303-李翰卿-第30节
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（7）注意承气证之假象。虽有上述之证，但伴有腹胀，肠鸣音亢进者，为承气证之假象，宜慎用，不可不察。
组方用药 严密灵巧
李老认为，组方的好坏对临床疗效的影响很大，所以临症处方时一定要注意。他说：“每一个方都应该是一个有秩序的个体，不是一个乱杂烩。每处一个方都应该知道它的主治证，都应该知道里面药物的主治、性味、归经，哪个药物的特性最明显，哪些药物的特性不明显，哪些药物相互配合时可以产生什么新的作用，哪几个药物配合时是前人制定的什么方剂，其主治证是什么，哪几个药物的功用雷同，哪几个药物的功用大异，以及数个药物组成方剂时的寒或热、升降浮沉、补泻开合的总趋势，特别是药物的特殊影响。即如剂型的改变对整个治疗的影响也应加以考虑。”他认为，要想做到这一点必须在以下两个方面下功夫：一是熟读药物学，在读药物学时切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多的相同点和相异点。二是多读方书，把众医家主治相同、组成相同、主治相同而用药不同及药物相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，找出它们的共性和特性，如此这般地努力数年就可达到心中有数。所以曾有人问道：李所长。你为什么开数钱之方即能取效？李老说： “我每开一方都要方求对证，药求对证，配伍求对证，剂型求对证，药量求对证耳。”同时，李老强调说：“要想做到处方精练有效，必须在处方时做到方中有方，方中有药，药中有方，药中有药。”
“方中有方” 李老认为，通常情况下，一方系由一味或多味药物组成，尤其是经方，每方组成殊为严密。例如大青龙汤一方中，实际包含有麻黄汤、麻杏石甘汤与桂枝甘草汤三方，但其主治却与三方均不同．，因此，经方中的药味不宜随意增减，否则就会导致原方主治的重大改变，甚至根本变成他方。
“方中有药” 李老举例说：“温经回阳救误的桂枝去芍药加附子汤（桂枝三两，附子一枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二二枚）和散风寒补阳胜湿的桂枝附子汤（桂枝四两，附子三枚，甘草二两，生姜三两，大枣二枚），二方从药的品种上看是相同的。从药的剂量上看却不相同，因此方名各异，作用自然也不同。”至于临床误用，李老认为：“若前方用于后证，绝不会有显著效果，因为桂、附用量减少。甘、枣补缓之性相对增加，而风湿相搏之证，宜于温散，不宜补缓也；若后方用于前证，反会发生害处，因为桂枝散性过甚，不利于阳虚恶寒之体。”
“药中有方” 李老曾说：“有寒热往来之症，不一定完全用柴胡，但用柴胡时必须以寒热往来为上症．如桃仁承气汤之用于热入血室，可以把桂枝改为柴胡效果很好。”还需注意的是，药味少并不意味着药力就弱。李老曾指出： “干姜附子汤去四逆汤之甘草，其力甚猛，比四逆汤为峻，回阳力强。如增加药味，反牵制其力，减低功效。”
“药小有药” 李老说：“真武汤是治疗心力衰竭、肺心病的有效方剂，但是用之能否有效，关键在于本病是否是水饮上凌心肺。具体应用此方时还须注意每味药所起的作用，如方中的生姜，由于它辛温入肺、胃，能助白术、茯苓化饮，但因辛温上浮，不纳肾气者绝非所宜，故应去生姜。又，本证脉多见细数、促，说明不但阳虚，而且阴竭，因此宜加人参以补气益阴， 巳人参、附子、白术、茯苓、白芍相配，名附子汤，具有治疗少阴病，身体痛，手足寒之功，亦与本证合拍。但加人参之补，又易壅滞水饮之邪，故宜加厚朴、杏仁，且厚朴、杏仁、人参相配，不但定喘，而且消胀助脾。”
