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第63节

699-名老中医之路-第63节

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老师亦只针此深度。深达一寸以上者却从未见过。为此,我主动与他们结交。时间长了,在他们那里获得了许多朴实有用的知识,而这在文献上却是无法得到的。如对一些穴位,历代医籍虽记有「禁针」、「禁灸」,却互有出入,常使初学者无所适从。但在民间医者眼里看得很简单,如认为「背薄如纸」,故凡取用背部穴位须沿皮斜刺,不能直刺,又谓「避开筋脉,就是穴道」,筋脉系指肌腱血管等。虽然这些认识今天看来不足为奇,但当时对我的启发颇大,对睛明穴的针刺,至今我仍一直掌握这个深度。

勇于探索

一九四七年夏,我离开了故乡诸壁,迁杭州开业。开始的两年,由于在家乡行医时以内科著称,而杭城离诸暨并不遥远,同乡较多,故就诊者仍以内科为多。至一九四九年杭州解放,人民政府十分重视和推广针灸疗法,使我消除了专攻针灸会被人视作江湖郎中的顾虑,同时登门求针者亦日益增多,于是我将全部精力倾注到我一直热衷的针灸学科上。当时我的诊所设在杭州最有名望的「广济医院」(现浙江医太附属二院)对面,可谓是「饭店门口摆粥摊」,凡经该医院治疗未能获效或不愿手术治疗的患者,常会抱着一线希望来我处试行针灸治疗。那是业务渐趋繁忙的时期,也是我在理论联系实践中努力探索,增进知识的时期。在针灸医疗实践的反复磨砺中,一些原建议手术摘除的甲状腺腺瘤患者,经针治后腺瘤缩小获愈,一些医院难奏速效的腰腿扭伤患者,经针灸治疗后常能奏「抬进来,走出去」之效。于是病人与日猛增,户限为穿,病种也日趋扩大。

随着针灸业务的开展,省、市卫生厅、局及医院相继聘我为「省立杭州疗养院」、「中心门诊部」、「浙江医院」、「省立杭州医院」等单位的特约(针灸)医师,还经常邀我会诊。这样我接触的病种就更多了,针灸的治疗范围也扩大到了内科各个系统的疾病。在几。』年的摸索过程中,虽然走过不少弯路,有过失败,但从中也汲取了不少收获,现将自己的体会,择其要者述之,或对后学有所裨益。

(一)熟读歌赋,继承前人经验按症取穴,这是针灸疗法的特点,也是古今针灸家的一贯传统。如「肚腹三里留」。凡肠胃道疾病,如腹痛、腹胀、肠鸣、泄泻等等,都可取用三里穴治疗。这里就涉及到熟读背诵针灸歌赋的基本功问题。各种歌赋,多是前人临床经验的总结,便于记忆,其文流畅,朗朗上口,结构清晰,言筒意肱。如「四总穴」即是筒单易诵的四旬歌诀,其中「面口合谷收」一语,就说明合谷穴常用治疗口腔、颜面部的疾病。即针刺合谷不但常用止牙痛,且对口腔和颜面部的炎性疾患,也有显著效果。故我在治疗面瘫早期伴神经炎症患者时,每加针合谷而收良效。曾有一例齿龈出血患者,长期服用维生素c、K等无效,经我针刺合谷十次后,霍然而愈。此外,曾遇一倒血吸虫繁衍地区的农民,肝肿大至脐旁,一日突然剧痛,延我针治。当时我还是首次见到这种肝脏剧痛病人,遂按《通玄指要赋》中「胁下肋痛者,刺阳陵而即止」和《标幽赋》中「胸满腹痛针内关」等记载,选取右侧阳陵泉与内关穴,进针得气后,痛即缓解,留针十分钟后,完全恢复正常。

在前人针灸歌赋的基础上,结合自己多年的临床体会,自撰了「治疗总穴歌」,作为临证的重点用穴,现录如下,供作参考:

面口合谷收,曲池配穴优;如遇头痛时,风池效可奏。胸胁内关谋,可向外关透。肚腹三里求,上腹中脘搜,下腹加关元,天枢治脐周。腰背委中求,殷门亦可收,陀脊按部加,斜向脊柱透;下腰大肠俞,上腰肾俞揉。上肢取曲池,合谷肩髑施,下肢阳陵泉,环跳绝骨刺,月身节骱病,疼痛取阿是,避开大血管,胸背禁深刺。

