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第67节

699-名老中医之路-第67节

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因此,学习中医如不在掌握法则上狠下功夫,决难取得高深造诣。一部《内经》,方、药虽少,理、法独详,特别是有关治法这部分,散见于各篇章之中,扼要精当处,殊不少见,对具体选用方、药起着重要指导作用。故学习时必须深究《内经》中有关治疗法则之记载,即使是片言只语,也当精思冥悟。《伤寒论》条文共三百九十八条,前人称「伤寒三百九十八法」,提到「法」的高度来看待它,这是对《伤寒论》的推崇。陈藏器的「十剂」、程锺龄的「八法」,都能在《伤寒论》的方药中得到具体说明。

专门搜讨治疗方法的医籍,颇为少见。日本丹波元坚编着的《药治通义》编审精当,持论平正,收集得也很完备,值得参阅。

在「法」之指导下学习方剂(一)学习方剂,须明方义前人日:「方者法也。」意即方剂须体现法则,如方剂无法则作指导,势必形成「有药无方」。前人又日;「方者仿也。」意即方剂是可以仿制的,如只知生搬硬套,呆用成方,必将导致「有方无药」。「有药无方」与「有方无药」,其失相等,都是抽掉了法则的内容。临证拟方、用药,均宜根据病情需要,周不必囿于前人成方,更不得流于药物堆砌,要点在于依「法」选药组方。由是,临床上可以「有法无方(成方)」,万不可「有药无法」。有鉴于此,学习方剂不可限于背诵歌诀,杲记药昧,亦不只是了解其适应症,重要的是要理解其方义。尤怡的《医学读书记》中「补中益气汤、六味地黄丸台论」值得一提。论中谓:岵虚者,气多陷而不举,故补中益气汤用参、芪、术、草等甘温益气,而以升、柴辛平助以上升;阴虚者每每上而不下,故六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药味厚体重者补阴益精,而以茯苓、泽泻、甘淡助之下降。气陷者多滞,陈皮之辛,所以利滞气,气浮者多热,丹皮之寒所以清浮热。然六味之有苓、泽,犹补中之有升、柴,补中之有陈皮,犹六昧之有丹皮也。其参、芪、归、术、甘草,犹地黄、菜萸、山药也。法虽不同而理可通也。」文中有分析,有比较,阐述堪称透辟简练,读之深受启迪,实属上乘方解。总之,学习方剂,必须细心精究,深明方义,方可举一反三,逐步提高。

(二)方剂配伍,相辅相成方剂之配伍,在治疗法则上须注意相互制约,相互为用,即所谓相反相成。如气虚宜补,气滞宜行。但治疗气虚,决不可单纯汇集补药;治疗气滞,亦不得一味行气破气。在一定情况下,应是于补或消之中,适当加以「反佐」,即补中有消,消中有补。

补中有消:即补气当佐以行气,如异功散用参、术等益气,配以陈皮即是。惟其如此,方能补而不滞。

消中有补:如四磨用乌药、槟,沉,佐以党参即是。这样才可以破气,防止耗气。

又方剂之配伍,尚须注意动静结合,升降相配,其理亦同。

然而,临床应用时亦非绝对如此,因在治疗法则上尚有「并行」与「独行」问题。《素问·标本病传论》指出:「谨察间甚,以意调之,闾者并行,甚者独行……」张景岳谓;「问者言病之浅,甚者言病之重也;病浅者,可以兼治,故日并行;病甚者,难以杂投,故日独行。」要之,并行或独行,应根据病情之标本缓急而定。如对急重的里实证,不骞徘徊瞻顾,务必纯任攻逐独行,不得杂以他法。因之,不能认为有了四磨,五磨可以弃置,同理,亦不得因已有黄龙汤,就不再需要大承气汤。凡此,都应在法则的指导下决定如何取舍,而法则又都有一定的适用范围,要引用得恰当,切合实际。

(三)「有定法中无定法,无定法中有定法」治疗法则之运用,既具原则性,又有灵活性,而灵活性正寓于原则性之中。如针对某一疾病患者,当有一定之治法,但如同时延请十位中医分途诊视,可能提出十张不同处方,方药虽异,如能遍尝,可能均有一定疗效。此可谓无定法。实则中医治病并非漫无标准,不过是在一定治疗法则指导下,使方用药途径多,灵活性大而已,即所谓「有定法中无定法」,可以殊途同归,达到愈病目的。示其灵活性并未脱离原则性,是「无定法中有定法」也。

