575-医宗金鉴-第22节
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阳明病被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
【注】
阳明病无汗，不以葛根汤发其汗，而以火劫取汗，致热盛津干，引饮水停，为热上蒸
，故额上微汗出，而周身反不得汗也。若小便利，则从燥化，必烦渴，宜白虎汤；小
便不利，则从湿化，必发黄，宜茵陈蒿汤。
【集注】
喻昌曰：阳明病，湿停热郁而烦渴有加，势必发黄，然汗出热从外越，则黄可免；小
便多，热从下泄，则黄可免。若误攻之，其热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便愈不可
得矣。误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便愈不可得矣。
发黄之变，安能免乎？
程知曰：太阳发黄，由寒郁湿，湿不得解；阳明发黄，由湿瘀热，热不得越，故宜分
经论治。
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阳明病，无汗，小便不利，心中懊□者，身必发黄。
【注】
阳明病无汗，以热无从外越也。小便不利，湿不能下泄也。心中懊□，湿瘀热郁于里
也。故身必发黄，宜麻黄连轺赤小豆汤，外发内利可也。若经汗吐下后，或小便利，
而心中懊□者，乃热郁也，非湿瘀也。便□者，宜调胃承气汤下之；便软者，宜栀子
豉汤涌之可也。
【集注】
方有执曰：无汗小便不利，则湿停懊□，湿停热郁，所以知必发黄也。
张璐曰：外不得汗，下不得溺，而湿热郁于胸中不得泄，势必蒸身为黄也。
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阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄；小便不利也。
【注】
阳明经病，面合当色赤，是热邪犹怫郁在经，尚未入里而成实也，故虽不大便，不可
攻之。若攻之，则怫郁在经之邪不解，必令发热色黄；若其人里燥，小便利则同燥化
，当不发黄，而必大便□矣。
【集注】
方有执曰：合，应也。赤，热色也。胃热上行，面应赤色，攻则亡津液，故发热色黄
，因小便不利也。
程知曰：言热在阳明之经，不可攻也。热在于经，阳气怫郁在表也，攻之则经中之热
，未得表散，必发热色黄，因小便不利也。
程应旄曰：热阻于肌肤之间，故发热而小便为之不利，郁而成黄也。
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阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不
利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
【注】
阳明病发热汗出者，此为热越，小便若利，大便因□，不能发黄也。但头汗出身无汗
，是阳明之热不得外越，而上蒸也。小便不利，湿蓄膀胱也；渴饮水浆，热灼胃府也
。此为湿热瘀蓄在里，外薄肌肤，故身必发黄也。茵陈蒿汤主之者，通利大、小二便
，使湿热从下窍而出也。
【集注】
方有执曰：越，散也，头汗瘀热发黄注皆见太阳篇中。茵陈逐湿瘀之黄，栀子除胃家
之热，大黄推壅塞之瘀，三物者，苦以泄热，泄热则黄散矣。
程应旄曰：头汗出，身无汗，剂颈而还，足征阳热之气，郁结于内而不得越，故但上
蒸于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不利，府气过燥，故渴饮水浆。瘀热
在里，指无汗言，无汗而小便利者属寒，无汗而小便不利者属湿热，两邪交郁，不能
宣泄，故盦而发黄。解热除湿，无如茵陈、栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，又
何黄之不散耶？
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伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不
能发黄，至七、八日大便□者，为阳明病也。
【注】
此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓，手足热者，太阳也。今手足自温，非太阳证，是
为系在太阴也。然太阴脉当沉缓，今脉浮缓，乃太阳脉也。证太阴而脉太阳，是邪由
太阳传太阴也，故曰：系在太阴也。若小便自利者，则不从太阴湿化而发黄，至七、
八日大便□者，则是从燥化，此为阳明也。
【集注】
程应旄曰：阳明为病，本于胃家实。胃家之实，不特三阳受邪，能致其转属阳明，即
三阴受邪，亦能致其转属阳明，聊举太阴一经例之；脉浮而缓，是为表脉，然无发热
、头痛、恶寒等外证，而手足祗温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以小
