伤寒论精讲文稿(郝万山)-第128节
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叫上病下取。同样的道理，我们要是得网球肘呢？50 岁左右的人，40 岁左右的人，得网球肘的人很多，那你可以在膝关节的周围找压痛点，象阳陵泉，阴陵泉，足三里，这些地方找压痛点，你针刺它就有利于肘关节的这种疼痛的缓解。这叫上病下取，还有左病右取。左侧肩关节周围炎，你在作按摩的时候，在左侧关节病变的部位压痛点，做了按摩，你也一定要在右侧相对应的部位，进行按摩，这样有利于他的恢复。同样的道理，右侧的网球肘，你在做按摩的时候，做完了之后，那么在没有病变那一侧，你也要点一点，你也要给他做一做疏通，这叫作左右对应。所以过去我在讲〃全息〃的时候，提到了上下对应，左右对应，两极对应。口腔和肛门是对应的，消化系统的两头这是两极对应呀。你如果看到这个人嘴唇上布满了上黑点，张开口，口腔粘膜布满了小黑点，就象那痦子一样，这叫口腔黑子，那么这个人一定会有多发性结肠息肉，这就叫口腔黑子结肠息肉综合征，因此他会有便血。所以一个人他看病的时候，他主诉他便血，经常便血，你一看，他口唇上有小黑子，有许多小痦子，口腔粘膜有不少小黑子你不用做任何检查，这就可以判定这是一种先天性的疾病，叫口腔黑子结肠息肉综合征。
你的朋友找你聊天，你看他坐卧不宁的样子，你也不用问他，把他的嘴唇的上唇提起来，看看他的上唇系带，你发现他的上唇系带，有一个红红的小疙瘩，正在充血。啊，你的痔疮发作了吧，你正在疼吧，看你坐立不安的样子，两极对应呀。那么你拿一个三棱针，把他的上唇系带，这个小的红疙瘩剌破。很快疼痛就会缓解。但是要解决痔疮的问题，你该作手术还是要做手术，该用药还是要用药，不能只是通过刺激上唇系带的小红疙瘩来解决问题，这只是止痛的。所以张仲景在这里讲的〃温其上，灸之〃正是用的两极对应的原理来治疗阳虚气陷的大便次数多。
我们由这条引申了这么多，只是提供大家临床上参考。
少阴寒化证的适应证我们就谈完了，关于少阴寒化证的预后，我们休息一会儿再讲。
第60 讲少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证
大家好，我们上课。
少阴寒化证我们讲完了之后，就应当讲一讲少阴寒化证的预后。
下面我们打开讲义174 页，看287 条。〃少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈〃。这个少阴病是真阳衰微的少阴病呢，还是寒盛伤阳的少阴病？我问大家，是真阳衰微的少阴病还是寒盛伤阳的少阴病。真阳衰微的少阴病应当是脉微细，但欲寐，现在脉紧，和我们前面所学的脉阴阳俱紧的那个少阴病不是一样的吗？所以这是寒盛伤阳，以邪气盛为主。以邪气盛为主的这种少阴病，它就可能自愈。真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。
所以〃至七八日，自下利〃，这个〃自下利〃是怎么回事呢？这不是真阳虚衰，火不暖土，而是肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出的表现。
〃脉暴微〃，脉由紧（这是邪气盛）突然转得不紧了。这个〃微〃是和〃紧〃相对的。突然转得不紧了，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出体外的表现。脉由紧突然转得不紧了，转得弱了，这正是〃小则平〃，《黄帝内经》所说的〃大则病进〃，脉大病就有发展，〃小则平〃，脉由大而变小，这是邪气退的表现。〃手足反温〃，那是寒邪退，阳气得以伸张，所以手足就转暖了。〃脉紧反去〃这不正是提示了邪气退吗？〃为欲解也，虽烦〃，正邪相争有一点烦，但是这个〃下利必自愈〃，你把寒湿邪气驱除出体外了，这个下利自个儿就好了，阳气也得以伸张就完全恢复了。这是少阴寒化的一种自愈证。这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。我们在太阴病篇中学过一条，说〃伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也〃。还记得吗？那是寒湿腐浊气阻滞于太阴，当太阴阳气恢复以后，驱逐邪气外出，表现了下利自愈，通过大便排出体外，然后这种下利必自止。而少阴病篇的第287 条，也是寒浊在少阴，在体内，那么这种病通过什么途径把邪气排出体外，也通过下利的方式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它通过自利。
287 条我们就讲这么多。之所以可以自愈，它不是真阳衰微的少阴寒化证，它是寒盛伤阳的少阴寒化证。
288 条：〃少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治〃。这一条我们应当这么读：〃少阴病，下利，恶寒而踡卧〃，这是个寒盛的表现。〃若利自止，手足温〃，这是阳气恢复的表现，当然这个病是可以治疗的。因为阳气没有衰竭，还有恢复的苗头。而下利自止了，这是寒邪已经排出体外的表现。
289 条：〃少阴病，恶寒而踡卧〃，这是寒邪盛的表现。〃时自烦〃，一阵一阵的感到烦热。〃欲去衣被者〃，这是阳气恢复的表现。所以能够有这种情况，它也是个寒盛伤阳。寒盛伤阳，所以他躺在被窝里，〃恶寒而踡卧〃，等阳气恢复了，一阵一阵有烦热，〃欲去衣被〃这种情况预后比较好。以上这三条，应当说都是寒盛伤阳，病证的矛盾主要方面在于寒邪盛。下面讲的阳不回不治证都是以真阳衰微为主。
295 条：〃少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治〃，一派阴寒内盛的表现，而没有阳气恢复的征兆。所以我们讲义上把它叫做纯阴无阳的危候。张仲景看到这种情况，他就说没有办法了，他就走了，不予开方了。那我们今天不是这样子啊，在今天急诊室要全力的中西医结合抢救。如不去抢救的话，那病人的家属会按照医师法去告你的状。
296 条：〃少阴病，吐、利、躁烦，四逆者，死〃，这一条原文，这个〃吐，利〃是肾阳虚衰，火不暖土所造成的，这里是〃躁烦〃，〃上阴病，吐、利、躁烦〃，就是我们以前多次所说过的阴盛则躁，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁，甚至正气衰亡之前那种撮空理线，循衣摸床，这种躁动是不自知的。再加上四肢逆冷，上过肘而下过膝，一派阴寒内盛，阳不盛阴的表现，当然预后不良。296 条要特别注意和我们上节课所学的，吴茱萸汤适应证相区别。吴茱萸汤适应证那条原文是说：〃少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之〃，你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有烦躁，不过296 条讲的是躁烦，所以呢你要注意鉴别。我们题库里有一道题，是K 型题，它说吴茱萸汤的适应证是什么？底下列了4 条，一个是食谷欲呕，属阳明也；一个是干呕，吐涎沫，头痛者；一个是少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者；一个是少阴病，吐利，躁烦，四逆者，列了这4 条。那么第3条和第4 条，你一定要特别区分开。因为一个是吴茱萸汤的适应证，一个是少阴阳不盛阴的死证。所以我们才说吴茱萸汤证是个少阴病的类似证。
297 条：〃少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死〃，这个〃下利〃指的是阴竭于下，没有东西可拉了，所以它下利止。〃头眩〃是阳脱于上，为什么头晕呢？虚阳上脱，一阵一阵头晕，所以时时自冒。〃冒〃字以前我们讲过，《说文解字》说，冒，蒙而前也。就是把脑袋，把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，走上一会儿你就头晕了，所以〃冒〃字可以引申为头晕。〃冒〃字也可以引申为遮盖，像我们太阳病篇所说的〃发汗后，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者〃，那个〃冒〃字就是遮盖，两个手交叉，按护在心前区。而我们现在这里讲的〃时时自冒〃，这个〃冒〃字就是指的头晕目眩。那头晕目眩，这里是虚阳上越，阳脱于上的表现，所以297条所描述的这个证候，使阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决，当然预后极差。仲景说〃死〃。
298 条：〃少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死〃，这一条显然是正不胜邪，阳绝神亡，〃不烦而躁〃嘛，肢体躁动不宁，我们刚才说过了，正不胜邪，阳绝神亡。阳气也绝了，人的精神、神气也亡了，所以预后不良。
