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第93节

伤寒杂病论义疏-第93节

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玄冥幽微,变化难极。盖府藏气血乘行之变,不可以切循而知,不可以度量而得,不可
以解剖而视,所以参天地而应阴阳者,非生龙活虎知之对,不能究极夫博大深奥之域。
古者禁方虽传,诊道久失,降而至于文弊道丧,技同射覆。彼西方之学者,方发奋穷研,
犹用因形不足知气,我则并形质之粗,茫然弗察,国学之传,几何其不废绝也。

太阳之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之必胸下
结硬。

邪入太阴,为病邪入脉之始。太阴脉布胃中,内舍心腹(心腹,即胸腹之两部也),外
在肌肉四肢(脾主四肢)。手太阴肺主胸,足太阴脾主腹。太阴之腹满者,由脾络失开,
阻散津四旁之用,不因胃中糟粕之实。吐者有物无声,食入反出是也(脾气合于中焦,肺气
合于上焦,邪入阴经则与藏象相应,凡五藏之气,皆由三焦传送)。脾气不运则中焦闭塞,胃阳
失下降之令,必气逆为吐(经曰:胃为气逆为吐)。食不下者,谓中焦之水谷(中焦主泌糟粕,
蒸津液,化精微以上奉,成糟粕而下传)不能成糟粕,别回肠,渗而俱下,以入下焦,非食不
下咽之义。脾络之陷而升,由肺脉之逆而降(肺降则胃降),腹满而吐,太阴之病机著矣。
假令水谷混合,致两道不分行,重以肺气之陷,则自为下利,必大便泄、小便短。自利
者,谓不由外因,或误治之逆。加利则太阴为病转甚,故曰自利益甚也(故太阴为病,必以
腹满而吐之证谛,若吐而不腹满者便为胃病,下利而不腹满者便为肠病)。太阴之时腹自痛者,以
痛为气血之阻,有滞而乍通之时,故有缓急休作之变,不似胃实之痛满不减,必以喜按
者为常(痛有休止,亦寒热虚实共见之候,非时痛时止便为内寒,当以平脉为断)。若庸工以腹满
而误下之,则手足经气俱陷,胸下为太阴升降之纽(按淋巴总管,今所谓胸管),肺脾之气
中阻而津液凝结,故为结硬。下后必自利益甚,且腹仍满也(凡胸下胸中,皆入里深浅之分,
以平卧取之,胸中即胸部之里,稍深则为胸下。大抵胸下即生理家所谓纵膈,包藏食管、气管、胸部动
脉干、淋巴总管等,以不属一经,故以胸下统之。胸中即指胸部膈之内,心下即横膈膜空处也)。

太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。

脾气荣于手足,太阴化主湿土,风中脾络,淫于四末(风淫末疾是也),四末为阴阳
之会,气之大络,阴凝而不能出阳,则气为血涩。四肢烦疼者,手足温热而掣疼也,湿
性滞而风行疾,滞疾相搏,荣郁卫阻,故见烦热而疼,所谓脾虚发热者是也。太阴脉当


伤寒杂病论义疏 
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沉濡而滞,中风则脉转浮。阳微者浮部象微也,阴涩者沉部滞涩也,涩为脾气不行,湿
阻荣气之象(若属枯涩之涩,用血虚之诊),阳微阴涩,太阴中风之脉。而长谓按之其象转
长,长则气治,此气为充,必能助太阴之开,以散津于外,故知为欲愈也。

太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

桂枝汤方

桂枝三两,去皮芍药三两甘草二两生姜三两切大枣十二枚,擘

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。须萸啜热稀粥一升,
以助药力,温覆取汗。

此方太阴病而不方证象,不冠风寒者,以太阴主里,风寒之辨仍当同阳明之例,以
能食不能食决之,不得以表之腠理开闭为断(太阴中风,外亦无汗,与阳明同主肌肉故也)。
本条但言脉浮(手太阴之气外合皮毛,故邪但中经不入里者,亦有脉浮之诊,虽浮必不甚浮也),
不兼紧象(阳明无浮紧之诊,太阴则已入阴,兼紧者甚多),处为中风之例。太阴外邪之感,
必身热不甚,按之隐隐在肌肉之间(中风则无汗,伤寒而阳气外泄者,微有头汗,或手足汗,汗
出时身无热也),外无头痛身痛腰痛,但四肢烦疼而已。风中脾络(肌肉层这淋巴系是也),
邪已入于脉中,荣卫一气周流,故宜桂枝达荣之法,治从外解。用解肌之法而亦曰发汗
者,以达荣气郁自津液和而得汗。是桂枝法无汗者亦可发汗,惟卫实皮毛外闭,脉浮紧
者不中与耳。观此则太阴中风,治从太阳之例(以肺气外合皮毛,故可邪从外解)又可知矣)
风寒邪入腹中,理是太阴表证,脉浮按之必濡弱,若不吐利,仅腹满者,可微发汗,宜
桂枝汤;若吐利兼作,脉当不但浮,宜理中汤;脉微浮者,以桂苓甘术汤加半夏主之。
但惟太阳可称表证,余经只可名表邪耳)。

自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。

脾寒气陷,则为自利,津液虽下流而上不渴者,以脾络虽不纳精,胃阳尚能化气(脾
阳生于心,胃阳生于肾),太阴主湿土之化,咽路不干,故不口渴。此以脾藏有寒,病在中
焦故也,若少阴肾寒之证,则当自利而渴,小便清白。以肾寒则胃阳不能蒸水化气上腾,
故寒在下焦,必自利而渴,渴欲热饮,饮亦不多,脉象沉细而溺色清白,自与热渴有辨。
太阴自利,虽属寒在中焦,但胃脘之阳(胃阳可赅中气,兼脾胃言之),根于肾间动气,故
温中必固下焦阳根,用得火温土王。曰“当温之,宜服四逆辈”者,正示并温脾肾这意。
曰辈而不汤者,明用法不可执方,知当以随证消息为准也。

伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴当发身黄,若小便自利者,
不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去
故也。


伤寒杂病论义疏 
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本条示府藏转系之机,一见于阳明,一见于太阴。同以藏实出府,而两经别论者,
乃义各有在,非重言以繁复也。盖浮而按缓之脉,手足自温之证,论治本属太阴,即发
黄为热瘀肌里,亦为太阴之证。经曰:脾色必黄,瘀热以行是也(此《金匮》之辞)。发黄
为脾热外风,乃系论于《阳明篇》者,以脾热外合于胃,邪泄脉外,故热蒸在肌(在肌即
邪出脉外),藏气实斯邪出于府,其证虽对外而言为热不得越,若对里而言,已为邪移外
合,以病机这外行也,故当系之阳明之例。今暴烦下利,乃脾阳内充,脉道复渗荣蒸泌
之用(泌糟粕,蒸津液是也),故腐秽自去。日十余行而必自止。虽为脾家热实出于大肠,
亦为自藏出府例,但以形层而方则大肠仍为在里,虽曰出府,自与肌里在躯壳之外者不
同,故当系之太阴之篇。脉象必浮而按之缓实,胃与大肠同属阳明之府,同一太阴之出
阳明,用分论有在阴、在阳之辨者,于论治实有奥义。盖以邪在脉内脉外,为出阳入阴
之辨,非仅以大便之通秘,分太阴与阳明也。阳明有下利清谷之条,太阴有脾约便难之
候,必先为腹满痛不欲食,骤见暴烦,因自下利,痛满当随利减,利反快,旋痛而再利,
数利之后,胃纳自开,食臭嗳气亦止,故知腐秽尽去,则利亦治必自止矣。至手足温之
证,亦非一例。经曰:掌中热者,腹中热。又《八十一难》以掌中热而啘为心病。大抵
热在手背者为表,热在手心者为里。太阴之手足温,当为掌中热。且热在肌肉之间,若
自觉热在掌心之内而皮肤按之不热者,此属冲脉为病,治属血分(奇经之病,多在血分)古
方书多可为辨证之助,学者宜博观而约取之。

本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。
大实痛者,桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤方

桂枝三两,去皮芍药六两甘草二两,炙大枣十二枚,擘生姜三两,切

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。本云桂枝汤,今加芍
药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两,去皮大黄二两芍药六两生姜三两,切甘草二两炙大枣十二
枚擘

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

此示伤寒传经为热之证,因邪未过经,下之太早,遂不传阳明而内陷(转阳明则身热
汗出,入太阴必身热无汗),因令阳邪入阴,成太阴腹满时痛之候。脉象当沉濡而大滞。以
外证身无汗,恶寒自罢,便知邪陷太阴之里。腹满时痛,为血气内壅,与糟粕内实而满


