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第86节

伤寒杂病论义疏-第86节

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附子法,或入人参以益气生津,或参五味而敛肺实表。脉证随经异断,推演其例无穷,
凡此皆举一以开隅反之门,故知平辨两法,如车轮鸟翼之不可分也。


伤寒杂病论义疏 
—309—

伤寒杂病论义疏卷九下

辨阳明病脉证并治

阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤(方见前)。

上条用桂枝法本为太阳中风之治,本条用麻黄法本为太阳伤寒之治,今不冠风寒之
别,复统称发汗云者,盖以阳明为病,当以能食、不能食辨在里之风寒,不可以有汗无
汗分在表之虚实(其汗出当用桂枝法达荣,无汗宜用麻黄法开卫,又为六经通治之法)。本条曰“阳
明病,脉浮无汗而喘,发汗则愈,宜麻黄汤”者(六经虽皆有表邪,不可名曰表证),明脉浮
无汗而喘为肺气外郁皮毛之象,以风邪入肌则气门乃闭,其证必身热微恶风寒(亦有不恶
风寒而但觉喘息闭塞者),故宜与麻黄法径发其汗(若阳明表虚之无汗身痒或身热不属在表,则发
汗所当禁用)。是知皮腠开闭,万病所同;荣卫中伤,六经一例(必脉浮大或兼腹满,且无头
项身体诸痛,乃为外证),知其一则万事毕矣。

阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂
颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两栀子十四枚,擘大黄二两,去皮

上三味,以水一斗二升,先煮茵陈减六升,内二味,煮取三升,去滓,
分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

此推演发黄之变,由于瘀热在里。曰“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄
也”,热越谓热随津越,汗出则荣气自和。凡发黄皆血盛得湿,热不得泄,有汗则热与
汗并,邪自外解。若但头汗出,身反无汗,剂颈而还,此热虽上泄,不得外达,加小便
不利,使浊溜经脉肌腠之间,更渴饮水浆,助湿郁中焦如沤之化,胃热搏湿,流于经合,
内不得通,外不得越,陷于肌里,故成瘀热发黄之变。此所谓在里者,指热在肌腠之里,
其气内根肠胃,非以入阴为里也。脉当沉滞而大数。宜茵陈蒿汤主之,茵陈苦寒体轻,
泻经络之湿热(兼利小便),故以为君;栀子清血中气热,大黄荡气中血热(栀子走下焦,


伤寒杂病论义疏 
—310—

大黄泻中焦),瘀热解则黄从小便去,当溺色如皂荚汁(知未服方前,必小便数而赤)。本方
大黄分量'“分量”原作“等分”,据文义改。'独轻,且茵陈先煮,知其意固不在荡实也。

阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。
屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。

抵当汤方

水蛭熬虻虫去翅足,熬,各三十个大黄三两,酒洗桃仁三十个,去皮尖及两
仁者

上四味,以水五升,煮取三升,去滓。温服一升,不下更服。

此示阳明蓄血在经,有屎黑喜忘之证。曰“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以
然者,本有久瘀血,故令喜忘”,盖阳明胃家实热,可为燥屎,可为发黄,不必定成蓄
血之证,所以成蓄血者,以本有久瘀血,病随体变故也。冠以阳明证者脉象必大涩而坚,
不似太阳蓄血脉见沉结之象。所以决其蓄血者,以喜忘屎黑、便硬反易知之。经云:血
并于上,气并于下,心烦惋善怒;血并于下,气并于上,乱而喜忘。阳明为气盛热壮之
府,其经内多脂分,经热与瘀血并,令脉道失渗荣之力,血瘀则浊流经隧,故上干神藏
而喜忘;经热则脂败肠间(由于脉不纳脂),故下化涎沃而粪滑。黑者败血之色(凡动物之
血离体则败,败则色黑),因热迫络血内溢,杂和粪便,故令粪黑。以热灼肠失济泌,津液
内干,故令粪硬。色黑粪硬而大便反易者,涎脂裹硬屎而下,以阳明瘀血在经故也(瘀血
在里,又令不大便,义详后条)。此证外无谵狂,内无满痛,最为庸工难辨;下热攻实,两
皆不达病所。脉象当涩大而数,宜抵当汤下其瘀血。凡攻瘀与泻胃不同,故不取硝、黄
荡实之品。若大便已见瘀块者,此结血已动,则桃核承气法可中病,不必用抵当之峻剂
也。

