铁路运输质量安全管理-第455节
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作是一个长期的过程，必须坚持不懈，始终如一地努力才行。
（&）安全的艰巨性
高技术总是伴随着高风险，随着现代科学技术的发展，各种技术系统的复杂化程度增
加了。以现代交通运输系统为例，无论从规模、速度、设备和管理上都发生了极大的飞跃，
一旦发生事故，其影响之大、伤亡之多、损失之重、补救之难，都是传统运输方式不可比拟
的。此外，事故是一种小概率的随机偶发事件，仅仅利用已有的事故资料不足以及时、深
入地对系统的危险性进行分析，而现代社会的文明进步又不容许通过事故重演来深化对
安全的认识。因此，认识事故机理，不断揭示系统安全的各种隐患，确实是艰巨的任务。
〃’铁路运输安全的特殊性
由普遍性与特殊性的关系可知，普遍性寓于特殊性之中，特殊性离不开普遍性，可见，
铁路运输安全除具有上述安全的普遍性外，还有其特殊性。
（！）铁路运输安全的动态性
‘机车、车辆在固定轨道上的定向运动，是铁路运输最显著的特点，一系列铁路运输安
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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全问题，例如轮轨作用、弓网作用、列车速度控制和进路控制等都是围绕机车、车辆或列车
在轨道上的定向运动而展开的。
（！）铁路运输安全失控的严重性
处于高速运动状态的列车，一旦发生设备异常或人的操作失误，可供纠正和避免事故
的时间很短，可供选择的应急方式也很有限。加之，铁路线路、机车车辆等硬设备的成本
很高，列车对旅客和货物的承载量很大，事故不仅造成巨大的财产损失、人员伤亡和环境
破坏，而且由于运输中断将波及路网，打乱运输秩序，影响社会生产和运输的全局。更重
要的是，铁路对其运输对象———旅客和货物没有所有权和支配权，而只提供必要的运输服
务，因此事故损失涉及广泛的社会因素，极大地损害铁路的形象甚至政府的威信，其社会
影响的严重性难以估量。
（〃）铁路运输安全问题的反复性
铁路运输生产具有连续性、周期性和季节性的特点，伴随着生产的各种事故和不安全
状况常常都是重复发生的，我国铁路年复一年的春运、暑运、防洪、防寒、防暑等安全问题
反复存在。由于受铁路总体技术和管理水平的制约，各种事故和不安全状况的产生也具
有一定的“惯性”如（冒进进站和出站信号，错排列车进路）、断
和反复性，“两冒错排”断轨、
轴等惯性事故，成为经常困扰运输安全的主要问题。
（#）铁路运输安全对管理的依赖性极强
铁路犹如一台大联动机，是复杂的人—机动态系统，其运输生产过程是由车、机、工、
电、辆等多工种联合的多环节（如货物运格的承运、保管、装卸、运送、途中作业、交付等）作
业过程，涉及设备数量庞大、种类繁多，设备布局的网络状态和作业岗位独立分散的特点，
使各工种和各环节的协同配合都离不开严格有效的管理。因此，铁路运输安全在很大程
度上取决于管理的效能。
（）铁路运输安全的复杂性
铁路运输安全受外部环境的影响很大，难于预测和控制。铁路运输生产是在一个开
放的环境中进行的，其过程有较大的空间位移和较长的时间延续。自然环境，如雨、雾、
风、雪及各种自然灾害等，对运输安全均有不利影响。社会环境，如社会治安、社会风气及
社会政治经济状况等，均与运输安全状况密切相关，而且难于预测和控制。因此，铁路运
输环境安全的综合治理涉及面广、难度大。
铁路安全技术的发展，包括设备安全性能改进、人员安全素质提高、环境安全质量改
善和安全管理水平提高，都是以上述对安全的普遍性和铁路运输安全的特殊性的认识为
基础的。
二、铁路运输安全的影响因素
