599-医述-第43节

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仲景不能尽所欲言，但以小柴胡汤主之一语，砥柱狂澜也。（喻嘉言）　
小柴胡汤方去滓复煎。　
问∶小柴胡汤去滓复煎，必有其义。答∶用小柴胡汤必去滓复煎，此仲景法中之法，原有奥义。盖少阳　
经用药，有汗、吐、下三禁，故但取小柴胡汤以和之。然一药之中，柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲驱痰，　
纷纭而动，不和甚矣。故去滓复煎，使其药性合而为一，漫无异同，俾其不至偾事耳。又，和非和于表，　
亦非和于里，乃和于中也。是必煎至最熟，令药气并停胃中，少顷随胃气以敷布表里，而表里之邪不觉潜消默　
夺。所以方中既用人参、甘草，复加生姜、大枣，不厌其复，全藉胃中天真之气为斡旋，所谓大力者负之而走　
耳。试即以仲景印仲景，三黄附子汤中，以其人阳邪入阴而热炽，非三黄不能除热；其人复真阳内微而阴盛，　
非附子不能回阳。然必各煎后，乃得以各行其事，而复煎以共行其事之义，不亦彰彰乎？（喻嘉言）　
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。　
或谓∶此证属《少阳篇》中，亦可用小柴胡否？答曰∶可用。夫三阳合病，其邪发见于脉∶浮者太阳也，　
大者阳明也，上关上者少阳也。但欲眠睡，目合则汗，此胆有热，脉证相符，故出于《少阳篇》中。盖浮脉　
无证不可汗，大脉无证不可下，浮大之脉，具上关，知三阳合病，热在胆也。胆居半表半里，用小柴胡亦当。（张兼善）　
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。　
或问∶论传经之邪，自三阳传至太阴，太阴则传少阴；此不言传经，而言始得之，何也？答曰∶传经者，　
古人明理立法之意如此，安可执一而论哉！夫三阳伤寒，多自太阳入，次第而传至厥阴者，固有也。其三阴伤　
寒，亦有自利不渴，始自太阴而入者。今少阴病始得之，反发热，正由自入，故云始得之。缘少阴无身热，今　
身有热，故言反发热，以不当发热而热也。为初病邪浅，故与麻黄附子细辛汤以发散之。按∶六经中，但少阴　
证难辨，此条要看一反字，是以阴证虽云不用麻黄，今既始得之，反发热，脉沉，所以用麻黄附子细辛汤温散　
之耳。（张兼善）　
少阴病，下利，脉微者，与白虎汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。　
或问∶白通汤及白通加猪胆汁汤，真武汤与通脉四逆汤，皆为少阴下利而设，除用姜、附相同，余药各　
异，何也？答曰。病　
殊则药异。少阴下利，寒气已甚，非姜、附不能治。此下利之理无殊，至兼证不一，则用药当各从其宜。如白　
通汤用姜、附以散寒止利，则加葱白以通调阳气。若利而干呕烦者，寒气太甚，内为格拒，而姜、附非烦者之　
所宜，必呕而不纳，故加人尿、猪胆汁咸苦性寒之物，并候温冷服之，自纳而不阻；至其病所，则冷体既消，　
热性便发。又真武汤治少阴病，二三日不已，至四五日，腹满，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，为有水　
气。夫水气者，即寒湿也，肾主之。肾病不能制水，水饮停蓄为水气。《经》曰∶脾恶湿，甘先入脾；茯苓、　
白术之甘，以益脾逐水。寒湿所胜，平以辛热；湿淫所胜，佐以酸辛；故用附子、芍药、生姜之酸辛，以温经　
散湿。通脉四逆，治少阴下利清谷，里寒外热；手足厥逆，脉微欲绝者为里寒；身热恶寒，面色赤者，为外　
热；此阴盛于内，格阳于外，而不相通，与通脉四逆汤，以散阴通阳。四证具云下利，而兼有或为之证不一，　
是以用药大同而小异也。（张兼善）　
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。○少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥　
者，急下之，宜大承气汤。○少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。　
问∶观急字似不宜缓，其证不过口干燥，而且病为少阴，少阴又不过二三日，非十余日之大满大实，有　
此神见，而便用承气耶？答∶少阴病，得之二三日，即口燥咽干，其人肾水素竭可知。故宜急下以救肾水，少　
缓须臾，瓮干杯罄，救无及矣。所以阳明有急下三法以救津液，少阴有急下三法以救肾水。皆动关性命，如救　
头燃，何商量等待之有耶？此与大满大实之条，天渊悬绝，所当辨之于早矣。（喻嘉言）　
或问∶承气汤，阳明当下之证宜用，今少阴病亦用之，何也？盖胃为水谷之海，主养四旁；四旁有病，皆　
能传入。胃土燥则肾　
水干，以二三日即口燥咽干，是热之深、传之速也，故急下以全肾水。夫土实则水清，故自利清水而口干燥，　
此胃土燥热而然；下利色青。青，肝也，乃肝传肾，缘肾之经脉从肺出络心，注胸中，由是而心下痛，故急下　
以去胃热，逐肾邪。其六七日腹胀不大便，以入腑之邪壅甚，胃土胜则肾水涸，故急下以逐胃热，滋肾水。盖　
阳明与少阴皆有急下之条，证虽不同，其入腑之理则一也。（张兼善）　
太阳病，欲解时，从巳至未上。○阳明病，欲解时，从申至戌上。○少阳病，欲解时，从寅至辰上。○太阴病，　
欲解时，从亥至丑上。○少阴病，欲解时，从子至寅上。○厥阴病，欲解时，从丑至卯上。　
问∶阳病从寅而解于戌，阴病从亥而解于寅，是阳得阳解、阴得阴解。而有曰阳病解于夜半，阴病解于　
日中，何也？答∶阳得阳解、阴得阴解者，此从其经气之旺也。如少阳旺于寅卯辰，太阳旺于巳午未，阳明旺　
于申酉戌，太阴旺于亥予丑，少阴旺于子丑寅，厥阴旺于丑寅卯是也。各经皆从其旺，少阴独从其生者，少阴　
肾中内藏真阳，子时一阳生，葭管飞灰，早已春回　谷。丑时二阳，寅时三阳，阳进阴必退，阳长阴必消也。　
且天一生水，子水生地，即是旺地，故少阴欲解独从之也。然三阳之解，从寅卯而始；三阴之解，从寅卯而终。　
寅为生人之首，卯为天地之门户，亦阴阳如环之理也。但三阳之旺时九，各不相袭；三阴之旺时五，逐位相连。可　
见阳行健，其道长，故不相及；阴行钝，其道促，故皆相蹑也。于此见仲景析义之精矣。至阳病解于夜半，　
阴病解于日中者，《内经》之旨，取阳见阴、阴见阳，两相和协之义。先圣后圣，岂非一揆也哉！（喻嘉言）　

卷四·伤寒析疑
阙疑
属性：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚；头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表　
未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊　，阳气内陷，心下因　
硬，则为结胸，大陷胸汤主之。　
按∶太阳病在表，未曾解表而攻里，可谓虚矣。况所得之脉皆浮而动数，今复误下，动数变迟矣；又曰　
胃中空虚，又曰短气烦躁，虚之甚矣。借曰阳气内陷，心下因硬，而可迅攻之乎？岂陷胸之力反缓于承气，一　
下再下，可不畏其重虚乎？且《经》明曰∶结胸脉浮大者，不可下，下者死。又曰∶结胸证悉具，烦躁者　
死。今曰脉浮，又曰烦躁，大陷胸果可用乎？（朱丹溪）　
太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而不可　
近者，大陷胸汤主之。　
按∶太阳病已重发汗，表则虚矣。若复下之，里又虚矣。不大便五六日，可见津液之耗矣。虽有硬痛，　
而可以迅攻之乎？若曰潮热于申酉系阳明，属调胃承气证，既又曰少有潮热，犹可疑待之间，将无他法以缓　
取之乎？（朱丹溪）　
结胸证，仲景治用大陷胸汤。余见惟伤寒本病，不因误下，而实邪传里，心下硬满，痛连少腹，手不可　
近，或燥渴谵语，便硬，脉实者所宜也。其余太、少表邪未解，下早而致者，表邪犹在，再用陷胸，是一误　
再误，诚所未敢。不若以痞满门诸法酌而施之。（张景岳）　
厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。　
有厥阴中风欲愈脉，则应有未愈证。夫以风木之脏，值风木主气时，复中于风，则变端必有更甚于他经　
者，不得一焉，不能无阙文之憾。○仲景分别六经，各经俱有中风、伤寒脉证治法。叔和时，《太阳篇》存者　
多而失者少，他经存者少而失者多；《阳明篇》尚有中风脉证二条，少阳经只证一条，而不及脉；三阴但　
有中风欲愈脉，俱无中风脉证。以《伤寒论》为全书，不亦疏乎？（柯韵伯）　
病在阳，应以汗解之；反以冷水　之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴　
者，服文蛤散；　
若不瘥者，与五苓散；身热皮粟不解，欲引衣自覆者，若以水　之、洗之，益令热被劫不能出，当汗而不汗则　
烦；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。○太阳病二日反躁云云。（见《会通》）○下之后，复发汗，　
昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴。无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。○发汗，若下之，　
病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。○伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。　
○伤寒发热，啬啬恶寒云云。○病患无表里证，发热七八日云云。（俱见《错简》）○脉浮而芤，浮为阳，　
芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。○阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头　
痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。○阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，　
咽不痛。○少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。○伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微　
恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复　
其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，　
复加烧针者，四逆汤主之。○问曰证象阳旦云云。（见《问难》）○伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足　
厥逆云云。（见《方考》）○伤寒　
八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。○微数之脉，　
慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。○脉　
浮宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。○伤寒脉浮，医以火迫劫　
之云云。（《见问难》）○湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。○太阳中　
者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。○脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠，微反在上，　
涩反在下；微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦；涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁　
不得眠。○脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠；弦反在上，微反在下；弦为阳运，微为阴寒；上实下虚，意欲　
得温；微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗不能自还。○厥而脉紧，不可发汗，发汗则声乱，咽嘶舌萎，声不　
得前。○咳者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，　时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒　
栗，咳而发汗，蜷而苦满，腹中复坚。○脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠蜷；微反在上，涩反在下；微则阳　
气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦；涩则无血，厥而且寒；阳微不可下，下之则心下痞硬。　
○脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠；弦反在上，微反在下；弦为阳运，微为阴寒；上实下虚，意欲得温；微　
弦为虚，虚者不可下也。○脉濡而弱，弱反在关，濡反在颠；浮反在上，数反在下；浮为阳虚，数为无血；　
浮为虚，数为热；浮为虚，自汗出而恶寒；数为痛，振寒而栗。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸，呼吸　
之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状，医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋漓，少腹甚　
硬，小便则尿血也。○脉濡而紧，濡则卫气微，紧则营中寒。阳微卫中风，发热而恶寒。营紧胃气冷，微呕心　
内烦。医为有大热，解肌而发汗。亡阳虚烦躁，心下苦痞坚。表里　
俱虚竭，卒起而头眩。客热在皮肤，怅怏不得眠。不知胃气冷，紧寒在关元。技巧无所施。汲水灌其身。客热　
因时罢，栗栗而振寒。重被而覆之，汗出而冒巅。体惕而又振，小便为微难。寒气因水发，清谷不容间。呕变　
反肠出，颠倒不得安。手足为微逆，身冷而内烦。迟欲从后救，安可复追还？○脉浮而大，浮为气实，