由此可见， “方中有方，方中有药，药中有方，药中有药”是李老在方剂加减应用中对药味、药量、药效三者之间关系的高度概括。因此，在选方用药时应从临证出发，该守则守，该变则变。正如李老所说： “执成方而治病，如拆旧房盖新房，不经大匠之手经营如何得宜。所以，用方切忌依样画葫芦，古方并不能尽合今病……如有一方面不符，即须加减适宜才行，不论伤寒、杂证都一样。总之，用方必须对证，我每在临床上也常用古人原方，也常师古人用方的精神而化裁应用，都能收到同样的效果，即是这个道理。”
师古方重在师其法
执古方成方而治病，犹如拆旧房以盖新房，非经大匠之手经营如何得宜？李老认为，古方不能尽合今病，用古方、成方最忌依样绘葫芦。如用仲景之经方，从临证实践中品验，只要脉证病机完全符合，用之即有效验，此时加减不是治错就是画蛇填足，但方证只要有一方面不符，即须加减适宜才行，不论伤寒、杂病都是一样。学习古方须掌握其精神法则，不一定非用它的原药原量。如麻杏石甘汤是什么作用，什么情况下可用？临床遇有该证时，即可灵活应用。李老常用的石膏阿斯匹林汤即遵此方之意。又如需要辛温发汗，不一定非用麻黄汤，用柴姜汤、胡椒汤亦未尝不可。用古方治今病，要抓重点，领会方剂精神，师其意，随证加减，做到面面周到，方能用之有效。例如治腹胀，川朴为君，兼虚者加人参，兼呕者加姜夏，即师法厚姜半甘参之意也。如系实胀加枳实、大黄，即承气之意，寒者加干姜，寒热者加柴胡，腹痛者加芍药，寒热夹杂者，往往干姜、黄连寒热并用，仿泻心汤、黄连汤之意。只要掌握精神，随证加减，皆能取效。总之，用古方成方治病，贵在师其法而非拘泥其方药，不论固守原方，还是加减化裁，均应做到方由证定，药随法出，方能病药相符，效如桴鼓。
关于方义与加减法
方义指出了每个方剂的主要治疗方向，如果正确地掌握了这个方向，除对于主治范围内的病证能够收到良好的效果外，就是主治范围以外的疾病，往往触类引申也会取得一定疗效；如果离开了这个方向，治病就会张冠李戴，不但对于主治范围外的疾病不可想象，就是主治范围内的证候也是毫无把握。
加减法有两种用意。一种是为了帮助学者解决主治范围以外比较常见的病证。在初学临床的时候，一旦遇到主治范围以外的证候往往会无法下手．因为任何疾病都不是截然分开的，或多或少总有互相牵连的地力，所主治范围以外的证候经常见到。有了这一栏即可按图索骥，按证用药，相当便利。 一种是为了帮助学者解决许多不常见的证候，因为人的病变是无穷的，绝不可能把所有的都写出来，有了这一条的启发，可以触类引申或举一反三，得到适当的解决。
以上这一段关于“方义与加减法”的医话，写在“李翰卿资料50”的封皮上。该资料记载有26昔温病方剂，每首方剂按方义、主治．药品、加减法、制法或煎服法、禁忌、用药大意等项收载。其中方义居首，说明李翰卿先生有着清醒的方剂学治学思想，这一点在其手稿《伤寒论113方临床使用经验》一书中展现得最为淋漓尽至，学者可以从中细细体味。而对于加减法的重视是李老审查证候、尤重夹杂的中医诊病学学术思想的体现。由于是在主方对证的基础上重视夹杂，所以李老的学术思想才显得既有原则性又有灵活性。
四物汤的临床应用
四物汤源于宋代《太平惠民和剂局方》，功能补血调经，为治疗各种血虚证之基础方或主方。
＇历史经验集要＇
《局方》：治一切血虚、血热、血燥诸证。
柯韵伯：是方乃肝经调血之专剂，非心经生血之主方。此方能补有形之血于平时，不能生无形之血于仓卒。如遇血崩、血晕等证，四物不能骤补而反助其滑脱。
唐容川：四物为生血和血之通剂。调血者，食四物不能为功。 徐灵胎：此血病之主方。 陈修园：治一切血证。皆纯滞之品，不能治血之源头……必善得加减之法方效。
黄宫绣：营中之血，非此不能生。
《医宗金鉴》：妇人血病主四物。言本方是妇人经产一切血病通用之方。
＇药品＇
当归9—15克 熟地9—15克 川芎4．5—7．5克 白芍9—15克
＇加减法＇
血虚者，加人参、黄芪（名圣愈汤）。
血结血瘀者，宜去白芍加赤芍，去当归加归尾，或加桃仁、红花等。
血闭或血不行者，或再加大黄、芒硝。
血寒者，加肉桂、附于。
血热实者，去熟地，加生地或再加黄芩、黄连。
出血者，宜去川芎，或加三七，或加各种炭药。
血虚兼恶寒身热无汗者，宜合麻黄汤。