便别之，小便不利，湿蒸热瘀而发黄，以其人胃中原无燥气也；小便自利者，胃干便
□而成实，以其胃中本有燥气也。病虽成于七、八日，而其始证却脉浮而缓，手足自
温，实是太阴转属而来也。即太阴、阳明推之，少阴三大承气证，厥阴一小承气证，
何非转属阳明之病哉！
魏荔彤曰：病在太阳，热为湿郁团聚于里，必有归着，既不能发黄，小便自利，则邪
何归乎？不得不归之于万物所归之胃。至于七、八日，小便自多，大便自□，，而为
阳明病矣。
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伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
【注】
凡伤寒，无论三阴、三阳，若转系阳明，其人必有濈濈然微汗出之证，始为转属阳明
也。
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太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。
【注】
太阳病吐之，表解者，当不恶寒，里解者，亦不恶热。今反不恶寒，不欲近衣者，是
恶热也。此由吐之后，表解里不解，内生烦热也。盖无汗烦热，热在表，大青龙证也
；有汗烦热，热在里，白虎汤证也。吐下后心中懊□，无汗烦热，大便虽□，热犹在
内，栀子豉汤证也；有汗烦热，大便已□，热悉入府，调胃承气汤证也。今因吐后，
内生烦热，是为气液已伤之虚烦，非未经汗下之实烦也。以上之法，皆不可施，惟宜
用竹叶石膏汤，于益气生津中，清热宁烦可也。
【集注】
张璐曰：此以吐而伤胃中之液，故内烦不欲近衣。虽显虚烦之证，较关上脉细数而成
虚热，脾胃两伤者稍轻，虽不致逆，亦误吐之过也。
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太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一
、二日吐之者，腹中饥，口不能食；三、四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮
吐，以医吐之所致也，此为小逆。
【按】
欲食冷食之下，当有「五、六日吐之者」六字，若无此一句，则不喜糜粥，欲食冷食
，与朝食暮吐之文，不相联属。且以上文一、二日，三、四日之文细玩之，则可知必
有「五、六日吐之」一句，由浅及深之谓也。
【注】
太阳病不解，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，是表已解也。关上脉细数，胃不
和也。细者，胃气虚。数者，胃气热。证脉不和，询其故，知以医吐之过也。一、二
日病在太阳，正气未衰，吐之者，伤胃未深，故腹中知饥，口不能食也；三、四日病
在阳明，胃中已热，吐之者，复伤津液，故不喜糜粥，欲食冷食也；五、六日病将转
入阴经，正气已衰，吐之者，胃中虚冷，故朝食暮吐也，此皆医吐之所致，尚在可治
。故曰：此为小逆也。
【集注】
程知曰：本太阳病，医吐之，则表邪乘虚传入阳明，伤动胃气，而关脉细数矣。
程应旄曰：阳明之气，下行为顺，上行为逆，以医吐之所致，则非脾胃本来之病，此
为小逆。更勿误治，使小逆变成大逆也。
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食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。
【注】
食谷欲呕，属阳明者，以胃主受纳也，今胃中寒，不能纳谷，故欲呕也。以吴茱萸汤
温中降逆，而止其呕可也。若得汤反剧者，此必非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳之表
热也。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。法当从太阳、阳明合病，不下利但呕
之例治之，宜葛根加半夏汤。
【集注】
方有执曰：食谷欲呕胃寒也，故曰属阳明，言与恶寒呕逆不同也。上焦，以膈言也。
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病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数也
，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。
【注】
病人脉数，数为有热，则当消谷引食，今食而反吐者，盖以身热脉数，误为表热而发
其汗，因使其人阳气微，膈气虚也。不知此脉之数，乃外邪客热之数，非胃中实热之
数也，其不能消谷食而反吐者，乃胃中本虚冷故耳。
【集注】
程知曰：此言汗后脉数吐食，当责胃之阳虚也。阳受气于胸中，发汗过多，令阳气微
，膈气虚，客热外越，故脉数也。客热不能消谷而吐者，当责其胃之虚冷，若因其数
