全科医学基础教程-第17节

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上资料。
1。　死亡率　指某人群在一定期间内的总死亡人数占该人群
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同期平均人口数之比。
死亡率=　某人群某年死亡总人数
该人群同期平均人口数
×　100　000　/10　万
2。　社区死因谱　是指将社区居民的死亡原因进行分析；　根据
各种死因构成情况排出顺位；　即得出死因谱（　表6　…　18　）　。
表6　…　18　社区死因谱
顺序死因
合计男女
人数％　人数％　人数％
1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　3。　死因顺位　是指各种死因死亡数按其占总死亡数的比重
由高到低排出的位次；　反映某人群中的主要死亡原因。了解死因
顺位；　可明确卫生保健工作的重点方向。从1987　年开始我国用国
际疾病分类系统ICD　…　9　的原则进行疾病分类统计。在基层医疗
中仍可沿用上述分类方法；　但也可以采用基层医疗国际分类
（　ICPC）　；　它与ICD　不冲突；　并可以通过相关软件进行相互转换。
4。　死因构成　是指某类原因死亡数占总死亡数的百分比；　可
列表表示。
5。　死因别死亡率　是指某种原因（　疾病）　所致的死亡率；　是死
因分析中的重要指标；　反映各类病伤死亡原因对居民生命的危害
程度（　表6　…　19）　。
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表6　…　19　死因别死亡率（　1　/10　万）
死亡原因
死亡率
××　年××　年
（　四）　危险因素调查及评估
危险因素调查及评估指通过问卷调查、全科医疗个人健康档
案资料的积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况；　分析
列出本社区居民健康危险因素的评估结果。
其主要目的是用客观数据来警示患者；　激励其改变不健康的
生活方式和行为。同时；　也警示全科医生根据对社区居民健康危
险因素评估的结果；　按问题优先解决策略制定干预计划。
第六节　全科医疗健康档案的管理
全科医疗的连续性、综合性、协调性服务的特点；　决定了其健
康档案是对患者一生中所有医疗资料的记录。全科医生在健康档
案的管理上应注意以下几点：
1。　全科医生书写健康档案时；　必须做到书写适当、准确、真实
的资料；　而且这些记录资料必须能够被其他医生或相关医疗照顾
者读懂。
2。　对健康档案中一些内容进行定期的总结和整理；　如转会诊、
住院、手术、首次诊断的慢性病、意外事故、孩子出生、重要的生活事
件（　如丧偶和婚姻破裂）　、重要的家庭医疗史等。通过阶段性总结；
梳理健康问题管理的临床思路；　并做出今后一段时间的管理计划。
3。　任何医疗记录必须保证具有法律效力；　既往法律中的诉讼
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案件对严谨规范的医疗记录起了很大的促进作用。因此在建立全
科医疗健康档案时；　要考虑法律对记录内容严谨程度的期望。
4。　全科医疗健康档案在管理上与既往的门诊病历不同。档
案使用完毕之后要保留在全科医疗诊所里；　放在诊所安全可靠的
地方；　由全科医生或护士保管。由于健康档案所记录的内容可能
会涉及患者的隐私；　所以特别强调健康档案保管的可靠性。诊所
中需要有专门的档案柜；　个人健康档案按照编号放置；　如果一个家
庭中有两人或两人以上在本诊所就诊；　则可以在个人健康档案前
面使用家庭健康档案号；　以使一个家庭里的成员的健康档案放置
在一起；　查找方便。由于我国的医疗付费制度直接影响城市居民
的就医地点选择；　使得一些家庭中的成员不能在社区得到医疗照
顾；　因此；　全科医生应按照当地居民的实际就医情况为居民建立个
人和家庭健康档案。
5。　健康档案一般规定不准其照顾者以外的人员阅览或拿取；
以保证患者的隐私。
6。　社区健康档案一般需要每年添补或更新一次；　整理分析的
结果应予以公布；　并展示在诊所的墙壁上。持续保存每一年的社
区健康档案；　以利于作逐年评价及研究。
7。　如果使用电子病历系统；　必须设置审计跟踪功能；　使所有
进入和对资料更改的操作者进行记录或认可（　没有得到允许的人
不应随便进入计算机记录系统；　更不能作任何修改）　。电子病历
易于被修改和泄露；　目前仍缺乏法律保障。
第七节　基层医疗国际分类
在健康档案中的应用
一、基层医疗国际分类概述
