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第12节

全科医学基础教程-第12节

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运动处方、鼓励男子做睾丸自我检查、教育驾车者使用安全带等。
( 四) 病人教育的步骤
1。 根据患者的年龄、性别、接受教育的程度、职业、健康观与
疾病观等; 了解患者的就医背景。
2。 了解患者的不良行为及其原因、需求与需要; 初步确定健
康教育的重点。
3。 了解家庭资源的状况。通过了解患者的家庭; 找出患者家
庭中的健康教育资源; 并可能通过教育患者的家庭成员; 最终达到
教育患者、改善遵医行为、去除不良行为的目的。
4。 确立健康教育的具体内容、方法和实施计划。
5。 实施健康教育的计划。
6。 阶段性评估; 评价行为改变的程度。
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( 五) 病人教育的方法
1。 原则
( 1 ) 个性化 健康教育实施者应充分了解患者的社会背景、
对疾病的认识和态度、对医护人员的期望; 以提出针对性、实用性
和可行性均较强的建议。
( 2 ) 简单明了、便于实施 病人教育应有明确的目标与方法;
使用简明扼要的语言; 避免使用专业术语及说教。既往的经验证
实; 若辅以视听教材效果会更好。
( 3 ) 知情同意、自觉自愿 实施者应让患者了解其所患疾病
的发生发展过程及其预后; 耐心阐明接受健康教育并改变行为的
重要意义; 变外部动力为内部动因; 使患者自觉自愿地接受建议;
并认真执行。
( 4 ) 重复与循序渐进 对一些重要的事项应耐心地多次重
复; 但要避免同时予以多项建议; 即教育及行为改变应循序渐进。
( 5 ) 过程监督与评估 在实施健康教育的过程中; 要不断评
估患者对健康问题信息了解的程度; 追踪观察患者对所提建议的
执行情况。通过过程评估重新修订健康教育实施的计划; 确定下
一步健康教育的重点和步骤。监督与评估的最终目的是评价健康
教育的效果。
2。 方式
( 1 ) 与患者直接会谈 全科医生应于每次接诊时均对居民进
行咨询。
( 2 ) 就医环境布置 利用壁报、宣传画、杂志等; 营造健康教
育氛围。
( 3 ) 小讲课 将有共同问题的居民集中“ 培训”; 30 ~40 人左
右效果最好; 每次1 ~2 个话题。这样; 既可避免对不同患者就同
一话题反复重复; 减轻医生的负担; 又可提高工作效率。
( 4 ) 发放宣传材料 事先编写病人教育资料; 依据当时当地
普遍存在的健康问题; 准备数个咨询题目; 每个题目3 ~10 min; 可
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提高病人教育的有效性。
( 5 ) 社区宣传板 结合实际工作和情况; 定期制作一些宣传
板; 可加强健康教育的力度; 扩大健康教育的范围。
( 6 ) 患者小组活动 把患有相同健康问题的患者聚集到一起
或建立固定的联系; 患者间可以沟通疾病管理的相关信息、介绍疾
病控制的经验; 调动了患者的主观能动性。此方法在国外的全科
医疗服务中取得了较好的效果。
健康教育的最终目的是使患者达到知、信、行的统一。但最终
达到行为的改变并不是很容易; 需要长期的有计划的循序渐进的
健康教育。根据Nathan ( 1986 年) 、Kamarck 等( 1985 年) 和Wing
等( 1979 年) 的研究; 行为改变在短期内十分有效; 但长期追踪效
果不佳。如戒烟短期成功率达到50% ~90% ; 1 年后成功率为
20% ~50% ; 更长期成功率仅为20% 。因此; 避免再发是一项艰
巨的任务; 这有赖于医生、患者的家庭成员、社会的共同努力与适
当的激励; 而良好的医患关系亦起着不可忽视的作用。
二、周期性健康检查
( 一) 概念
周期性健康检查( periodic health examination) 是运用格式化
的健康筛检表格; 由医生根据就诊患者不同的年龄、性别、职业等
健康危险因素特点; 为个人设计的健康检查计划。
周期性健康检查是世界各国全科医生日常诊疗中的重要工作
内容。它着眼于一、二级预防; 以无症状的个体为对象; 以早期发
现病患的危险因素、进而加以防治为目的。它对于发现人群中的
某种特定健康问题更具科学性、系统性和针对性。
( 二) 周期性健康检查概念的产生与发展
早在18 世纪; 欧洲一些国家就有做每年一次健康检查的观
念。1921 年; 美国医学会曾专门建议美国公民每年做一次健康检
查。第二次世界大战后; 各种健康检查中心和防癌检查机构纷纷
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建立; 使健康检查在治疗工作中得到普及。然而; 由于居民缺乏医
学常识; 不知该做何种检查; 所以常常是全身检查; 缺乏针对性; 造
成资源浪费。此外; 当时的一些健康检查项目并不是针对一定年
龄、性别和疾病的发展阶段; 效果、效率不高。1975 年; Frame 和
Carlson 注意到常规的健康检查缺乏充分的科学基础; 在对36 种
疾病的患病率、发病率、危险因素、治疗进展和筛检的可行性研究
基础上; 提出根据患者的年龄和性别特点; 采取选择性健康检查的
方法。1976 年加拿大卫生福利部专家工作组( Canadian Task