因此,苟能认识及掌握法则之规律,即使纲领在手,可以执简驭繁,高屋建瓴,得心应手,运用自如。某外国尉作家曾将中国戏剧之表演形式概括为「有规则的自由活动」。看来,中医亦适用此评语。所谓「规则」,乃「自由活动」之前提,愈是「规则」在手,愈能自由活动」,即所谓「熟能生巧」。其所以「有定法中无定法」,终能愈病,正因「无定法_中有定法」之故。

(四)使方而不使千方方剂之具体运用,必须在理、法之指导下进行。「使方」即不失理、法地自由运用与驾驭方剂,否刚将为方剂所左右而「使于方」。

「使于方」为初学者必经过程。「使方」依赖于「使于方」,「使于方」有待发展至「使方」。如何才能相对地完成这个从机械地「使于方」成熟到机动灵活的「使方」的这个过程呢?我有两点体会:

一是「医贵多方」,剧需熟悉前人的各类成方。所谓熟悉,决非死记药昧,重点在于从理、法上加深理解,对每一个病证至少要牢记五个以上的方剂。临床实践,要注意必须「执方」,切忌「凑药」。一般来说,理法方药这四个方面,要求面面俱到。医案中有本《谢映庐医案》,该书的一个特点是「处方用药,善于选用成方」。它在每一则医索的后面,都附有一至两个其所本的成方,而且不偏执经方、时方,对初学者来说,此书允称为最好的医案范本,值得阅读。

二是学习各家方解,要善于比较、分析,从而鉴别高低,择善而从。如玉屏风散的主治,《成方切用》谓:「治自汗不止,气虚表弱,易感风寒。」《兰台轨范》则称「治风邪久留而不散者,自汗不止亦宜。」两相比较,《成方切用》不免狭隘、局限,流于一般。

而(《兰台轨范》所谓「治风邪久留不散」似乎抽像,实则是抓住了应用此方的关键,妙在意境广阔,只要是可以风邪久留不散来解释的各类疾病,均可应用,不限于阳虚自汗一症。我多年以来屡以此方加味治疗过敏性鼻炎、支气管哮喘,慢性荨麻疹、神经性皮炎……均能取得一定的效果。说明徐洄溪注语「治风邪久留不散」,看来空泛而实则全面、准确,比诸他书精当扼要得多。

总之,余临证四十余年,建树甚少,教训良多,今不揣简陋,勉作刍议,不当之处,敬希予以教正。

采百家之长走自己的路

浙江省中医院妇科主任医师裘笑梅

【作者简介】裘笑梅(1910~),浙江杭州人。从事中医临床教学治疗及科研工作五十余年,专擅妇科,对经、带、胎、产常见病较有造诣,着有《裘笑梅妇科临床经验选编》等。现任中华全国中医学会浙江分会常务理事、浙江省人大代表盘职。

我出生在教员家庭,幼时体弱多病。十八岁时,在杭州弘道女中读高中,因常患鼻衄,而不得不辍学,在家休养。父亲略懂医学,远近邻居有小病小痛,常来家索药,亦见有不少贫苦患者,因无资求医买药得不到治疗而悲惨死去。由已及人,深感「人命至重,有贵千金」,乃萌学医之念,立志做个能解脱人民疾苦的医生。这也是父母之夙愿。遂拜杭城著名老中医清华为师。其时老师年已耄耋,仅承教五载,因患中风病逝。从此,我一边承袭清华老师独立在杭州贯桥同益堂药店内「崇德医药局」挂牌坐期,一边继续自学攻读医书。初为儿妇科,嗣后专事妇科。至今五十载歧黄生涯,年逾古稀,可真是「功业来及建,夕阳忽西流」。在祖国医学这个博大精深的海洋里,我只拾得了数片贝壳而已。