基层医疗国际分类（　International　Classification　of　Primary　Care；
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ICPC）　是一个针对基层医疗服务进行分类的系统。
在20　世纪70　年代以前；　基层医疗科研收集的发病率资料；　都
是按照“　国际疾病分类（　International　classification　of　Disease；
ICD）　”系统来进行分类的。ICD　的结构是以疾病为基础的；　适用
于专科医疗；　但对于基层医疗中出现的许多症状和非疾病状态；　却
难于用其编码。1972　年在世界全科/　家庭医生学会（　WONCA）　分
类委员会成立后；　即开始研究基层医疗分类的问题。1978　年“　阿
拉木图宣言”发表之后；　世界卫生组织成立了WHO　工作组；　与
WONCA　分类委员会的成员一起；　专门来研究和发展适合于基层
医疗的国际分类系统。随后；　在1987　年ICPC　第一版出版；　经过在
多个国家的实际应用；　在1997　年经过修订后出版ICPC　…　2　。从
1998　年起；　世界各国开始尝试使用基层医疗国际分类第二版。
二、ICPC　的基本结构
ICPC　是根据身体系统分类的一个二轴结构。横坐标表示各
章节；　如消化、呼吸等章节；　纵坐标为每一章所包含的单元。它共
由17　个章组成；　每章又由7　个单元组成。17　个章分别为：　全身性
的（　以字母A　表示）　；　血液；　血液形成（　B）　；　消化（　D）　；　眼（　F　）　；　耳
（　H）　；　循环（　K）　；　神经（　N）　；　肌肉骨骼（　L）　；　精神（　心理）　（　P）　；　呼吸
（　R）　；　皮肤（　S）　；　代谢、内分泌、营养（　T）　；　泌尿（　U）　；　妊娠；　计划生育
（　W）　；　女性生殖（　X）　；　男性生殖（　Y）　；　社会的（　Z）　。除社会一章外；
其他所有章均由以下7　个单元组成：　①　症状和主诉单元；　②　诊断；
筛查；　预防；　③　治疗；　过程；　药物；　④　化验结果；　⑤　行政管理；　⑥　其
他就诊和转诊过程；　⑦　诊断；　疾病。
三、基层医疗国际分类在健康档案中的应用
全科医生不同于在专科医院里工作的其他专科医生；　他们在
基层医疗环境中管理患者的过程；　会涉及患者健康问题的诸多方
面；　如家庭问题、社会和心理问题等；　而且他们所接诊的患者通常
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不具有明显的症状与体征；　对于这类问题；　全科医生难于在很短的
时间内明确诊断。如果沿用传统的ICD　分类系统；　则难以收集这
些资料。
ICPC　作为标准化的分类工具；　主要应用在全科医疗个人健康
档案中。在以问题为导向的全科医疗个人健康档案记录中；　ICPC
能够对健康档案中SOAP　四个记录要素中的三个要素进行分类；
即对健康档案中的患者的就诊原因（　S）　、健康问题（　A）　和干预过
程/　措施（　P）　进行分类。ICPC　在健康档案中的应用；　可以人工手
动编码；　也可以由计算机系统自动编码。
ICPC　分类系统的创建；　为基层医生和基层医疗管理者提供了
一个适宜且简单的分类系统。该系统使得全科医生在日常工作中
记录的资料达到随时统计分类的效果；　从而为全科医生和全科医
疗管理者提供社区患者就诊原因、健康问题及健康问题干预内容
的分类资料。
（　ICPC　详细条目和编码原则见《基层医疗国际分类》一书。）
（　路孝琴）
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第七章
社区卫生服务管理
第一节　社区卫生服务的概念和意义
一、社区卫生服务的概念
卫生部等国务院十部委在《关于发展城市社区卫生服务的若
干意见》中对社区卫生服务的定义是：“　社区卫生服务是社区建设
的重要组成部分；　是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下；
以基层卫生机构为主体；　全科医生为骨干；　合理使用社区资源和适
宜技术；　以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导
向；　以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点；　以解决社区
主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的；　融预防、医疗、保