阳明病下之,心中懊恼而烦,胃中有屎燥者,可攻。腹微满,初头硬,
后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤(方见前)。

此示阳明病有下后胃中更实之证,于法仍当再下。曰“阳明病下之,心中懊恼而烦”,
既下则糟粕当去,心复懊烦,见热留胸中之象,宜栀子豉法清解上焦郁热。若心中懊烦
而复见胃中燥屎之证者,此下少而荡实未尽,糟粕更结,胃浊不降,亦可上干见懊恼烦
热之变(故知懊烦当有在上、在中之异)。脉转沉实者,法当再以大承气汤攻之。知前虽用
下,必小承、调胃之类,剂轻病重,不为衰减故也。今燥屎复结,自当腹中满痛,故知
懊恼之非虚烦。若腹微满而未至大实,虽不大便,此肠燥胃寒之证,攻之必初头粪硬,
其后必溏。初硬后溏者为虚,则攻为误下。曰不可攻之,教学者审慎迟回之义。曰“若
有燥屎者,宜大承气扬”,辞旨直贯上文,则又示学者以审谛既决,复不可养痈遗患。
善哉!思邈之言医贵乎胆大而心细也。


伤寒杂病论义疏 
—311—

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大
便也。

此承上演示燥屎证谛。曰病人不大便五六日,不言误治之逆,此属正阳阳明,由胃
燥渐转内实之象,若燥屎已成者,当绕脐痛胀,烦躁发作有时。以燥屎内结,胃气不得
下通,燥屎必在大肠,大肠绕腹上下一周,故证见绕脐而痛。糟粕既结,则血行亦阻,
胃热上干于心,故为烦躁。胃气于下降不通之际,气至相搏,病邪发作,故为烦躁发作
有时。知烦躁之发作有时,则知绕脐痛胀当亦有休止缓急之变,惟内实必腹满不减,即
痛有缓时亦当拒按,不似虚寒之痛有时乍止而病若失也。燥屎之候既审,则必以大承峻
攻毫无疑义。惟屡经误治之变而转成内实者,既有燥屎,痛处亦不限绕脐,以糟粕所结
不多,则邪著有处,痛无定所(但必有腹满拒按可凭)。他如杂病内有风冷,谷气不行,亦
有绕脐痛见之证,当为疠痛而非胀痛,下之则其气必冲,不冲者,心下则痞。要当平脉
为断,未可以绕脐痛便指为里实也。

病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,
宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤(大承气汤、桂枝汤
方见前)。

此示日晡为阳明王时,不但胃实潮热甚于日晡,即发热当此时剧者亦多属阳明之证。
曰“病人烦热,汗出则解,又如疟状”,则一日数发可知。发热有时,本似风疟之证(如
疟疾状,谓热退复发,非指寒热往来);若独至日晡得燥金王时而烦热加甚,此属阳明之为病
也。烦热当较发热稍殊,发热又与潮热有辨。烦热者,热少烦多;发热者,热多汗少;
潮热则蒸蒸如潮,热汗濈濈。日晡发热,虽证属阳明,未为可下之候,须审看脉变,以
权虚实。若脉实者,此里实也,发热时必濈然汗出,故宜下之;若脉浮虚者,此为风疟,
当从解肌之例,发汗即和外之互辞(即病人时发热自汗出藏无他病之例)。曰“下之宜大承气
汤,发汗宜桂枝汤”,宜者有审慎较量之意,知又当随证以消息也。

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,
本有宿食故也,宜大承气汤(方见前)。

此示大下后便秘内烦、腹中满痛,仍属燥屎再结之证(举大下后者,明虽下而热可再结,
不可以曾经峻下,遂怯再攻)。盖大下后,六七日复不大便,烦热不解,腹满痛者,此虽曾
经峻下,仍为内有燥屎。若证象既具,假令脉又沉实,不必虚揣既往之因,但据当前平
辫之理,即宜随证施治,勿更迟疑。所以致操屎复结者,知必糟粕停蓄,下之未尽,故
曰:所以然者本有宿食故也。曰宜大承气汤者,示法当再下,但宜消息进退云尔(每考后
贤治按,多于既往之因附会推详,置目前脉证之辨忽焉不讲,是无异以意射覆,即意中亦为幸事,读此
当知所轻重矣)。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒(一作息)不能卧者,有燥
屎也,宜大承气汤(方见前)。