Force) 对现行体格检查的利弊进行了严格的科学评价; 以便提供
有效的健康促进和疾病预防的服务; 并于1979 年正式提交了他们
对78 种疾病检测方法的系统性总结报告。在此报告中提出了以
周期性健康检查为核心的“ 终身性预防医学计划”; 依照不同年
龄、性别进行健康检查。1984 年; 美国预防服务专家工作组
( U。 S。Preventive Services Task Force) 采纳了加拿大临床预防服务
的理论和方法; 运用系统的方法评价临床预防服务措施的效果; 提
出定期体格检查和其他预防措施的临床预防服务方案。1989 年;
该工作组出版了《临床服务指南》( 第一版) ; 对60 种疾病的筛检
等措施进行了系统的论述。此后; 系统的全身体格检查; 逐渐为周
期性健康检查所取代。
周期性健康检查服务已经被世界各国广泛地采用。在我国因
受国家财力所限; 尚未建立统一、规范的周期性健康检查项目。目
前各地在根据当地实际情况尝试开展居民可接受的周期性健康检
查项目。随着社区卫生服务的进一步开展和临床预防研究工作的
不断拓展; 会逐步形成适合我国国情的、经济而行之有效的周期性
健康检查方案。
( 三) 设计周期性健康检查项目的原则
1。 参考当地流行病学资料 如所检查的疾病或健康问题必
须是社区的重大卫生问题。因此; 必须对社区健康问题进行调查;
包括常见疾病的发病率、患病率和死亡率等。
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2。 接受检查的患者应属于该健康问题的高危人群。
3。 所检查的疾病或健康问题应有有效的治疗方法。目前尚
无有效治疗方法的疾病; 不宜作为周期性健康检查的项目。
4。 该病有较长的潜伏期; 这就增加了被检查出疾病的机会。
5。 该病在无症状期接受治疗比在有症状期开始治疗有更好
的治疗效果。
6。 所用的检测方法简便易行; 且易于为居民所接受。
7。 检查中所采用的手段和方法需要兼顾特异性和灵敏性; 以
保证检查的准确性。
8。 整个检查、诊断、治疗过程符合成本效益; 并应考虑社区的
卫生经费开支。
9。 根据患者个体的实际情况和相应的临床指南确定周期性
检查的时间间隔。
全科医生在为患者制定周期性健康检查项目时; 应遵循上述
原则。如全科医生为一位52 岁的妇女制定周期性健康检查计划;
应该考虑如下问题: ① 参考国家级或当地流行病学资料; 找出50
岁以上妇女的常见健康问题有哪些; 可预防的程度怎样? ② 该妇
女是否属于这些健康问题的高危人群? 如考虑她的年龄、职业、家
族史等。③ 考虑欲作为周期性健康检查的健康问题或疾病有无
有效的检查方法和治疗方法; 例如欲将乳腺癌作为该患者周期性
健康检查的一个项目; 应考虑目前是否有检查乳腺癌的有效手段
和进一步治疗手段及其效果。④ 设计的疾病应有较长的潜伏期;
在无症状期接受治疗比在有症状期开始治疗有更好的治疗效果。
⑤ 考虑开展该项检查的花费; 患者或费用支付单位是否容易接
受。⑥ 针对这位52 岁的妇女的具体健康状况( 如过去的、现在的
健康状况和健康危险因素) 制定该患者具体的周期性健康检查项
目; 并确定检查的时间间隔。周期性健康检查时间间隔的确定应
根据患者个体的实际情况和相应的临床指南。最后绘制成一张周
期性健康检查表; 内容包括一系列的检查项目、检查的时间间隔、
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检查结果。
( 四) 周期性健康检查的内容
1922 年美国医学会提出了周期性健康检查表; 而目前采用最
多的分别由Breslow 和Somers、Frame 和Carlson、美国癌症协会
( American Cancer Society) 、加拿大工作组小组( Canadian Task
Force; CTF) 和美国预防服务特别工作小组( U。 S。 Preventive Service
Task Force; USPSTF) 提出的周期性健康检查表。加拿大制定了从
产前检查、新生儿第一周开始; 直到75 岁以上人群的周期性健康
检查计划; 共分为16 个年龄组; 每个年龄组中都有建议采用的早
期检测方法、间隔时间以及建议等; 表5 … 1 至表5 … 6 列举了其中
的部分内容。虽然这些内容不一定适合中国的国情; 但其全面性
和权威性还是很有参考价值。
表5 … 1 产前检查
编号建议项目采用方法最佳时间备 注
1 产后窒息( B) 孕期对危险因
素监测; 分娩期
对胎儿监测
第一次产
前检查及
随访
高危因素有妊娠毒
血症、心脏病、肾
炎、糖尿病、产道异
常及既往生育史;
如新生儿死亡
2 神经管缺损
( B)
放射免疫测定
产妇血清α… 甲
胎蛋白; 进一步
做羊水穿刺和
超声诊断
妊娠16 ~
18 周
应产妇要求; 进行
这项筛检; 发现阳
性胎儿应动员流产
3 唐氏综合征
( B)
病史询问发现阳
性诱发因素; 采
用羊水穿刺; 确
诊发现阳性胎
儿; 应中止妊娠
第一次产
前检查
父母亲发现染色体
21 易位; 既往生育史
中发现胎儿有唐氏
综合征病史; 孕妇年
龄在35 岁以上
80
续表
编号建议项目采用方法最佳时间备 注
4 风疹( A) 暴露妇女无免
疫能力而不接
受流产建议者;
采用γ… 球蛋白
作血凝免疫抑
制试验
第一次产
前检查
如后期接触患者;
应重复测定免疫水