健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的；　有效、经济、方
便、综合、连续的基层卫生服务。”从上述概念可以看出；　社区卫生
服务体现了以下几个特点：　强调了社区卫生服务的场所必须在社
区；　服务的目标必须以社区居民“　需求”为导向；　而不是以“　需要”
为导向；　所提供的服务内容不仅仅是疾病的医疗；　而应是集“　防、
治、保、康、教、计划生育”为一体的全方位服务；　服务必须是居民
在经济上能够承担且能够方便地接受的。
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二、社区卫生服务的意义
1。　提供基本卫生服务、满足人民群众日益增长的卫生服务需
求；　是提高人民健康水平的重要保障。
2。　是深化卫生改革、建立与社会主义市场经济体制相适宜的
城市卫生服务体系的重要基础。
3。　是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切需要。
4。　是实施区域卫生规划的基础。
5。　是切实加强预防战略、增进健康的重要环节。
6。　有利于控制医疗费用的不合理增长。
7。　是加强初级卫生保健的需要。
8。　是三级预防战略的需要。
9。　有利于加强社会主义精神文明建设；　密切医患关系。
第二节　社区卫生服务的需求评价
社区卫生服务的计划、卫生资源的配置都是以社区卫生服务
需求为基础的；　进行社区卫生服务需求调查是开展社区卫生服务
工作的第一步。
一、卫生服务需求和需要的概念
（　一）　需求（　demands）
消费者在一定时期内；　一定的价格条件下；　愿意并且能够购买
某种物品的数量称为需求。在实际工作中；　卫生服务的需求是指
消费者实际利用卫生服务的数量。
需求的形成必须具备两个条件：　一是消费者的购买愿望；　二是
消费者的支付能力。如果只有购买愿望没有支付能力；　或者虽有
支付能力但没有购买愿望；　都不能构成消费者对于某种物品的购
买需求。卫生服务是人类赖以生存和发展的一种特殊的产品。消
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费者为了获得卫生服务；　同样需要付出代价。由于消费者总会存
在这样和那样的健康问题；　因此就会产生利用卫生服务的愿望；　若
消费者同时具有支付卫生服务的能力；　就会构成对卫生服务的需
求。
（　二）　需要（　needs）
卫生服务需要是从民众的健康状况出发；　在不考虑实际支付
能力的情况下；　由医学专业人员和政府部门判断其是否应该获得
卫生服务及获得服务的合理数量。
（　三）　需要和需求的关系
卫生服务需要和卫生服务需求是两个紧密关联但又不完全相
同的概念。
广义的卫生服务需要包括由消费者个体认识到的需要和由医
学专家判断的需要。两者有时是一致的；　有时则不一致：　当个体属
于疑病或存在无需进行医疗服务的小恙时；　医学专家认为没有提
供卫生服务的需要；　虽存在健康问题但未被个体所认识；　从医学专
家的角度来看；　则该个体需要获得卫生服务。实际上；　消费者是否
有获得卫生服务的需要；　应该以医学专家的判断为准。故“　需要”
是科学的、客观的；　而“　需求”则可能是主观随意的。
在习惯上；　如果笼统地说“　需求评价”（　needs　assessment）　；　则
包括“　需要”与“　需求”两者；　以“　needs”表示。
二、社区卫生服务需求评价的相关概念及内容
社区卫生服务以居民需求为导向；　强调社区民众的广泛参与；
并且需要动员其进行合理的健康投资。因此；　全科医生在评价社
区卫生服务需求时；　应和以往“　社区诊断”的做法有所区别；　在了
解社区一般情况和主要疾病的基础上；　对于居民的主观需求给予
更多的关注。
（　一）　社区卫生服务需求评价的概念
社区卫生服务需求评价是社区卫生工作者运用社会学、人类
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学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察；　发现问题；　通过
实施卫生行动；　充分利用社区现有的卫生资源来解决社区主要卫
生问题的过程。
需求评价与临床诊断不同；　其根本区别在于：　临床诊断是在疾
病发生之后；　临床医生对患者进行检查和实验室检查后得出的诊
断；　而需求评价则是社区卫生工作者主动地利用科学的方法收集
社区内居民身体健康、社区内可利用的卫生资源以及卫生资源的
利用情况等资料来对社区健康状态进行描述；　并确定社区内主要
优先的卫生问题和居民实际需求的过程。
（　二）　社区卫生服务需求的基本类型
1。　规范性需求