王文彦临床医案-第15节
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案十二：
李某，男，48岁，干部，初诊日期：1976年8月24日。
患者于三月前脑外伤后经常头晕，后头部胀痛，时感有气自少腹上冲至口，腔周拘挛，跳动，夜不能眠，食欲减退，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。曾经多家医院按“脑震荡后遗症”治疗无效。
综合四诊分析，符合仲景所言奔豚气特征，此由脾肾阳虚，痰浊内生，肝气挟痰上犯清空所致，治以温补脾肾，降逆化痰。
处方：桂枝20g，白术20g，茯苓20g，甘草15g，陈皮15g，半夏15g，泽泻20g，天麻20g，胆南星15g，石菖蒲20g，木香15g，青皮15g，乌药10g，小茴香10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1976年9月1日
头晕头痛减轻，余症变化不明显，时打嗝，大便干燥，舌淡红，苔白稍腻，脉弦滑。
痰湿郁结未去，逆气难平，治以前法，佐加通腹降浊之品。
上方加川军10g，竹茹10g，沉香7。5g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1976年9月8日
头晕头痛缓解，自少腹上冲之气消失，大便通畅，打嗝消失，夜眠入睡仍困难，梦多易醒，饮食已正常，舌淡红，苔白，脉弦。
此痰浊已去，气机亦畅，然久病脾、肾阳虚者，心阳必亦不足，心神难安，故应补心气，温心阳，安心神。
处方：桂枝20g，柴胡15g，远志15g，柏子仁15g，半夏10g，陈皮15g，白茯苓20g，炙甘草10g，合欢花15g，红参10g，黄芪20g，当归15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：一月后复诊，诸症消失，嘱其原方继续服用二周以巩固疗效。
【按语】仲景《金匮要略》载有“奔豚气从少腹上冲咽喉，发作欲死……”，“奔豚气上冲胸……”，究其病机，皆因肾虚水气上逆所致。前述二例，虽病因及临床表现不同，皆因肾阳不足，水湿内停，水气上逆所致，故治疗皆以温肾化湿降浊为主，随证加减，此即所谓异病同治之理。
案十三：
温某，女，52岁，干部，初诊日期：1997年9月10日。
二月前无诱因出现头颤，紧张及疲劳时明显，晨起、休息及精神放松时消失，伴眠少梦多，乏力倦怠，腰膝酸软，手足心热，饮食可，二便正常，舌淡红，苔白，脉细弱。曾在外院查头部CT、脑血流图、脑电图及心电图等未确诊。
综合四诊，中医证属肝肾阴虚，风阳上扰所致。治以滋阴补肾，熄风潜阳。
处方：熟地20g，枸杞20g，天冬20g，麦冬20g，天麻20g，钩藤20g，川芎20g，牛膝20g，菟丝子20g，当归20g，山萸肉20g，葛根20g，生牡蛎25g，石决明20g，知母20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年9月17日
头颤次数明显减少，频率减轻，腰膝酸软、手足心热及乏力倦怠亦减轻，仍夜眠梦多，舌淡红，苔白，脉细弱。
治法方药已中病机，然虚火扰心，尚须清心火，养心神。
上方加黄连10g，阿胶15g（烊化）。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年9月28日
头颤缓解，夜眠亦安，仍感轻度腰酸膝软，乏力倦怠，舌淡红，苔白，脉细弱。
风阳已熄，阴虚未复。治以育阴潜阳为主，以巩固疗效。
处方：熟地20g，白芍20g，山萸肉20g，枸杞20g，麦冬20g，川芎15g，牛膝20g，黄芪20g，当归20g，菟丝子20g，山药20g，陈皮15g，砂仁15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】颤证多责之肝，经云：诸风者，皆属于肝也……，风之为病，轻者颤，重者令抽搐神昏。该患以头颤为主，伴随乏力倦怠，少寐多梦，腰膝酸软，手足心热等症，故证属肝肾阴虚，风阳上扰所致。王老说：风类疾病，当以滋阴为主，阴精足，风阳得制，若一味镇肝息风，虽能控制症状，停药后必然复发。本例用药充分体现了王老这一指导思想。
案十四：
李某，女，19岁，学生，初诊日期：1985年4月20日。
因学习劳倦过度，近一个月来经常头晕头痛，严重时厥绝，每次经1…3分钟而苏醒，无抽搐及异常叫声，亦无二便失禁，醒后倦怠乏力，伴食少纳呆，夜眠不实，多梦，舌淡，有齿痕，苔白腻，脉缓。
四诊合参，证属思虑伤脾，运化失司，湿聚生痰，上蒙清窍所致。治宜健脾化湿，豁痰开窍。
处方：陈皮15g，半夏15g，云苓20g，甘草15g，枳实15g，竹茹15g，白术15g，菖蒲15g，砂仁15g，苍术15g，厚朴15g，香附15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1985年4月28日
患者晕厥未再发作，仍时头晕头痛，体力增加，食欲有所改善，夜眠梦多，舌淡红，苔白，脉滑。
此痰厥已被遏制，但脾虚湿停，痰郁未除，效宗前法，加重祛湿化痰。
上方去厚朴加天麻20g，胆星10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1985年5月4日
头晕头痛缓解，食欲正常，体力增加，夜眠梦仍多，二便正常，舌淡红，苔白，脉沉。
病人痰湿渐去，脾气渐复，但心神未定，治宜健脾益气，养心安神。
处方：党参15g，白术15g，云苓20g，炙甘草15g，当归15g，黄芪30g，陈皮15g，远志20g，合欢花15g，柏子仁15g，酸枣仁20g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
注：该患服上药痊愈，未再复发，并于当年考入大学。
【按语】晕厥一症多与痰相关。本例患病过程中有明显的劳倦过度，思虑伤脾之病因，并伴有食少纳呆，舌质淡有齿痕，脉缓等脾虚症状，故知其痰是由脾虚失运，水湿内停，聚而生痰，治疗应以健脾化湿，豁痰开窍为主，待病情稳定后再功专健脾益气，养心安神，以调补固本。
血管性头痛
案一：
段某，女，36岁，初诊日期：1992年4月10日。
发作性头痛一年余，以右侧偏头痛为主，严重时伴恶心呕吐，夜不能眠，心烦，焦虑，无明显寒热，乏力，困倦，夜眠多梦，曾多次查脑血流图提示：脑血管痉挛。给予西比灵、卡马西平及正天丸等药物治疗无效。舌暗红，苔白，脉细。平素性情急躁，月经衍期，血块多。
证属素体肝旺，气机不畅，肝火上扰所致。治以疏肝清火，活血通络。
处方：柴胡15，黄芩15g，栀子20g，川芎20g，赤芍15g，半夏15g，天麻15g，牛膝20g，野菊花15g，淡豆豉15g，合欢花15g，远志15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1992年4月14日
头痛基本缓解，仅情绪激动时轻微偏头痛，夜眠仍梦多，饮食可，二便正常，舌淡红，苔白，脉弦。
其肝火仍旺，心神不宁，宜加重泻火安神之力。
上方加龙胆草15g，竹茹15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1992年4月18日
头痛缓解，夜眠亦安，仍梦多，乏力减轻，舌淡红，苔白，脉弦。
患者肝火渐平，治法宜疏肝理脾为主，以安其神。
上方去龙胆草、黄芩、野菊花，加茯苓20g，大枣10枚。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】偏头痛亦称少阳头痛，多由肝胆火盛所致。本例即有明显肝胆火热症状，同时伴有肝火犯胃之恶心呕吐及胆火扰心之心烦失眠，故治疗中先以清泻肝火为主，以釜底抽薪；待肝火渐平，再酌加健脾安神之药，以固其本。
脑动脉瘤
钱某，女，39岁，工人，初诊日期：1995年10月6日。
发作性头痛一年余，每因情志、劳累等因素诱发，痛时抱头，坐立不安，缓解时一如常人，曾在某西医院做脑动脉造影，诊断为“脑动脉瘤”，建议手术治疗未被接受，对症治疗无效。近来疼痛发作频繁，严重时伴恶心呕吐，舌暗红，苔白，脉弦。
中医证属平素肝旺，情志变化诱发肝火化风，血随气逆，上扰清窍所致。治宜调肝泻火，滋阴壮水。
处方：天麻20g，半夏15g，钩藤20g，川芎10g，牛膝20g，生地20g，天冬20g，栀子20g，黄芩15g，野菊花15g，白芍20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年10月13日
头痛发作频率减少，程度减轻，无恶心呕吐，大便稍溏，日一次，舌淡红，苔白，脉弦。
肝风得到扼制，气血亦较平稳，但应注重培补肝肾之阴，以治其本。
上方加当归20g，枸杞20g，麦冬20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1995年10月21日