(=)重视操作,掌握针刺手法针刺手法,是针球治疗法中的重要环节。熟读各种针灸歌赋,虽可继承前人的临证选穴经验,但在针刺疗法中,常困操作手法的不同,而在同样疾病、同样穴位的情况下,其所得的临床效应也不同。因此不论古今针灸学者,皆非常重视针刺的操作手法。这种手法的目的,古代称为补泻,即「虚则补之」、「实则泻之」。现代称补泻手法为兴奋与抑制凡是体质机能减退的应予兴奋的方法,体质机能亢进的应予抑制的方法。因此,一般多认为古代所称的针刺补法,即是现代的轻刺激兴奋法}古代的泻法,就是现代的强刺激抑制法。但是二者实际上是否完全符合,却是值得商榷的,下文将淡及这一问题。

1.学习经典,要融会贯通。关于针刺补泻手法的阐述,当推《内经》为最早。如「徐疾补泻」、「迎随补泻」、「呼吸补泻」、「开闺补泻」等,均源于此典。嗣后历代医家在这基础上加以发展,创立了「捻转补驾」、「提插补泻」以及「平补平泻」等补泻手法。由于古代文字深奥,经典所述又多为原则性的理论,若不加阐释,不结合l临床体验,则往往难以学深学透,且易犯理解片面、断简残编之弊。例如「徐疾补泻」法,是以《灵枢·九针十二原》的「徐而疾则实,疾而徐则虚」与《小针解》的「徐而疾则实者,言徐内而疾出也}疾而徐则虚者,言疾内而徐出也」为根据的。起初我亦理解为以进、出针的快慢分别补泻法,然而通过经文的互相印证和临床体验后,看法就深化了。考《九针十二原》中早有「剌之要,气至而有效」的记载,说明要产生针刺效应就必须先得气。这样就不能把徐疾补泻法的操作全程仅仅理解为进出针的快慢。因为将针快刺进穴、慢退出穴,或慢刺进穴、快退出穴,简单地一次即能达到「得气」和「补泻」的效应,显然是难以想象的。为此,对《小针解》这段文字中的「出」、「内」二字,尤其是「出」字的含义当细细玩味、反复推敲。我认为,「出」者应对「内」而言,「出」、「内」二宇联系起来,就是由浅及深、由内而外、互相往来的意思。因此,徐疾补泻的针刺操作全程应理解为:将针进入穴内后,由浅部徐缓地微捻纳入深部,再由深部疾速捻退至浅部,上下往来,以气调为度,这样可导致阳气内交,所以称之为补法,反之,由浅部疾速捻入探部.再由深部徐缓地微捻退至浅部,上下往来,以气词为度,这样可引导阴气出外,所以称之为泻法。嫩灵枢官能》中「明于调气,补泻所在,徐疾之意」及《小针解》的「刺之微在数迟者,徐疾之意也」,就是这个意思。由此推而广之,可认为「呼吸补泻」即是在徐疾补泻基础上,结合患者呼吸时机分补泻的一种方法,而不能机械地把它理解成仅以「呼气时进针,吸气时出针为补吸气时进针,呼气时出针为泻」。至于「开圈补泻」的「出针后于穴位..卜.速加揉按,促使针孔闭塞,不令经气外泄为补}反之,出针时摇大针孔,不加揉按而令邪气外泄为泻」,是针刺全过程中的后阶段,当与其它补泻手法配合为用,而不能单独使用,故「开圉补泻」实际上不是一种独立的补泻手法,只是徐疾补泻的一/卜组成部分而已。诚如《灵枢·邪客》所谓:「先知虚实,而行徐疾。」《内经》所载针刺补泻法,基本上均以徐疾补泻法为基础,离开了徐疾,也就无从言补泻。

2.博览群书,应互相印证。在学习经典的同时,还应广泛阅读历代名家的著述,互相对照,同中求异,异中求同,以此列彼,互相印证。如对于「迎随补泻」,现今多遵张世贤氏《图注难经》中对《难经·七十二难》的解说,理解成以针尖对经脉的顺逆朝向分补泻,即以针尖迎着经脉来向而刺的是「迎」,为泻法,随着经脉去向而刺的是「随」,为补法。然而考《内经》原著关于「迎随」的阐述有《灵枢·终始》的「泻者迎之,补者随之,知迎知随,气可令和,和气之方,必通阴阳」』《九针十二原》的「往者为逆,来者为顺,明知逆顺,正行无问,迎而夺之,恶得无虚,追而济之,恶得无实}迎之随之,以意和之,针道毕矣」}又「补日随之,随之意,若妄之,若行若按,如蚊虻止,如留如还,去如弦绝(明·马莳氏解作:即始徐而终疾也)」。若能仔细推敲这几段经文,并结合《小针解》「……迎而夺之者,泻也,追而济之者,补也』的论述,则不难看出:「迎」指泻法,「随」指补法,「迎随」实乃补泻手法的统称。故马莳氏亦谓徐疾补泻为「迎随」。