伤寒杂病论义疏 
—312—

此示因循失下,致酿燥屎内结之变(变者谓证异寻常)。病机有疑似难明之象,故师特
条记之。夫三阳以气为用,凡壮热之证,多在阳明所阖,其热则脉证俱见,治当求之气
分。假令邪气留连,热久伤血,虽燥屎内结,而病深邪陷,反有传导尚行,外无壮热之
侯,如本条病列阳明,但云“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,
有燥屎也,宜大承气汤”,既无痛满不减之情,复无谵妄如狂之状,在里则大便仍通,
在外则仅有微热,奈何遽主大承,议施峻下,非见病知源,未有不心迷意惑者也。盖病
机非一逆所酿成,病情非一时之变化,初证已当急下,医乃审慎迟回,或主白虎泻热则
遗府而求经,或主小承荡实则药轻而病重,用法虽无反正之违(正治反治是也),论治已
失缓急之度,遂使府实不去,经气日衰,津液渐消,热邪内陷。小便不利者,乃阳明过
阖而水府气窿也(阳明阖太过则太阳膀胱之气不开,令汁浊尿稠,溺出不畅。不利与小便少、小便闭
不同,西学所谓尿素多而水分少是也),溺涩则浊气溜经,津亡而糟粕化燥。大便有乍难乍易
者,以阳明热气乘之,则津枯雨乍难;热气旋有退时,复津生而乍易,所以时乘时退者,
因其人胃本无燥,一时受邪化热(犹云热气乘之故尔,明非本体之阳),故有进退之变。时有
微热者,热邪之时退复时乘也。以气热伤血,故证有隐见;以热陷入里,故外但微热。
当知病人小便不利、大便乍难乍易时,因时有微热,便为欲作燥屎之候。若更滋润清凉,
因循敷衍,忽转加喘冒不能卧者,乃燥矢己成。喘为在里,此时必小便利,大便难(或下
闭不通)。凡燥矢既结,不论多少(前所谓五六枚者是也),必令升降中隔,胃气不转,浊
气乘肺则喘,热邪干脑则冒,冒者昏瞀之谓,气涩血浊,隔者当泻,故须下之。见气喘
知气上不下,若不急泻,必气上贲而脱矣。此推演欲作燥屎之病情,明以迁延致变(明此
为燥屎之变象,与潮热谵语、绕脐满痛者不同),非传经之化热也。当喘冒不能卧时,脉象若
沉实者,则沉而喘满,正合大承之治;若脉至乍数乍滑,便有邪胜正衰之虑。尝有宿食
在小肠,日暮发热,脉寸关滑数,尺伏不应,通府则尺闭自出,失下必脉转数散,昏冒
不解而死。大抵病机之变,不论在阴在阳,其终也未有不阴竭阳亡、邪胜正夺者。举凡
救逆之治,或急下以存阴,或温中以回阳,必察真气犹存,始有加膏益光之用。若待精
气已消,余烬欲绝,则救阳而阴竭,补阴而阳绝,虽致重竭逆厥之误,亦太息死病无良
医者矣。

食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升,洗人参三两生姜六两,切大枣十二枚,擘

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。

此示胃寒欲呕之证。脉当濡弱,关上尤甚。食谷欲呕,乃谷入胃时,恶心欲呕而实
不呕。稼穑作甘,不同腥臊脂腻之味,纳谷而亦欲呕者,此胃寒也,法用吴茱萸汤主之。
吴茱萸苦辛性温,止里寒上逆,化胃中涎饮;佐人参益气生津以和燥烈,加生姜以宣胃
阳,大枣以和中府。盖功专温降,与理中运脾之治不同,故干呕吐涎沫者亦宜之。若得


伤寒杂病论义疏 
—313—

汤而反剧者属上焦也,反剧指欲呕之情加剧,必其人胃虚肝燥,血热气寒,吴茱萸温中,
转助相火,遂致胆阳上格,胃逆益甚,初由寒中,忽兼热化,病缘体异,不可预期,脉
象亦必由濡弱转加弦数。此必初与吴茱萸汤时,未审中府虽寒,多阳异秉(多阳者多热,
谓他藏府有热也),或脉势微急,或隐隐内烦,方剂但急温中,消 
J急未能周备,佐使稍
疏,证变遂起(此证宜吴茱萸汤加黄连治之)。但既逆之后,当知上焦虽热,胃家仍寒,未
可以得汤反剧,辄取清凉之治,宜用清上温中

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