5 弓形虫病( A) 弓形虫感染后;
血清试验阳性;
高危因素咨询
第一次产
前检查; 分
娩以后每
隔3 个月
进行一次
高危因素有家中养
猫; 有生食猪肉的
习惯
6 淋病( A) 宫颈和尿道分
泌物培养淋球

第一次产
前检查
高危孕妇在妊娠36
周重复检查一次
7 梅毒( A) 梅毒血清试验第一次产
前检查
高危孕妇应在妊娠
7 个月后再检查一

8 营养不良和
出生低体重
( C) ( B)
测定血红蛋白
和血清蛋白浓
度; 进行咨询;
指导摄入蛋白
质和总热量; 戒
烟; 测定身高、
体重
第一次产
前检查; 以
后每次产
前检查时
随访
妊娠28 ~36 周测
定血红蛋白; 对某
些孕妇要防止妊娠
期营养不良
9 虐待和遗弃
儿童( A)
询问、了解父母
对孩子的态度;
咨询
第一次产
前检查; 以
后根据临
床经验判

研究重点: 如何有
效评价父母对孩子
的态度; 及早发现
问题
81
续表
编号建议项目采用方法最佳时间备 注
10 酗酒( B) 提供降低饮酒量的咨询; 若发
现酗酒引起胎
儿异常时; 建议
终止妊娠
第一次产
前检查; 以
后根据临
床经验判

妊娠期间应停止饮

11 高血压( A) 测量血压每一次产前检查
每次检查时测定尿
蛋白量
12 糖尿病( B) 尿糖试验阳性者; 进一步做饭
后血糖试验和糖
耐量试验; 高危
人群在妊娠28
周做糖耐量试验
第一次产
前检查; 以
后随访
胎儿生长超过月
龄; 既往流产; 死产
和胎儿畸形史; 家
属糖尿病史; 肥胖、
循环系统功能不全

13 血型( 配合禁忌) ( A)
Rh 阴性( A)
Rh 阳性( A)
测定血型( ABO
和Rh 血型) 抗
体筛检
抗D … 抗体筛

Rh 免疫球蛋白
给药抗体筛检
第一次产
前检查
20 周起; 每2
周一次; 直
到28 周止
如新生儿
Rh 阳性;
母亲缺乏
抗Rh 抗体
加拿大红十字会技
术手册有详细叙述
自然流产和人工流
产; 子宫出血时给
予球蛋白治疗
14 分娩方式从既往史上发现子宫发育不
全、畸形; 存在
其他疾病转往
高危孕产妇治

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