血虚兼恶风身热有汗者，宜合桂枝汤。
血虚兼少阳寒热往来者，宜合小柴胡汤。
血虚兼阳明里热证者．宜合用调胃承气汤。
血多无热者，加阿胶、艾叶。
血多有热者，加黄芩、白术。
血多有块，色紫稠粘者，乃内有瘀血也，加桃仁、红花．、
＇作用＇
补血调血。
＇主治＇
一切营血虚滞，妇人经水不凋，脐腹作痛，及崩中漏下血块硬等。
＇禁忌证＇
吐血、衄血家，咳喘家，呕恶家，凡是阴虚血热者，均忌归、芎，因归、芎性温故也。泄泻者，忌当归，因其性油润滑肠故也。血脱血晕忌用四物，恐其助滑脱也。平素脾胃阳虚，食少便溏者，忌用地黄、芍药，因二药俱属阴药，恐其碍阳也。
三泻心汤使用宜忌
半夏泻心汤、生姜泻心汤与甘草泻心汤，组成大致相同，或仅有一药之别，或只药量有异，虽辛开苦降，调治寒热，调和肠胃之旨不变，但主治确各有侧重，临证使用，不能不辨。使用生姜泻心汤时，临床BL症以心下痞硬．干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利为特征。且必须是以舌苔黄浊、二便清利、无下坠之征的上热下寒之证最为适宜。偏寒偏热者均不宜用。半夏、甘草两泻心汤，虽前者重在呕吐，后者重在下利，但亦同样必须具有上热下寒之证，才能应用无误。
丝丝入扣用“逍遥”
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，主治肝郁血虚证，证诸临床多有效验，历代医家也多有发挥。李老根据自己多年经验，反复揣摩，总结出逍遥散的使用方法，内容丰富，条理清晰，颇有临床指导意义。
＇方义＇
此系治因受不顺意的刺激，郁郁不乐，迁延日久，不能痊愈，且影响了消化和吸收的机能及血液循环的常度和充分供给，从而引起一切病变之方也。逍遥散证就是古人所谓“肝郁脾虚”或“肝火旺，肝血伤”的证候。
＇主症＇
1．必须有感受不顺意刺激的事实（有经常感受刺激的，有一时一事感受刺激过甚，无法释解，迁延日久的）。
2。必须有长时期郁郁不乐的表现，如不苟言笑，多哭善怒，长嘘短叹等。
3．必须有胸满（也有兼痛的，轻者自觉胸中不舒，往往在诊脉时有太息的现象）、胁痛（左边痛的最多，也有两边都痛，或右边痛的）、寒热（有早凉暮热的，也有早不发凉，但午后一度发热的，这一症状必须注意“阴虚”的兼证）的症状．
4。必须有左手脉沉（最多是关尺部分，也有六脉俱沉的）的脉象。
说明：以上四条症状，轻重多少虽有不同，但缺者很少。
＇副症＇
1．头面部的症状：头晕，头痛（其痛多在左半边，两半边痛的也有，但都是慢性的、有时间性的），颊部发赤。
2．耳目部的症状：耳鸣，耳痄痛。目眩，眼花，两目干涩，目暗。
3．鼻部的症状：鼻孔干燥。
4．咽喉口舌部的症状：咽干，喉痛，口苦，口酸，口燥，口渴，恶心欲吐，呕吐，吞酸。
5．颈项乳部的症状：瘰疬，乳岩。
6．全身及四肢部的症状：手足心发热，五心烦热，肢体发疼（血不荣筋），骨蒸潮热。
7．腹部的症状：小腹重坠或闷胀，腹中满痛，胃部嘈杂不舒。
8．饮食方面的症状：食少，喜冷性饮食，喜饮，但喝得不多。
9．大小便方面的症状：大便燥，大便溏，小便不利或涩痛，尿道肿痛出脓。
10。睡眠方面的症状：嗜睡，失眠。
11。皮肤方面的症状：皮肤瘙痒，皮肤干燥。
12．呼吸方面的症状：干咳。
13．月经方面的症状：月经赶前、错后、前后错杂，崩漏，经闭，青带，赤带，白带。
＇禁忌证＇
凡不是由于不顺意的刺激所引起的病证，都不得使用本方。即使是因受不顺意刺激引起的病证，如果不是郁结日久，以致形成如主症栏所表现的一切症状，而是因暴怒形成的猝厥或吐血，以及阴虚、肝阳上逆等证，也不得使用本方。
＇慎重证＇
头晕、头痛、午后发热等症，都需要慎重。因为这几种症状多兼阴虚或火盛，这种病如用柴胡稍多，即会加重。
＇药品＇
生白芍9～30克， 当归6～15克 生白术6～9克 云茯苓3～9克 薄荷1．5～3克 甘草3～4．5克 柴胡1。5～4．5克
煨姜引。
＇服法＇
用水煎
