575-医宗金鉴-第19节
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和胃气，勿令大泄下。此条曰：可与。曰：不可与。曰：乃可攻之，不可攻之。曰：
少与小承气。曰：以小承气和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出
，大便燥□者，始主之以大承气，若小承气，犹是微和胃气之法也。
汪琥曰：转失气，则知其人大便已□，肠胃中燥热之甚，故其气不外宣，时转而下；
不转失气，则肠胃中虽有热，而渗孔未至于燥，此但初头□，后必溏也。
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阳明病，□语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气
者，更服一升，若不转失气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为
难治，不可更与承气汤也。
【注】
阳明病，□语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出，与小便数
、大便□燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之，若腹中转失秽气，
则知肠中燥屎已□，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自
可下也。若不转失气，则勿更与服，俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今
脉反见微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。
【集注】
方有执曰：滑以候食，故为大便□之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，无以运
行。涩者，阴血不足，无以润送。故曰：阳微不可下，无血不可下。此之谓也。
张璐曰：此条脉滑而疾，有□语、潮热，而无□满实证，只宜以小承气汤下之，下之
而脉反微涩，证变里虚，故为难治。
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伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独
语如见鬼状。若剧者，发则不识，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者
死。微者但发热□语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。
【按】
赵嗣真曰：『活人书』云：弦者阳也，涩者阴也。阳病见阳脉者生，在仲景脉法中，
弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之「弦」字，当是「滑」字。若是
「弦」字，弦为阴负之脉，岂有必生之理，惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者塞
，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难
治，益见其误。
【注】
伤寒，若吐、若下后，津夜已亡，而表不解，邪因入里，不大便五、六日，上至十余
日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承气汤
，荡尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状。病势剧者，则
不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无根据，神明扰乱之
象。当此之际，惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，
但见潮热、谵语、不大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之。若一服利，
即止后服，盖恐其过也。
【按】
循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣摸床，
小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，脉
滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰
：四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参耆
汤；厥冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。
【集注】
喻昌曰：此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等，剧者主死，微者主生，
故以大承气汤下之。
程知曰：娄全善治循衣摸床，每以补益得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气
治热病，法虽祖于仲景，而其辨证未能如此详悉，故开后人卤莽之端。又曰：喘则气
欲上脱，微喘者邪实于内，而又不能大喘也。不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安
，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。『内经』所谓三阴三阳，五藏六府
皆受病，荣卫不行，藏府不通，故脉涩者死也。
汪琥曰：日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即谵语也
。病人自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明府实而妄见妄闻，剧者甚也。成注云：热甚
昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈
，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干藏矣。故其生死之机，须于
脉候决之。
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阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必□故也。以亡
津液，胃中干燥，故令大便□，当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行
，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
【注】
阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便
必□故也。然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便□，本无宿食也
。则当问其小便日几行，若本一日三、四行，今日祗再行，可知大便不久则出。盖小
便数少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。
【集注】
方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外，清者为津液
，浊者外而为汗，下而为小便。故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以楂滓之为大
便者，干燥结□而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，
小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。
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阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽□不可攻之，当须自欲大
便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
【注】
此承上条详其义、以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津液内
竭，虽大便□而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，
难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥；或猪胆汁清热润
燥，皆可为引导法，择而用之可也。
【集注】
成无己曰：津液内竭，肠胃干燥，大便因□，此非结热，故不可攻，宜以润药外治而
导引之。
张璐曰：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不
可攻者，并宜导法。
程应旄曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而□，故自欲大便，但苦不能出
耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，
故不但大便通，而小便亦从内转矣。
卷二辨阳明病脉证并治全篇
蜜煎导方
属性：蜜七合，一味纳铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦者，欲可丸，并手捻作
挺子，令头锐大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲
大便时乃去之。
『内台方』用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，蘸捻作挺，以猪胆汁、或油润谷道内
之。
卷二辨阳明病脉证并治全篇
猪胆汁方
属性：大猪胆一枚，泻汁和法醋少许，以灌谷道内，如一食顷，当大便，出宿食恶物甚效。
『内台方』不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，内入谷道中，以手将胆捻之
，其汁自入内，此方用之甚便。
卷二辨阳明病脉证并治全篇
土瓜根方
属性：（缺）
【按】
土瓜，即俗名赤雹也。『肘后方』治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内。此与上
猪胆汁方同义。『内台方』用土瓜根削如挺，内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化
而润大便。土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。
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伤寒六、七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急
下之，宜大承气汤。
【注】
少阴病，得之二、三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤者，乃因热势甚速，消灼肾
水，津液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将绝之水，缓
则肾水干竭，阳必无根据，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也，睛不和者
，阳证也。今伤寒六、七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能
制火，则火上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也，此热结神昏之渐，危恶之候也。
虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，祗大便难，亦为热实，故曰：此为实也。急以大
承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。
【集注】
方有执曰：了了，犹了了也。『素问』曰：阳明主肉，其脉侠鼻络于目。『灵枢』曰
：足阳明之脉，上循咽出于口，还系目系合于阳明也。又曰：足阳明之筋，其支者，
上颈上侠口合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲；所以目
中不了了，睛不和，知胃实也。急下者，任脉循面入目，督脉上系两目中央，诸脉皆
属于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。
喻昌曰：少阴有急下三法以救肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。阳明亦
有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津枯于中。
合两经下法以观病情生理，如身在冰壶腹饮上池矣。
张锡驹曰：阳火亢极，阴水欲枯，故使目中不了了而睛不和，急下之，所以抑亢极之
阳火，而救垂绝之阴水也。
魏荔彤曰：阳明燥屎应下，胃实应下，俱详考其脉证矣。乃有表里无他证，独于阳明
胃脉所发见端倪处，体认其证，如伤寒六、七日，太阳已罢，阳明已成，其目昏暗朦
昧，若隔云雾而不了了明白者，此证名为睛不和也。阳明热盛，循经络而发其昏朦之
象，以致睛失其光，此内热盛而为实，其机已兆，兼以大便□而难，身有微热者，则
胃实已真，故曰：此为实也，急下之，宜大承气汤。
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病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
【注】
阳明病之人，小便自利，大盒饭□，小便不利，大便不□，是知□不□，不在热不热
，而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭
也。有时微热者热入里也，喘者热乘肺也，冒者热乘心也，不能卧者热并阳也，此皆
一派热结便□之征，神昏谵狂之渐，虽无满痛，亦必有燥屎，宜大承气汤下之自愈也
。
【集注】
王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之脐腹有□块，喘冒不能卧，方可攻之，何也？
乍难乍易故也。
林澜曰：既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已得。自宜下逐里实为急，安可复以小
便利、屎定□，始可攻之常法拘哉！
汪琥曰：此条病未经下而有燥屎，乃医人不易识之证。成无已云：小便利则大便□，
此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖大实、
大满之证，则前、后便皆不通。大便为燥屎壅塞，其未坚结者，或有时而并出，故乍
易；其极坚结者，终着于大肠之中，故乍难。燥屎结积于下，浊气攻冲于上，以故时
有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云：浊气乘于心肺，故既冒且喘也，
不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：
宜大承气汤。
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病人不大便五、六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
【注】
病人不大便五、六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。烦躁发作有
时者，是燥屎秽热上攻则烦躁，不攻则不烦躁，故发作有时也。不须以小承气汤试之
，直以大承气汤下其燥屎，大便利自可愈也。
【集注】
方有执曰：病人，谓凡有病之人，而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨凡百胃
实之大旨也。
程应旄曰：攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转失
气之一端也。病人虽不大便五、六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃
干，屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又
有时伏而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大盒饭无差�
