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第28节

思考中医-第28节

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来了。说明张三素体太阴这一块比较薄弱,而李四有可能是少阳这一块比较薄弱。其四,证的两面性。对于中医这个证的研究,我们应该把眼界放开来。证,其实就是疾病的表现,所以,从这个角度而言,我们不希望它有。但是,从另一个角度看,证又可以帮助我们及时发现疾病,使疾病不至于隐藏下来,继续危害生命。许多疾病,尤其是西医的许多疾病,一表现出来、一检查出来就已经是晚期,像一些癌肿和慢性肾炎。这个时候我们也许会说,这个证干吗不早些出来。证,它一方面带给我们痛苦,身体的痛苦,心灵的痛苦,但是,证往往又会提示我们疾病消除的途径。如出汗,呕吐,下利,这些都是常见的证,但是,中医又常常利用这些“证”(汗吐下)来治病。因此,证的这个两面性,证与病以及证与治的这个关系就值得我们好好的研究。做西医的你可以不在乎这些细节,凭一叠化验单你就可以定出乾坤,但是,做中医的必须注意这些细节,每一个证你都不能放过。每一个证都有可能是“主证”,每一个证都有可能是你治疗疾病的突破口。举一个前不久的病例,病人女性,60 来岁,主诉是失眠,剧时彻夜难眠,甚者会有幻觉、幻听、喃喃自语,中西医都治过不少,但都没有解决。观看前医,除西医的镇静治疗外,中医养心安神,滋阴潜阳的也用过不少。切诊两脉皆有滑象,于是开始我按痰浊来治疗,用过温胆及高枕无忧一类化裁,但,都没有明显效果。后来仔细听患者诉说,患者这个失眠尤其在劳累以后厉害。锻炼稍过,往往就难以入眠。正常人劳累之后,睡眠会更香,而这个病人却恰恰相反。听到这个“证”后,似乎什么都明白了。整个病的关键点就在这里,这个证就是突破口,古人讲:劳倦伤脾。所以,这个病就在脾家上,就在太阴上。依法治之,投归脾汤原方,数剂后即能安然入寐,到现在已经月余,每晚皆能安寐,再未服用安定一类。其五,见证最多的疾病。前面我们说过,病与证之间的关系很复杂,并不是说证多病就多,也不一定证重病就重,这要看你从哪个角度去看这个问题。我们研究《伤寒论》会发现病与证的这个关系,方与证的这个关系,有些病(方)的证非常简单,而有些病(方)的证却非常复杂,非常多变。从整部《伤寒论》看,证最复杂多变的要数枢机病,水气病。而方呢?就是对应的柴胡剂,以及治水气的方,如小青龙汤,真武汤等。何以看出这复杂性,多变性呢?就从这个或然证去看。我们看《伤寒论》的 397 条,112 方中,哪些条的或然证最多?就要数 96 条的小柴胡;318 条的四逆散;40 条的小青龙汤;316条的真武汤。小柴胡所治为少阳病,或然证最多,达七个,四逆散所治为少阴病,或然证有 5 个。少阳、少阴都主枢机,在前面第三章的时候我们已经讨论过这个枢机的灵活性,而从这个或然证的多寡,我们亦看到了这一点。说明枢机的影响面很广,临床见证很复杂。这样的关系弄清楚后,那么反过来,临床如果我们见到一些见证十分复杂,不知从何处下手的疾病,当然就要考虑这个枢机的可能性了。水气病的情况亦如此,大家可以自己去考虑。戊、证之要素证的问题我们谈了那么多,它的最重要的要素在哪里呢?也就是说通过这个证我们最想了解些什么呢?除了上面这些内容,我们再作一个关键性的概括,就是阴阳。证,我们可以通过望闻问切这些途径得到,得到这些证后,经过我们对这些证的思考、分析、判断,我们要得出一个什么呢?就是要得出一个阴阳来。就是要在阴阳上面讨一个说法,这个上面有了说法,治病才能抓住根本。这是大家任何时候都不能忘记的。所以,阴阳既是起手的功夫,也是落脚的功夫。证的问题就谈到这里。6。治释治在这里不准备作广说。治的本义是水名,《说文》云:“水出东莱曲城,阳丘山南入海。”水从东莱曲城发源,然后在阳丘山南这个地方入海,这样一条水的名字就叫治。所以,治的形符是水傍。治后又引申为理,所以,治理常同用。治这个字为什么要与水有这样密切的关系呢?因为水这个东西,治之则滋养万物,不治则危害众生。水之治,有疏之、导之、引之、决之、掩之、蓄之等等,总以因势利导为要,治病亦宜仿此,故用治也。所以,治病就必须从治水中悟这个道理。其实,不惟治病,治一切都要从此处去悟。二、太阳病提纲1。太阳病机条文太阳病提纲这个内容我们主要讲太阳篇的第 1条,即:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这一条历代都把它作为太阳篇的提纲条文,而清代的伤寒大家柯韵伯则将它作为病机条文来看待。在他的《伤寒来苏集》中这样说道:“仲景作论大法,六经各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当之脉证而表章之。”病机就是疾病发生的关键因素,我们从何处去发现这个因素呢?就从这个脉证中去发现。所以,柯氏谈病机就用这个至当的脉证来表章。查阅上海科学技术出版社 1959年 3月版的《伤寒来苏集》,脉证它用的是“症”,证与症现在的许多人也分不清,有必要在这里稍作说明。症读第四声,意为疾病之症状或症候。症为今用字而非古字,第四声的症亦非繁体之简写,故《说文》、《康熙》皆未载此症字。且声符正字亦无简繁之别。秦伯未认为证症二字无别,可以通用。而从证症二字的造字涵义去分析,则二字的差别甚大,证义广而症义狭,故两者实不可以通用。西医用症而不用证,中医则以用证而不用症为宜。既然提纲条文即是病机条文,那么,将上述条文作一个病机格式化会有益于我们对条文的理解。即格式为十九病机式的行文:诸脉浮,头项强痛而恶寒,皆属于太阳。病机条文一共讲了三个脉证,一为脉浮,一为头项强痛,一为恶寒,这三个脉证便成为鉴别太阳病的关键所在。那么,是不是三者一定具备才能判为太阳病呢?当然三者俱备那一定是太阳病,但若是仅具其一,或仅具其二,这个算不算太阳病呢?这个问题在历代都有很大的争议。我的意见比较偏向后者,诊断太阳病,并不一定三者皆备,有其一、二就可以定为太阳病。比如第六条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”这里明确地指出了不恶寒,三者之中已然少了一者,按理不应再定为太阳病,可是条首仍赫然地冠以“太阳病”。这就很清楚的告诉我们,病机条文的三个脉证,并不一定都需要具备,三者有其一或有其二,就应该考虑到太阳的可能性。同样的道理,我们看《伤寒论》的条文,凡冠有太阳病者,都应该与这个病机条文的内涵相关,即便不完全具备这三个脉证,三者之一也是应该具备的。
2。释义(1)脉浮浮脉,就是触肤即应的脉,李时珍《濒湖脉学》说:“泛泛在上,如水漂木。”只要大家养成切脉时的举按寻三个步骤,而不是像跳水队员一头就扎进水底,这个浮脉还是容易体验的。有关脉浮,我们可以从以下几个方面来理解。
甲、脉之所在,病之所在脉浮的表象上面已经谈了,为什么会出现这个脉浮呢?这是因为邪气犯表,阳气应之出表抗邪,脉便随阳而外浮。由此可知,邪之所在,即为阳之所在;而阳之所在,即为病之所在。故脉之在何处,病亦在何处,如脉在三阳,则病亦在三阳;如脉在三阴,则病亦在三阴。
乙、“人法地”
我们在讨论太阳的涵义时,谈到太阳主寒水,其位至高。按照老子的教言,讨论人的问题应该时刻与地联系在一起,那么,在这个地上,什么地方堪称至高呢?当然要算喜马拉雅山。喜马拉雅山是世界上最高大的山脉,而位于中尼两国国界上的珠穆朗玛峰海拔达 8848米,为世界第一高峰。峰上终年积雪,其为高可知,其为寒可知,其为水可知。按照《老子》“人法地”的这个道理,如果要在地上找一个太阳寒水的证据,那么,这个证据非喜山莫属,非珠峰莫属。这便是与太阳最为相应的地方。太阳为病为什么要首言脉浮呢?道理亦在这里。浮脉就其脉势而言,亦为脉之最高位,这样以高应高,脉浮便成了太阳病的第一证据。丙、太阳重脉六经病的篇题都强调辨脉,都是病脉证三位一体,但是,我们从提纲条文,亦即病机条文切入,又会发现六经病中尤以太阳与少阴病更为强调这个脉象。