铁路运输系统是一个在时间、空间上分布很广的开放的动态系统，铁路运输安全影响
因素错综复杂，涉及面很广。从系统论的观点出发，与运输安全有关的因素可以划分为四
类：人，机器，环境以及管理。这种分类具有下述优点：
％&它是从构成生产系统的最基本元素出发，从事故的最根本原因着手，具有普遍的
附录一铁路运输安全管理基本知识—
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意义。
！〃充分体现安全是一项全员、全要素、全过程的活动。因为系统中的“人”，是指作为
工作主体的人，机”是指人所控制的一切对象的总称（包括固定设备和移动设备），“环境”
是指人、机共处的特定的工作条件（包括内部环境和外部环境）。
#〃考虑了人、机、环对安全的影响，尤其考虑了三者之间的相互作用，包括人—人、人
—机、机—机、机—环、人—环以及人—机—环等。
〃以管理作为控制、协调手段，协调人、机、环之间的相互关系，并通过反馈作用将系
统状态的信息反馈给管理系统，从而改进安全管理方法，最终得到更为安全的系统。
铁路运输安全影响因素间关系如图
％&！&％所示。
图
％&！&％运输安全影响因素间关系
（一）单因素影响分析
％〃人员因素影响分析
（％）人在保障运输安全方面的重要性
毛泽东同志曾经指出：“在复杂的事物发展过程中，有许多矛盾存在，其中必有一种是
主要矛盾，由于它的存在和发展，规定或影响着其他矛盾的存在和发展。”在安全问题中，
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人是矛盾的主要方面，因为即使是高度自动化的系统也不可能完全避免人的介入，不可能
完全不受人的操纵和控制。联邦德国安全专家库尔曼认为，人是一种安全因素和防护对
象，机器是一种安全因素，环境是一种安全因素和应予保护的财富。在人—机—环境系统
中只有人向安全问题提出挑战，一个掌握足够技能和装备的人能够发现并纠正系统故障，
并且使其恢复到正常状态。不幸的是，绝大多数事故的发生均与人的不安全行为有关。
众所周知的切尔诺贝利事故与三哩岛事故均与人的差错有关。据统计，原西德大约
！〃#
以上的道路交通事故起因于人的差错；法国电力公司在
％％〃年提出的安全分析最终研究
报告中指出，在
&〃#
’
！〃#的事故中人的因素起着决定性的作用；美国机动设备事故中，
由人的因素引起的事故占
！％#（其中单纯人的因素占
（&#，人与环境的相关因素占
）*#，人与设备的相关因素占
*#），美国矿山调查表明，由于人的差错导致误判断、误操
作而造成的事故占矿山事故总数的
！（#，日本劳动省
％！＋年对制造业伤亡事故原因分
析表明，！（*！&起歇工
；…以上的事故中，由人的不安全行为导致的占
％）
。
；#；日本核电站
管理部门分析结果表明，日本国内
&〃#的核电站事故是由人的差错引起的。
人对于安全的主导作用，在铁路运输安全方面也不例外。铁路运输安全与许多活动
有关，所有各项活动都依赖于高效、安全和可靠的人的行为。在铁路运输工作的每个环
节、每项作业中，都是由人来参与并处于主导地位的，人操纵、控制、监督各项设备，完成各
项作业，与环境进行信息交流，与其他作业协调一致。正是由于人在运输工作中的重要地
位，使得人的因素在运输安全中起着关键的作用。
国外铁路高度重视人在保证运输安全中的特殊作用。各国铁路专家认为，
“技术设备
故障一调度指挥失当一司机缺乏警惕”是导致事故发生的主要原因；前苏联通过对事故分
析的研究认为，机车乘务员必须具备良好的职业生理和心理条件，才能保证正常运输和意
外情况下防止事故发生；原西德建立了对运营部门职工，首先是机车乘务人员的职业挑选
制度，从