伤寒杂病论义疏 
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痛不减者不同。故用桂枝法,重芍药以通荣气之阻。若大实痛者,当中有糟粕之结,加
大黄以荡腐秽,亦表里兼治之剂也。凡言太阳病误下后,仍反复用凉泻之剂以和胃者,
皆伤寒传经之变证。以伤寒传经为府阳内盛,初起却具壮热,内见里实之象,日传一经,
其变最速,平辨稍疏,辄易下早。若本不传经之证,则病在太阳,证悉在表,亦无当下
疑似之候,即庸工亦不至率尔误攻也。

太阳为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其
人胃气弱,易动故也(下利者,先煎芍药三沸)

此承上更示平脉定治之例。言初虽传经之证,而府阳不至过盛,即传经亦不过一二
经而止,乃医工下早,证转腹满时痛,见邪陷太阴之象,法当从上条之例,以桂枝加芍
药、大黄二法消息用之。假令下后虽腹满时痛,而脉象转弱,其复续自便利。便利者,
指大便通利,不见硬难之象,非下利也。传导之机未阻,则邪虽在里,亦不成实,设欲
除满,当行大黄芍药者宜减去之,以其人胃气弱,易动故也。减即减除,谓不当用,非
减轻之谓。易动,言易为动利故也。胃气弱则当用桂枝法佐健运脾阳之品而满痛自除,
非通因能用之可以期效,又可知矣。世谓通则不痛,或痛无补法者,于此宜加深玩。

太阴病,大便反硬,腹中胀满,此为食不化,脉当浮而涩,宜白术干姜
枳实白蜜汤主之。若不胀满,短气,此为脾气陷,脉当下坠,宜黄芪五物汤
加干姜、半夏主之(通行本佚)。

白术干姜枳实白蜜汤方

白术三两干姜三两枳实一两半白蜜二两

上四味,先煎三味,以水六升,煮取三升,去滓,纳白蜜烊消,温服一
升,日再服。

黄芪五物汤加干姜半夏方

黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚,擘干姜三两半夏
半升

上七味,以水六升,煮取二升,温服七合日三服。

此示阴结便硬之证,复有津凝气结,气虚津陷之异。曰“太阴病,大便反硬,腹中
胀满”,颇似胃实之象,但满而不痛,实而不热,且非伤寒传变之证,此脾家之自病也
(此即杂病之例)。以平浮而按涩之脉,知浮为胃气之虚,涩为脾气不足(《脉法》:今趺阳
脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也)。胃虚则津不内阖,脾弱则精不外开,消化失力,必令


伤寒杂病论义疏 
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食入不化。不化者,谓糟粕多而纳精少,非水谷不分之谓(常见脾阳内衰之乘,大便粪多,一
日数后。多阳者则大便反硬而腹满,阴盛者则大便不硬或后溏)。胃气虚逆则津不下行,脾气不
濡则肠结不润,此由气不能散津,宜白术干姜枳实白蜜汤主之。白术以散脾精,干姜以
温胃阳,枳实以降气结,白蜜以滋肠燥(白蜜生用滑肠,熟用兼补中之效)。胃阳转运,气布
津行,脾复转输之常,则胀满自和而大便之硬自解。次举“若不胀满,短气,此为脾气
陷,脉当下坠,宜黄芪五物汤加干姜半夏主之”者,虽云脾气下陷,实手足太阴之气俱
陷,乃言不胀满,则但余大便反硬、短气二证。脉势当应指下坠,推而下之,下而不上。
既乏散津之功,复无传导之力,故上则气短,下则便硬。此由气虚津陷,脾阳不能上运,
肺气失于下交,肺与大肠相表里,气陷则糟粕不转,故见短气、便难之候。黄芪五物汤
即桂枝汤去甘草加黄芪为剂,黄芪以升气陷,桂、芍以达荣郁,生姜、大枣宣胃补中,
干姜、半夏温脾降逆,大气一转,液道自通,而短气便硬诸解矣(生姜可以散水气之结,半
夏可以通液道之阻)。观此知同一气陷,可便闭亦自利,若通知源之旨,则证异脉同,可以
一法起之。假令津枯肠燥而脾约便难,又非本方气宜与也。

太阴病,渴欲饮水,饮水即吐,此为水隔在上,脉归浮弦而涩,干姜半

夏竹茹茯苓汤主之(通行本佚)。

干姜半夏竹茹茯苓汤方

干姜二两半夏一升竹茹一两茯苓四两

上四味,以水四升,煮取二升,温服一升,日可三四服,得吐止为度。

此手足太阴俱病(冠以太阴病者,明病邪在经),肺燥脾寒之证。脾寒则津不上输,肺
燥则渴欲饮水,证由胃阳内衰,中焦失如沤之

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