太阳与少阴的提纲条文开首就讨论脉象,太阳是“脉浮”,少阴是“脉微细”,而其余四经的提纲条文没有言脉。太阳、少阴提纲条文对脉的这个强调,说明在太阳及少阴病的辨治过程中,脉往往起到决定性的作用,往往是由脉来一锤定音。如太阳篇 42条云:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”52条云:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”少阴篇 323 条云:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”当然,桂枝汤的应用未必就一个“脉浮弱”,麻黄汤的应用未必就一个“脉浮数”,而四逆汤的应用也不仅仅限于一个“脉沉者”,但是,从条文的这个格局,我们应该看到,这个脉是决定性的,这个脉就是条文的“机”。而其他各经的情况则很少这样。我们很少看到说是:“脉弦者,宜小柴胡汤。”“脉大者,宜白虎汤。”这说明脉象在太阳、少阴病中有相当的特异性。太阳、少阴之与脉为什么会具有这样一个特殊关系呢?从前面脉的释义中我们知道,脉乃水月相合,阳加于阴谓之脉。脉无阴水无以成,脉无阳火无以动。所以,一个水一个火,一个阳一个阴,就构成这个脉的关键要素。而太阳主水,为阳中之太阳;少阴为水火之藏,太少的这个涵义正好与脉义相契合。故曰:脉合太阳,脉合少阴。以此亦知脉的变化最能反映太阳少阴的变化。丁、肺朝百脉的思考脉与太阳,脉与少阴的这个特殊关系明确之后,我们现在转入脉与肺的问题。《素问·经脉别论》云:“经气归于肺,肺朝百脉。”对这个“肺朝百脉”,《中基》从辅心行血的这个角度去解释。从这个角度去解释,就必须联系到现代的肺循环,或者称作“小循环”。血液经过大循环后,血氧耗失殆尽,右心室将这个含氧很少的静脉血注入肺循环,在这里进行充分的血氧结合,然后再经肺静脉入左心,再进入大循环。所以,机体的每一分血都必须经过肺循环,都必须在这里进行血氧结合。血液经过这道程序后,方流向身体各处。从这个意义来说,肺朝百脉是很容易理解的。但是,这样一个理解又会连带出一个问题,古人如何知道这个“肺循环”?如何知道这个“肺朝百脉”?是凭实验呢?还是凭一个理性思考?另一方面,我们从脉的本义而言,前面曾经提到,脉是水月相合而成。水的意义我们已经很清楚,月的意义上面也讨论过。《说文》云:“月者,太阴之精也。”《淮南子·天文训》云:“水气之精者为月。”太阴之精为月,而肺主太阴;水气之精为月,而肺为水之上源。从肺与水,从肺与月的这个关系看,它完全具备了水月相合之性,也就是完全具备了脉性。《素问》为什么说“肺朝百脉”?《难经》诊脉为什么要独取肺所主的这个“寸口”?显然与肺的上述体性是有关系的。这就从另一个传统的角度谈到了脉与肺的问题。过去学《中基》,对上面提到的这个“肺为水之上源”百思不得其解。肺怎么会是“水之上源”呢?1996年夏,当我第一次涉足西部;当我第一次看到白雪皑皑的高山;当我第一次看到高处的雪水飞流直下,湍湍流入金沙江时,心中的疑团顿然冰释。这不就是“水之上源”吗?这个时候才会对古人的“读万卷书,行万里路”有体会。光读书不行路,行吗?不行!读书是学,行路是思,“学而不思则罔”。所以,这个“行万里路”也很重要。这个时候你才会感受到老子为什么要强调:“人法地,地法天,天法道,道法自然。”老子的这四法才是真正的整体观。中医的特色是整体观念,辨证论治。很多人也都会说这个整体观念,但是,如果对老子这个“四法”没有把握好,那整体观念在你那里不可能真正的实现。中医你只把它放在人的圈子里,或者只结合一些现代医学的东西,那很多的问题你是吃不透的,对这个理论你总感觉不放心。而一旦你把它放到天地里,放到自然里,许多问题就迎刃而解了。对这个理论你也会感到很厚实,靠得住。《素问·金匮真言论》云:“北方生寒,寒生水。”水本来属于北方,现在怎么扯

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