴热之功,为伤寒中 
要药。王叔和云∶若不用大黄,恐不名大柴胡汤。且经衣冠文物言下之则愈,若无大黄,将何以下心下之急乎?应 
从叔和为是。 
【方解】柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也。去 
参、草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也。 
太阳病,过经十余日,心中温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时,自极吐下者, 
与调胃承气汤;若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕,故知极吐下也。 
【按】王肯堂曰∶“温温”当是“ ”。又云∶“以呕”之下,当有阙文。 
【注】太阳病过经十余日,曾经吐、下不解者,以极吐则虚其胸,邪热乘虚入胸,故心下 欲吐,而胸 
中痛也。极下则虚其里,邪热乘虚入里,故大便反溏腹微满,郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下,则为在表 
之邪热,悉陷胸腹,而所见者,皆是里证未和,故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者,谓不因极吐、极下而 
有斯证,则又不可与是汤也。夫但欲呕者,少阳也;胸中痛者,太阳也;微溏者,太阳少阳合病之利也,并无 
心中 郁郁,腹满烦热等证,固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证,故柴胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳 
合病,下利,若呕者,与黄芩加半夏生姜汤可也

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