299 条：〃少阴病，六七日，息高者，死。〃〃息〃就是呼吸，〃高〃就是表浅，呼吸表浅，这部正是肾气虚于下，肺气脱于上的表现吗？是一个呼吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主吸气的，肾是主纳气的。我们一个正常的人都应当有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸这叫能够纳气归根，它的呼吸是有一定深度的，这叫纳气归根。而当呼吸功能衰竭的时候，它就呼吸表浅，气不归根，中医把它叫做肾气绝于下。不能够纳气，肾气绝于下，气不归根，呼吸表浅，那就是肺气脱于上，所以这是预后不良的。
第300 条：〃少阴病，脉微〃，这是阳虚，〃细〃，这是阴虚，〃沉〃主病在里，当然〃沉〃也主阳虚，所以阴阳两虚，这是真阳衰微，阴阳两虚。〃但欲卧〃和那个〃但欲寐〃差不多，阴精阳气虚衰，精神失养，意识朦胧，意识淡漠。〃汗出〃是阳不摄阴，〃不烦，自欲吐〃，这个〃不烦〃是真阳衰微，无力和阴相争，不争则静嘛，就像我们在61 条所说的〃昼日烦躁不得眠，夜而安静〃，这个〃不烦〃实际上就是不躁，夜而安静的那个不躁。〃自欲吐〃是阴邪上逆的一种表现。〃至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死〃，又过了几天以后出现了虚寒的下利，这个烦躁实际上就是躁烦，又出现了〃烦躁不得卧寐〃，这正是正不胜邪，病人临终前的一种表现。
上述这6 条，后世医家把它叫做少阴六死证。我们北京市主治医生的晋升考试，不知道哪个老前辈出的题，说少阴六死证是什么，结果没有一个大夫能回答。你想想我们大夫学《伤寒论》的时候，主要是学它的理、法、方、药，谁去背它的少阴六死证啊。更何况我们今天判断预后，常常是全面考虑，总体把握，中西医结合来诊断，所以对少阴六死证来说，今天在临床上的意义和价值就不是太大。更何况仲景所说的死证，有时候我们今天采取中西医结合的方法来治疗，病人也不一定会死亡，所以这些东西，我们供大家参考就是了，不作为重点要求大家学习
的对象。
好，少阴寒化证的主要内容和少阴寒化证的预后，我们就谈完了。少阴脏证有两大类证候，寒化证谈完了我们就该谈热化证。形成少阴热化证的原因，我们已经说过多次，那就是当病人素体少阴阴虚而阳盛的时候，外邪从阳化热，这就容易出现少阴的热化证。
少阴热化证的第一个证候，303 条，黄连阿胶汤证，看原文：〃少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之〃，这个证候，它的主证只有一个：〃心中烦，不得卧〃，这主要是阴虚火旺，心肾不交，他之所以说〃少阴病，得之二三日以上〃，是他所看的这个病人得了少阴病两三天以后就出现了精神神志症状。《伤寒论》中许多条文都写了日期，后世医家在研究这些时间的时候，有的人就说不大好理解，就说这些时间都是约略之词，你不要去拘泥它，这个想法是好的。但是张仲景他所写的这个时间就像我们今天写病历一样，你比方来一个急性膀胱炎的病人或者急性大叶性肺炎的病人，我们就举大叶性肺炎的病人吧，那你在写病历的时候，你第一句话就会写，高热，咳喘三天，这是主诉；那么第二句就写，三天前这个病人偶感风寒，然后恶寒发热，随后咳喘，然后持续发热，用过什么样的方法，效果不好，然后来住院治疗。如果两千年以后，别人看到你这个病历，也许两千年以后你就成了亚圣了，医中亚圣了。看到你这个病历说，唉，他写的这个两三天，这个发热咳喘三天你不要拘泥它，临床不一定是那么回事，你生气不生气啊。所以张仲景所记录的这个时间，人家就是客观的病人，就是个病程的记录，所以我们不要往这个上面说，只是个约略之词。他干嘛说约略之词呢？他这个病人就是这样。我说这段话，我想大家听明白这个意思了。所以《伤寒论》中许多这个日期和时间是张仲景观察病人的实际病程。我们在讲少阴概论的时候，曾经提到过一段话，说少阴经的一个分支和心相连，这就沟通了心和肾的相交的关系。在生理情况下心阳下交于肾，我们也把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾水就是肾阴，上奉于心。助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相