/01（考虑对运输工作拥有的知识水平和从事该项工作的动机）、201（检查心理
状态和身体素质）和
01（运用临床心理学方法进行专门检查）三个方面对他们进行考核；
波兰从
％&％年起就制定了司机履历表，包括对司机的职业合格程度和能力及个人素质等
*项标准进行考察，分不同等级评分鉴定；日本每年通过不同形式，安排约
（〃#的铁路员
工参加技术训练，这些人员中
！（#通过函授教育，（#通过脱产学习来提高业务水平；英
国铁路历年重大事故责任的分析资料表明，由于职工失职和失误造故事故所占比重大于
技术缺陷所占的比重，所以，对运输有关人员的录用和考核必须有严格的规定，培训工作
也应不断改进和加强。
人对运输安全的特殊作用可归纳为下述三点：
！人的主导性。在人和设备的有机结合体中，人是主导方面。设备必须由人来设计、
制造、使用和维护，即使是技术状态良好的安全设备，也只有通过人的正确使用，才能发挥
它的保安作用。
〃人的主观能动性。当情况突然变化时，人能立即采取相应的措施和灵活的方法，排
除故障等不安全因素，使系统恢复正常运转。只有人才具有主观能动性，从而具有合理处
理意外情况的能力。
#人的创造性。人能够通过研究和学习，不断地提高和改进现有系统的安全水平。
附录一铁路运输安全管理基本知识—
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（！）影响铁路运输安全的人员分类
影响铁路运输安全的人员包括：
！运输系统内人员。主要指车务、机务、工务、电务、车辆、安监、客运、货运、工程、给
水、供电等部门的各级领导人员、专职管理人员和基层作业人员，他们是保证运输安全的
最关键人员。铁路运营实践表明，铁路员工，特别是运输生产第一线的职工和负有管理责
任的人员，他们的思想品质、技术业务水平及心理、生理素质等不适应铁路运输工作的要
求，往往是酿成事故的重要原因。日本铁路在
〃#
％
〃#&！年间因作业人员失职的事故所
占比重为
’#
（
），其中司机误认信号最危险，极易导致重大事故的发生（占
！*）），〃#&＋
年约有
＋！）的行车事故，##）的道口事故都是由人的错误引起的；印度大约
；*）的事故
是由于铁路职工技术水平低、心理素质差所致；前苏联
〃#&’年重大事故中，机务部门约有
*）是由于冒进信号造成的，运输部门有
；*）以上是由于向占用区间发车和车辆溜逸等
造成的，〃#&；年机务部门所发生的重大事故中，因机车乘务员操作失误的占
#＋），技术设
备不良仅占
＋），〃#&…年由于机务部门违章作业而发生的重大事故占
！*），大事故占
’*）；据美国统计，由于作业人员失误造成的事故约占
’*）；英国
〃#！
％
〃#&！年重大列
车事故中，人的因素占
’…）
％
＋＋）；我国
〃#&…和
〃#&年发生的运输重大、大事故中，因
职工劳动纪律和技术水平等原因造成的责任事故占
’’
（
’），由此而发生的险性事故比重
更高达
*）以上。
〃运输系统外人员。主要指旅客、货主以及铁路沿线居民、机动车驾驶人员等。系统
外人员对安全的影响主要表现在以下四个方面：
。（旅客携带“三品”上车，不遵守铁路安全有关规定而引起行车事故。
/（在铁路—公路平交道口，经常发生机动车驾驶员和道口行人不注意
（button）
望，强行过
道所致的道口事故。
0（管路沿线人员无视铁路安全法规，关闭折角塞门、偷盗通信器材、拆卸铁路设备和
在线路上放置障碍物等，严重威胁铁路运输安全。
1（货主不遵守货物运输安全规定，例如在承运货物中携带危险品而不如实申报等，
也会影响铁路运输安全。
（’）运输安全对人员的素质要求
影响铁路运输安全的人的因素，是指上述人员的安全素质，包括思想素质，技术业务
水平，生理、心理素质，以及群体素质，且对不同人员有不同的素质要求。
！对铁路运输系