此外,如陈瑞孙氏的《难经辨疑》认为:「迎者,迎其气之方来而未盛也,以泻之,随者,随其气之方往而未虚也,以补之」;滑寿氏在《难经本义》中谓:「迎随之法,补泻之道也。」高武氏亦同意陈、滑二氏「迎」是泻法,「随」是补法的见解,故他赞同张洁古氏的「呼吸出纳,亦名迎随也」之说。汪机氏在《针灸问对》中除同意陈氏之见外,还批判了以顺逆经分补泻的说法:「迎者迎其气之方来而未盛也,泻之以遏其冲,何尝以逆其经为迎;随者随其气之方往而将虚也,补之以助其行,何尝以顺其经为随。所言若是,其诞妄可知矣,岂可示法于人哉」。

由此看来,张世贤氏的《图注难经》中对《难经·七十二难》的解释是值得商榷的。张氏认为「迎随补泻」是以针尖对经脉顺逆朝向分补泻的一种操作手法,这是不甚妥当的。正如《医学大辞典》对该书所评价的那样;「……其注亦循文敷衍,未造深微。」

(三)研究手法,提高针刺疗效如上所述,在针刺的临床实践中,常困操作手法的不同,而致取效每有佳逊之差异。现今针灸界对针刺补泻手法中的「提插补泻」、「捻转补泻」、「平补平泻」以及「烧山火」、「透天凉」等复式手法均较常用。对于这些针刺操作手法,我是这样理解与运用的;

1.提插补泻。按照机体的内外,深浅分阴阳,即以外部的皮肤为阳,内部的肌肉为阴。《针灸大成》

云:「夫荣卫者,阴阳也。经言阳受气于四末,阴受气于五脏,故泻者先深而后浅,从内引持而出之,补者先浅而后深,从外推内而入之,乃是因其阴阳内外而进退针耳。」从这段阐述可以看出,调整荣卫内外阴阳之气,即为提插补泻的主要目的。此外,在《问针灸补泻如何》中有:「得气推而内之,是谓补,动而伸之,是谓泻夫实者气入也,虚者气出也;从阳生于外故入,阴生于内故出。」这更进一步说明了:「提插补泻」中,补法的先浅后深,紧按慢提,其目的是为了把体表的阳气「从外推内而入之」;泻法的先深后浅,紧提慢按,则是为了把体内的阴气「从内引持而出之」。根据这个原理,我在临床取用躯干部脏器体表的穴位时,多用此种操作手法。这不仅符合上述观点,而且运针时不会同捻转补泻手法那样,易使患者产生针下牵引性难忍或疼痛的感应。即使将针误触及脏器时,也不致造成破坏性的实质损伤(如同进行肝穿刺操作不带有捻转动作)。至于补、泻法的具体应用,则应按照中医辨证。凡是属于虚证的,概用提插补法,如用治阳痿病,疗效堪称满意;属于实证的,则用提插泻法,如对便秘症的治疗,虽按中医辨证有虚实之分,但无论属虚、属实,总以通润大便为治则,这就含有泻的意义,故我概用提插泻法,效果亦颇理想。

若结合现代的针下感应强度(刺激量)来分析,则在针刺得气基础上,凡将针重插轻提的(补法);其针下感应就强(但未超过患者的耐受程度),反之,用轻插重提的(泻法),针下感应则相对的较轻。这样就不符合现代的轻刺激是古代的补法、强刺激是泻法之说,且对泻便的作用也难以理解。从现代医学观点来分析,便秘的原因(不论属虚属实),主要是由于大肠运动的减弱,因此只有运用轻刺激的提插泻法以促使肠蠕动增强,方能使大便通行。反之,若施以所谓强刺激即泻法,则会起到肠运动更加抑制的作用。

2.捻转补泻。在历代文献中,方法各殊,繁简不一,众说纷纭,奠衷一是。目前针灸界对捻转补泻的操作「以捻转较重,角度较大者为泻法」,「捻转较轻,角度较小者为补法」。这是根据高武氏在《针灸聚英》中对以捻转方向分补泻提出「捻针左右,已非《素问》意矣,而人身左右不同,谬之甚也」的尖锐批判后,而以高氏建立的「其泻者有『凤凰展翅』,用右手大指食指揲针头,如飞腾之象,一捻一放……其补者有『饿马摇铃』,用右手大指食指撩针头,如饿马无力之状,缓缓前进则长,后退则短」的手法演化而来的

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