而投以清胃之药，则左矣。
程应旄曰：见数脉而反吐者，数为热脉，无力则为虚脉，膈虚阳客于上，不能下温，
故令胃中虚冷。热为客热，寒为真寒，究其根由，祗由发汗令阳气微。然则阳气之珍
重何如而可误汗乎？
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阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕
。
【注】
阳明病不能食者，为中寒，即有脉数客热，上条既戒以不可汗，此又言亦不可攻。若
攻其热，则寒其胃阳，亦必作哕矣。所以然者，客热虽除，胃亦虚冷故也。以其人本
来胃虚，故攻其热必哕。哕，即干呕也。
【集注】
方有执曰：攻热皆寒药，故知必哕。胃中虚以不能食言，此亦戒谨之意。
林澜曰：阳明谵语潮热，不能食者，可攻，由燥屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食者
，须详别之，未可便以不能食为实证也。若误攻之，热去哕作矣。然则安得以阳明概
为宜下哉！
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若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
【注】
此承上条不攻亦哕之义也。若其人胃中虚冷，不能食者，虽不攻其热，饮水则哕，盖
以胃既虚冷，复得水寒，故哕也，宜理中汤加丁香吴茱萸，温而降之可也。
【集注】
喻昌曰：表热里寒，法当先救其里，太阳经中亦用四逆汤，其在阳明更可知矣。此条
比前条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮水亦哕也。
汪琥曰：若胃中虚冷不能食，饮水则水寒相搏，气逆而亦为哕矣，法当大温。
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趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气□，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医咎
，责虚取实，守空迫血。脉浮，鼻中燥者，必衄血也。
【注】
误攻饮冷，皆可致□，固矣。今趺阳胃脉浮而不大，无力而虚，则是胃虚与邪相搏，
即不误下饮冷，亦令□也。若跌阳胃脉滑则为哕者，乃热气拥郁之□，非胃气虚竭之
□，医何可取实责虚，以自取其咎耶！若趺阳胃脉浮而鼻中燥者，此热据荣分，荣热
迫血妄行，必作衄也。世有以哕为呃逆者，不知哕即干呕也，以其有哕哕之声，故又
名哕也。观今病呃逆之人，与饮冷水则气自脐下冲上，出口而作格儿格儿之声。声长
时止为实，可治；声短不已者，为虚，难治。
【集注】
方有执曰：此又出趺阳脉，而以哕与衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。咎，过愆也。
责虚，言求病于虚。取实，言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守，故曰守空。
迫血，言劫汗也。
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寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。
医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人必□。
【按】
「令汗大出」四字，当是衍文。
【注】
寸口脉浮大，指六脉皆浮大也。六脉皆浮大，则非阳明按之大脉，乃太阳不按之大脉
也。医反下之，此为大逆，则从前浮脉变而为无血之虚，大脉变而为胃冷之迟，虚寒
相搏，则为肠鸣，医乃不知，而反与饮冷水，其人得水寒之气，冷与虚相搏于胃中，
故必□也。□者气饐结有声，即今之呃逆也。
【集注】
程知曰：言邪气在表妄下之变也。寸口浮大，而无□满藏热之证，法应发汗，若反下
之，此为大逆。既经妄下，则所谓浮者，至于内空而无血；所谓大者，变为里虚而有
寒，虚寒相搏，则为肠鸣。医见脉大，以为有热，饮以冷水，欲以水寒胜热而作汗，
里先虚寒，又得冷水与之相搏，则冷结上焦，必至咽噎塞而气逆矣。
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伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
【注】
伤寒哕而不腹满者，为正气虚，吴茱萸汤证也。哕而腹满者，为邪气实，视其二便何
部不利，利之则愈也。
【集注】
成无己曰：哕而腹满，气上而不下也。视其前后有不利者，即利之以降其气，前部小
便也，后部大便也。
程知曰：前部不利，后人治以五芩；后部不利，后人治以承气是也。
沈明宗曰：邪传于胃，�
