伤寒论精讲文稿(郝万山)-第33节
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庹锹榛铺乐ぃ晕颐且挥寐榛铺溃挂怀鼍托辛恕Ｎ宜的忝怯寐榛铺溃榛朴枚嗌伲颐嵌孕『⒆钌俣加�15 克，他们那里的1 钱等于5 克，所以我们用3 钱的话就等于15 克，我们最少都用15 克，麻黄15 克，桂枝10 克，甘草5 到6 克，杏仁10 克，这是最少最少的，儿童用量，至于成年人，我们20 克、30 克都用过。
上次我不是给大家说过吗，我给他们开药方之后，他们笑话我，你们南方大夫不敢开，我说我不是南方大夫，我是北京的。他们说，北京就是南方。在他们那，北京都成了南方了。我说那你们怎么开药，我们从来没有什么3 克呀，6 克呀，9 克呀，我们最少10 克，15 克，20 克，25 克，30 克，你看我们开白茅根以100 克，200 克，300 克，500 克来计算，黄芪也是这样，50 克，100 克，150 克，你上我们药房去看看吧。然后他们就带我去药房看，有的药还没有拿走，放在那柜台，我一看，我傻眼了，这么大包子的一包药，7 包药摞起来这么高，我就问那药房的师傅，我说你们这是给人吃的吗？药房的师傅很不高兴，我们这就是人的医院，不是兽医院，因为他很明白，我在北京只是见到过兽医院，给马吃的药是这么大的包子。我说那你们这个药怎么煮，拿锅煮，我说没这么大的砂锅，拿大铝锅，他们用大铝锅、大蒸锅来煮药，这药量就是这么大，所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子。
因此我现在举南方的、江西的例子可以用麻黄汤，我又举东北的例子麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。
临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，就用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70 粒，麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成1：2：3，那就发不了汗，只是注意这么一个问题。杏仁70 粒去皮尖是多重，我们在药房，选上100
粒杏仁，去掉皮尖，称重，实际上就是选200 个中等大小的杏仁半粒，一个杏仁不是两瓣吗，选200 个中等大小的杏仁半粒，一称是40 克，那也就是说10 个杏仁是4 克，70 个杏仁是四七28 克。不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量，上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，那个时候他老师用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，减二升，去上沫，内诸药。把其他的药再放进去，煮取二升半，你看你二升半怎么吃，温服八合，一次只吃八合，汉代的一合等于20 毫升，汉代的一升等于200 毫升，一次吃八合的话就是160 毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。
大家有功夫去天安门广场的东侧历史博物馆看，历史博物馆有许多汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有一个大斛。合、升、斗、斛，这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法让手拿，所以它有一个长长的把，我第一次去看的时候，我只是以为那是汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着，这是汉代的合，因为它太小了，
20 毫升是多么少呀，它没法拿，所以它要有一个长长的把，像我们今天的小勺一样。汉代的升，就是这么小，也就是盛200 毫升，等我以后会专门讲一次汉代的度量衡和中国古方的剂量换算的问题。
接着看方后，〃覆取微似汗〃，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥，〃不须啜粥〃，底下还有句话，〃余如桂枝法将息〃，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。
麻黄汤的适应证，第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3 条我们以前讲过了，第35 条我们刚刚讲过。
下面51 条，52 条，看51 条，〃脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤〃，52 条是，〃脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤〃，这两条强调一个什么问题呢，你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄汤，这两条的意思就是这样，强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的，所以浮数，这个〃数〃不是里有热的〃数〃，而是病本身有发热，它就脉数，所以脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄汤。
51 条，52 条就强调了脉浮，实际上第37 条也强调了要用麻黄汤的话，脉也一定是浮的。〃太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛都，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤〃，太阳病的自然病程是7 天，这像我们前边曾经提到的，〃太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也〃。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有一些人，由于体质因素，他比较例外。这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10 天已经过去了，10 天过去以后，他可能会有什么样的结果呢，一种是病将要自己好了，将要自己好了，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了什么呢？提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退。
《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说〃大则病进，小则平〃，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没那么紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉，怎么现在没有那么多力量了，这提示了邪气衰退。
〃大则病进，小则平〃，在临床上很有意义，我年轻的时候作大夫是体会不到的。
有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说，郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天，因为都知道这个病人要死，说，如果说他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时我们再来，他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京。我摸了摸脉，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗？我说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天一大早，我的电话就响了，那个家属打来电话说，郝大夫，我们那个病人刚才死了。哎呀，我这下好没面子，我说你们这些亲戚怎么样？他说他们亲戚还没来得及买票呢，当然也就没有回去了。那一次给我很深很深的印象，就觉得很没面子，我说我让你们亲戚都回去，我就心想我昨天摸的这个脉怎么那么有力量，第二天早晨病人就没了呢？我突然意识
到这就是〃大则病进〃。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，提示了邪气盛。所以这就是〃大则病进〃。一个知识分子，一个经常没有更多体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他有脉，突然很大，和他的工作的经历，和他的身体素质不相符的话，就要提高警惕了。
有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐到车上，她就坐我旁边。她说郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病。
我一摸她的脉，又大又有力，还快。我说你血压高吧，她说不高。
我说你有糖尿病吧，她说没有。
我说你甲状腺机能有亢进吗，她说没有。
我说要不您系统查一查身体，这是5 月份的事情。
她说咱们3 月份刚做了体检，我没有任何问题。
我说那您注意不要太劳累。我就觉得她作为一个女同志，当老师，不应当有这么大的脉，我就担心她身体有什么问题，当时我没有更多的经验，我又不能再说什么。
6 月、7 月，然后放暑假以后，我就到外地去了。暑假回来，有个老师告诉我，某某老师住院了。我说什么问题，他说是肝癌，我一下就想到，我5 月份摸她的脉为什么那么大，实际上这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定，我只是让她注意一下健康。后来这个老师很快地就去世了，这又给我留下一个很深刻的印象。
又有一年，我外地的一个同学来北京，他先在外地给我电话，说我这些日子躺在床上，就觉得我的心脏咚咚地跳，我的体内就好像有一个代谢旺盛的病灶在活动。
他一打这个电话，我说你还有什么不舒服。
他说我累。
我说还有什么不舒服。
他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10 公斤，20 斤。
我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。
当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当身体比较弱，脉应当比较细，一摸脉，脉那么大，结合前面那个经验，〃大则病进〃，我就担心，结果一系统检查，查到了这么个结果。
所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病人就躺在那里安静的休息，这提示了〃外已解也〃，这提示了表邪已经解除了，〃设胸满胁痛者〃，如果太阳病过了10 多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。
第三个情况，〃脉但浮者，与麻黄汤〃。太阳病，过了10 多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较长了，那仍然用麻黄汤，〃有是证就用是方〃，仍然用麻黄汤。所以51、52、和37 条，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应证。
麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36 条，打开讲义第29 页，看原文36 条，〃太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。〃太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，记得吗？
我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。
可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实。
那是什么呢？我们下次课再讲。
第15 讲麻黄汤的适应证与禁忌证
大家好，我们上课。
我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实证。
太阳伤寒表实证它的主要内容见第3 条，第35 条。第3 条、第35条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不再重复了，强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。
寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。
第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，那么喘的原因是无汗所造成的。当然第3 条还提出了呕逆，那是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发汗散寒，宣肺平喘。
随后我们谈到了第51 条，第52 条，第37 条，这三条就是强调要用麻黄