熟读精思博学强记

我从师之初,老师先给我四本书:《医学心悟》、《濒湖四言脉诀》、《药性总赋》、《汤头歌诀》。此后,三个月未见老师面。过了三个月,老师才来。我们见面坐定,他便边翻书边考问我。如:「何谓保生四要、医门八法?」我答:「保生宜饮食,慎风寒,惜精神,戒嗔怒;八法为治病之方,即汗、吐、和、下、消、补、清、温是也。」又问:「脉有要诀,治有成方,何在?」继答曰:「脉有浮沉迟数之分,要决于胃、神、根三字。人与天地相参,脉必应乎四时,而四时之中,均以胃气为本,如春弦、夏洪、秋毛、冬石。胃气生则有神。人之有脉,如树之有根也。古人治病,药有君臣.方有奇偶,剂有大小,此即汤头。」幸而在这三个月里,我没有稍事懈怠,老师对我的对答比较满意,说「看来你是有志于学医的。」接着,老师叉要我同他弈棋,弈完说:「治病用药不能没有魄力,从下棋看,你还有点魄力。」这才正式收我为徒。之后老师一再告诫我:「学医要矢志不移,志不强者智不达}读书要精勤不倦,熟读深思义自明。」从师五年中,我日里侍医抄方,夜晚读书做功课。那时,老师除规定读书篇目,须日日坚持诵读外,还按日出若干思考题要我作答,他每天批闯检查,至甚严格。那年代,要学医读书也真不容易,肩上还有一副生活的重担。我迫于家庭贫困,每天下午去小学兼任语文课,以补贴家用和购买书籍。晚上在一盏昏暗的煤油灯下,几乎常常挨到午夜以至通宵达旦。那几年,虽是艰苦,却为我步入医林打下了基础。我不但读了许多医学典籍,学到了一些临床经验,更重要的是培养了一种习医求学问的能力。

读医典,我认为应从(『内经》、《难经》、《伤寒》,《金匮》等入手,然后循序渐进,博览各家著述。习妇科,基础与内科同,然妇人之病多于男子,固有其行经孕产哺育等特殊生理情况,且性情多郁,所以在一定的范围内,产生了一些特殊的疾病,因此在病理和诊断治疗上与一般内科病有殊。此所谓「医之术难,医妇人尤难」。祖国医学中妇科学说,其源甚古,繁茂丰厚,我认为必须下苦功夫熟读的有以下主要典籍:《金匮》妇人病三篇,是专论妇科病的。其中「妇人妊娠病脉证并治」,讨论了妊娠出血、妊娠腹痛和妊娠水肿等症;「妇人产后病脉证并治」,提出了痉、郁冒、大便难三症和对产后腹痛、发热、呕逆、下痢等症订立了治法}「妇人杂病脉证并治」,研究了热入血室、脏躁、经闭、痛经、捕下、转胞、阴疮、阴吹等症。此三篇中所述的理论和方药,为后世治疗和研究妇科临床疾病的准绳。巢氏《诸病源候论》述妇人杂病二百四十三论,研究诸病之源,九候之要,为第一部病理专书。孙思邈《千金要方》妇人方治六卷,以脏腑寒热虚实概诸般杂症,而为立方遣药的总则。陈自明《妇人大全良方》,对妇科病作了系统的总结,认为肝脾损伤是月经病的主要病机。薛立斋《薛氏医案》,重视先天后天,力倡脾胃兼补之说。《傅青主女科》,病立一案,案列一方,条分缕晰,言筒意赅,有独到的经验。《叶天士女科全书》,自调经种子以及保产育婴,靡不一一辨举,条分明晰,虽变症万端而游刃有余,实为女科之宝筏。这些医学著述,有志于学妇科的,要熟读,关键处得一字一字地推敲。古人说:「案头书要少,心头书要多。」这对学医者尤为重要。平时熟读,把案头之书累积潜藏于心头,临床应用便犹如囊中探物,伸手即得。

旁搜囊括·虚心求教

《学记》说:「独学而无友,则孤陋寡闻。」学习祖国医学,钻研经典著作,要依靠老师的教育指点,还需要有虚怀若谷的精神,乐于拜一切有知识的人为师,特别要向有学问的当代医生求教。昔孙思邈,凡有「一事长于己者,不远千里,伏膺取决」;傅青主「马医下畦,市井细民」,既是他的朋友,也是他的老师。古代医学太师们这种。无贵无贱,无长无少,道之所存,师之所存」的优良学风,认真记取,对于学业是大有裨益的。

早年我在同益堂药店坐期间,常常挤时间去店堂观看撮药,学习体察各家名医用药之轻重,君臣佐使的配伍,尤其注意对危症病人的抢救方。有点滴体会,随即录入本内,本名日《勤记免忘录》。同时,向药工请教药材的生熟之分,炮制之别,对不常用的药,宜细辨其气味。一日,见一只带皮的香囊,老药工告我:此便是麝香,其芳香走窜力极强,嗅之会昏晕。我为确切了解其药性,有意用鼻嗅之,果然,立感昏昏然欲倒。由此获得了辨别麝香真伪的经验,并体会到药性过猛之药,用量须慎之又慎,万不可掉以轻心。

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