头痛已五日未作，仍时头晕，余无不适症状，舌淡红，苔白，脉弦。
风火已熄，阴液渐复，然亦应扶其后天，以补先天，此治本之道。
上方去栀子、黄芩、野菊花，加陈皮15g，太子参15g，大枣10枚。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：服上方头痛缓解，随访三个月未发作。
【按语】发作性头痛中医认为多与肝有关，因情志因素诱发者多为肝阳头痛，因劳累诱发者多为肝肾阴虚，肝阳上亢所致。本例患者虽有情志和劳累双重诱因，但肾阴虚表现不明显，故急则治其标，以调泻肝火为主，在疼痛稍缓解后重用滋阴壮水，培补肝肾之品，以治其本。
外感发热
案一：
王某，男，53岁，干部，初诊日期：1997年8月21日。
应某医科大学之邀会诊。该患发热月余，无明显畏寒，曾辗转二所大医院住院治疗，用解热镇痛药及肾上腺皮质激素可暂退，移时复热，体温38…40℃，血常规：WBC12×109/L；Sg72％，L24％，M4％，血细菌培养阴性，X线胸片：双肺纹理增强，血沉：28mm/第一小时，32mm/第二小时，抗核抗体阴性。肥达氏反应及外裴氏反应阴性，周身酸楚重着，神疲乏力，食少纳呆，大便溏，小便黄，量少，舌淡，苔黄，脉沉滑数。
综合四诊，证属湿热内阻，气机不畅，郁而发热。治以清热利湿，理气化滞。
处方：茵陈20g，连翘20g，藿香15g，荷叶10g，木通15g，黄芩15g，黄柏15g，陈皮15g，柴胡15g，玳瑁20g（研末冲服），滑石20g，甘草10g，草蔻20g，苍术20g，茯苓20g，泽泻20g。
三付，日一剂水煎服。
二诊：1997年8月24日
（家属代诊）热已退，唯周身乏力，重着，食少纳呆，便溏。
此热虽减，湿未尽退。
可与前方去玳瑁，加砂仁15g，甘松15g以助醒脾化湿之力。
予药三付，服后诸症悉除。
【按语】该患发病于长夏季节，湿热蒸腾，人体腠理开放，甚易感邪，且从其持续发热而不恶寒，周身酸重而不痛，食少纳呆兼便溏，舌红，苔黄，脉滑数等症，无不一体现湿热为病特征。湿热为病，最易阻遏气机，而气机郁滞则湿邪难化，故治疗上，宜清热利湿，使湿热由小便而出，方用甘露消毒丹加减，并酌加陈皮理气醒脾化湿，柴胡理气，同时兼理少阳之枢。其中玳瑁一味，甘寒，入心、肝二经，最善清热，功同羚羊角，但其炮制需掌握恰当，否则影响疗效。感受外邪致病，湿热最为难治，以其粘滞重着，入血入络，无处不在，困着脾胃，阻遏气机，使脏腑功能尽失。
王老认为：治疗湿热为病，总的原则是清热化湿，但应视其病位的不同有所侧重。病在表者可微发其汗而解之；病在经脉需活血通络，使湿随血行，外达体表，内趋三焦；病在脏腑者以通利小便，或二便分消。然不论病位何处，均应注意理气醒脾，调理少阳枢机。脾气健，气机畅，清热化湿之药更易奏效。
面神经炎
刘某，女，56岁，干部，初诊日期：1997年6月10日。
患者三月前患中风（面神经炎），口角斜，经口服中药及针刺治疗斜消失，但右侧面部肌肉不断抽动，每分钟达30…40次，以致影响睡眠及工作，头晕，乏力倦怠，饮食量少，二便正常，经多方医治无效，某西医医生建议切断局部神经，病人难以接受遂来诊。舌淡红，苔白，脉弦。
证属内有宿痰，外感风邪，风痰互结，伏于筋脉之间。风性善动，故肌肉抽动不安；筋脉之间药力难达，故久治无效。治宜疏风化痰，透里达表。
处方：羌活15g，白芷10g，天麻15g，白芥子15g，僵蚕15g，柴胡15g，胆星10g，半夏10g，陈皮15g，太子参20g，炙甘草10g，大枣10枚。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年6月17日
头晕缓解，面部肌肉抽动频率亦明显减少，乏力减轻，食欲增加，舌淡红，苔白，脉弦。
效不更法。
上方加地龙10g以增活血祛风之力。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年6月22日
面部肌肉抽动偶作，余症缓解，饮食、睡眠及二便正常，舌淡红，苔白，脉弦。
风痰已去大半，正气亦基本恢复。治宜祛余风，披残痰，获全功。
处方：天麻15g，白芷10g，白芥子15g，僵蚕15g，陈皮15g，半夏15g，柴胡15g，大枣10枚。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】面神经炎见口角口呙斜，属中医“中风”范畴，因邪由外犯，故为“真中”。治后遗留面肌抽动
