铁路运输质量安全管理-第498节
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！*）件）。列车事故中
！件大事故、％％件险
性事故及
！＋件一般事故均是非正常情况下接发列车时发生的，占列车事故总数的
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〃…。另据铁道部运输局印发的《！〃〃！年
！〃〃％年全路车务系统险性以上行车事故案
例汇编》统计。！〃〃！年
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’&件列车险性事故中，分别有
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非正常情况下接发列车时发生的，各占列车险性事故总数的
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（…和
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*…。尤其是
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（起列车重大事故中有
％起属于此类性质。可见，非正常情况下接发列车造成事
故的比例是相当高的，性质和后果也是比较严重的，已成为安全行车工作中的顽症。从这
个意义上说，非正常情况下的作业控制，主要是研究解决非正常情况下安全接发列车的作
业控制问题。
（！）事故状态及其原因
所谓非正常情况下接发列车，系指因站区停电、维修或施工、设备和自然原因及行车
组织需要等，改变原作业方法所进行的接发列车工作。因作业失误而发生列车事故的主
要表现形式有：列车冲突、脱轨、向占用区间发出列车、向占用线接入列车、未准备好进路
接发列车、错办闭塞发出列车和列车冒进信号等。非正常情况下造成接发列车事故的主
要原因是：
！参与接发列车作业人员业务素质低，应变能力差，遇停用基本闭塞法改按电话闭塞
行车时，违反“先准备进路，后交付凭证”的作业程序，有章不循，不按规定确认进路，盲目
发车。
〃违反作业纪律和劳动纪律，擅自离开岗位；滥用行车办法，简化作业程序；当班思想
不集中，错传、漏传命令或变更计划传达不彻底。
#车站领导对非正常情况下的接发列车工作抓而不实，执行“自控、他控、互控”制度
不严，室内、室外不同工种间联系脱节。监督检查未能抓住关键环节和作业重点，有的甚
至不按规定到岗监控。
由于设备类型不一，情况恃殊多变，有的规章制度尚不够严密、健全等。
（％）加强作业控制的途径和办法
非正常情况下的作业应严格遵守有关作业标准和原则，此外，还必须根据非正常情况
下的作业特点，采取相应的措施和办法。铁道部将严把“三关”（闭塞、凭证（信号）、进路）
列为接发列车“防错办”的关键环节，并制定了相应的硬性制度，对保证安全生产起了积极
作用。为了保证《接发列车作业标准》和各项规章制度，尤其是特殊情况下接发列车的硬
性规定和制度得到认真实施，有效地控制非正常情况下接发列车事故的发生，应采取科学
合理、切实可行的办法，强化现场作业管理。
！加强对行车作业人员在非正常情况下安全办理接发列车的业务培训，组织职工定
期开展特殊情况下接发列车的演练，积极推广接发列车模拟故障应变处理、实作演示训练
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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的经验和方法，提高接发列车人员在非正常情况下的作业技能和应急处理能力。
！认真执行《接发列车作业标准》，强化“三控”联防制度；加强非正常情况下接发列车
的进路检查、确认、询问制度；严格对关键作业、关键岗位和关键人员重点监控制度。
〃建立以“三关”为对象，以“防错办”为重点，以“严控关键环节”为突破口，以防止接
发列车事故为主要目标的安全管理系统。对此，济南铁路局通过大量的调查研究，在非正
常情况下接发列车进行系统的安全分析的基础上，充分运用控制论原理和行为科学方法，
以部颁《接发列车作业标准》和《技规》为准绳，将“防错办”“防溜逸”等制度层层分解到各
种非正常情况下接发列车的控制系统中，如停电接车关键环节控制、使用特定行车办法发
车关键环节控制等，并利用“控制卡”的形式，明确了各种情况的适用范围，关键环节、控制
要点、标准要求及监控人员等，使非正常情况下接发列车全过程的控制程序化、系统化、严
密化。
！〃结合部作业联控
（#）结合部的内涵和实际意义
结合部是指由几个单位或部门共同参与工作或管理而形成的相互联系、相互制约的
环节、区域或部位。就行车工作而言，结合部是在运输过程中，为了安全生产这一共同目
的，不同部门和不同工种人员协调动作、联合作业，在生产与管理上发生交叉、重叠的区域
和环节。例如，在列车运行、接发列车和调车作业等生产环节必须由车务、机务等部门联
合作业，在铁路区段上铁路局间或铁路分局间的分界口管理，线路大修时的施工与运输部
门间的密切配合等，都是多个部门、多重作业的汇集之地。这些部位往往是管理松散、矛
盾集中、事故多发的系统薄弱环节，是安全管理的重点和难点。据某铁路局统计，重大、大
事故的
％&、险性事故的
’
〃
’&、一般事故的
#&都是由于多工种相互交叉的环节失
控，即结合部失控造成的。
行车作业结合部是一个系统，具有系统的一般特性，即整体性、相关性、目的性、有序
性及环境适应性，此外，结合部还具有以下基本特征：
#多重作业。生产中多工种联合劳动，多工序紧密衔接。工种、工序间常会发生脱
节、失调现象，使结合部处于无序状态。
！多元集合。管理工作由多个部门或单位共同负责、相互交叉，常会因自身利益出现
扯皮、推倭现象，影响结合部整体功能的发挥。
〃多级传递。信息产生和处理往往要经过纵向上下几个层次的多级传递，自下而上
汇集，自上而下反馈，往返传输，常会造成延迟或中断，影响系统的正常运转。
多方受控。各单位都有自己的主管部门，在协调相互关系时，涉及到管理模式、设
备运用、利益分配等问题，只抓某一方面难以奏效。
（（）结合部作业联控
要有效地保证运输安全，离不开各部门各工种的协调配合、群体防范，否则，就会打乱
甚至破坏运输正常秩序，使安全失去基本条件。如果各部门只从本位出发，出了事故互相
推卸责任，就难以抓住发生事故的本质问题，采取有效的防范措施。再说，作业人员总会
有失误，设备总会有故障，环境也在不断变化，意外的情况时有发生，如果不组织相关部门
互相监督、多个工种共同预防，就会使本来可以避免的事故发生。强化结合部管理是降低
附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—
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事故发生概率、保证行车安全的重要途径。
结合部管理实质上是一种横向管理，是协调不同部门和工种之间横向关系的一种手
段———联合控制（联控）。运输系统联控是针对不同结合部的问题，采取有效方法，并积极
付诸实施，其基本原理和方法是增加有效冗余，加强前馈控制及系统要素优势互补，基本
要求是：
！通过安全系统分析和评价，找出系统薄弱环节，提出预防对策。
〃制定相关部门联合控制的作业标准、程序和措施。
#建立信息网络，制订联控制度，加强联控考核。
必须指出的是，各部门内部作业人员和工序之间的自控与互控是联控的基础。首先
抓好本部门的自控与互控，部门间的联控才能得到有力支撑并发挥应有作用。
在行车工作中，列车冲突事故位居行车重大、危害极大。、
大事故之首，“两冒”“错办”
本身既是事故，又是列车冲突事故发生的主要原因，如何有效防止，就成为接发列车作业
结合部急需解决的首要问题。从国情和路情出发，我国铁路有关部门领导、广大职工和科
技工作者经过数年艰苦努力，采用“机车三大件”和“车机联控”相结合的方法，卓有成效地
解决了这一老大难的问题，并成为结合部联控的成功典范。
车站错误办理接发列车进路的事故原因，除设备故障外，主要是参与接发列车工作的
人员错误操作和监控不力。另外，在运输安全系统分析中，通过对列车冒进信号事故树的
定性分析得知：在
！〃个基本事件中，结构重要度较大的基本事件是自动停车装置被关闭
和自动停车装置故障。对接发列车系统结合部的这些主要问题，可实施车机联控加以解
决。
车机联控是在大力发展和完善“机车三大件”的基础上，利用列车无线调度电话使车
（车站值班员、运转车长）机（机车乘务员）双方相互通话，实现列车运行与接发列车作业联
控、列车进站前，司机必须在预告信号机外
#％以外，运用列车无线调度电话向车站呼
叫，车站值班员必须及时回答，告知列车进路和信号状态；非正常情况下，车站主动利用列
车无线调度电话预告司机。司机与运转车长利用列车无线调度电话互相联系，了解守车
风表压力和列车自动制动系统状态。列车出发前，车站与司机之间增加确认进路的联控
作业标准用语，司机按发车信号动车。
在未提出车机联控前，机车“关机”运行，列车冒进信号事故屡见不鲜，车机联控后，将
列车无线调度电话由以往的通讯联络工具变为现行的行车指挥与监控的辅助工具。机车
出库前，必须检查确认“机车三大件”状态良好并取得合格证后机车才能出库。列车运行
途中，必须全程运转，“关机”《技规》。运用列车无线调度
“机车三大件”严禁（参看）“车机”
电话进行互控和联控，相互提醒，互相监督，并对通话信息全面记载，定期考核分析，从而
有效地控制了“两冒”和“错办”事故的发生。
四、铁路运输安全事后管理
（一）概述
顾名思义，运输安全事后管理是运输事故发生后的安全管理工作，它是运输安全系统
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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管理不可缺少的重要组成部分。
运输事故是指在运输生产过程中，由于人的不安全行为、设备不安全状态、环境不安
全条件和管理不安全因素等不同影响而发生的违背人们意愿的突变表现形式。铁路运输
的主要生产活动包括客运作业、货运作业和行车技术作业，因此，运输事故可分为客运事
故、货运事故和行车事故。从事故出发，可将运输安全管理概括分为两类：一类是事前安
全管理，即以预防事故发生为目的的运输安全总体管理和运输安全重点管理；另一类是事
后安全管理，系指行车安全事后管理、客运安全事后管理和货运安全事后管理。它们是各
级运输安全管理部门和有关单位围绕事故调查处理和改善安全管理开展的一系列工作。
尽管事故发生不以人的意志为转移，但遵循事故发生的客观规律和运动法则，强化事后安
全管理，可以更好地认识、掌握、运用事故信息资源，把坏事变成好事，更有成效地预测、控
制、杜绝运输事故发生。
运输安全事后管理是一项政策性、权威性、技术性和后效性很强的工作，为要达到预
期目的，不仅要有各级安全监察部门的督察，并在事故调查处理委员会或安全管理部门的
统一领导下进行。而且，必须严格遵守运输安全法规和与运输安全有关的各种规定，如
《铁路法》、、、、和
《技规》《事规》《行车安全监察工作规则》《客规》《铁路货运事故处理规则》
等，这样才能正确把握运输安全事后管理的工作方向，实事求是地处理好各种矛盾和问
题。
运输安全事后管理应遵守“三不放过”的原则，并执行以下规定：
（！）发生运输事故后，应采取积极措施，迅速抢救，尽量减少损失和防止事故扩大所造
成的危害。
（〃）处理事故要以事实为依据，以有关法规、规章为准绳，认真调查分析，查明原因，分
清责任，吸取教训，制订对策，防止同类事故重复发生。
（#）对事故责任者，应根据事故性质和情节，予以批评教育、经济处罚、行政处分直至
追究法律责任。事故性质、情节严重的，要按有关规定逐级追究领导责任。
（）对发生行车事故后不按《事规》规定及时上报的责任人给予通报批评至行政警告
处分。
