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第73节

伤寒杂病论义疏-第73节

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此辨气结、水结之异,因示结胸、胸结二者证治之殊。曰“伤寒十余日,热结在里,
复往来寒热者,与大柴胡汤”,十余日表邪气留连,非传经计日之义;热结在里,概心
下急、大便不通诸证。本条与结胸举,则其人当具胸胁烦满,经略而不书者,教学者以
隅反也。热结在里而复往来寒热,明表里之间,仍有余邪未尽。伤寒十余日,不言曾经
汗下,示病由体变。若其人胆胃两实,邪渐入里,即无误治之逆,亦可成此坏病。外证
必热多寒少,脉象当弦大而数,又可知也。但胸胁虽满,而非石硬之坚,大便虽秘,未
成燥矢之变,此乃膈气上结,传导下阻(膈气即肺之余气所布散)。病因由胸中大气不得下
通(肺与大肠相表里)。虽曰热结,实异有形之聚。虽曰胃实,未入阳明之府。病属少阳阳
明经气之阻,但右名曰胸结,不得谓之结胸。且膈气之实,由于糟粕失于传导,与结胸
之水结膈膜。胃中空虚者,病舍既殊,证因亦异,故宜大柴胡法,正合表里两解,经府
双清之治。下乃举结胸之证,曰但结胸无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,
大陷胸汤主之。此明结胸由阳气内陷,虽属热实,必外无大热,大热盖指身热,无大热
即发热不甚,与阳明外证之蒸蒸发热不同。所以外无大热者,以热在上焦,与水相搏,
邪结在膈膜之中,形层居皮腠以内。以热涵于水,则阳气不得外通,以水搏于热,令津
液不能四布。但阳气内陷,非客寒入里之谓。迄热结成实,热胜寒消,自无皮毛闭塞之
象,即身热无汗(身时有汗者为常)必头微汗出,始为阳郁上泄表解可攻之候,脉象当沉紧
而实,故迳以大陷胸汤主之,攻其水使热结内解,与通其府之表里自和,诛罚适中病所,
二者皆见病知源之治,与粗工凶凶者,不可同年语矣,若头无汗而玄府致密,或尚微恶
寒,当审谛表邪是否仍在,且平脉尤为辨证之本,如形似大陷胸证,而脉细口和,此为
水寒内结,法当温化,宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳实之属,作汤与之,施陷胸之剂,
则死矣。

太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮
热(一云日晡所发,心胸大烦),从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。


伤寒杂病论义疏 
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此示太阳坏病,证转结胸,且合阳明府实之候,亦病由体异之例也。必其人素有府
热,且兼水蓄,汗下妄施,遂成此变(结胸病以胃中空虚客气动膈者为常,故此为变)。太阳
病惟伤寒表实,方可发汗;若热多寒少,重发汗既令津伤,复下之转使邪陷。乃重汗而
表热不解,复下仍里实未和者。以汗泄在表之津,不足导内蓄之水;以下荡多阳之热,
转以亡肠胃之阴(阴液者也)。经所谓多阳者多热(多阳指六府阳盛),下之则硬是也。津
亡于上,故舌燥而渴;液竭于里,故大便不通。五六日不大便,则糟粕内结,加日晡小
有潮热,此胃热外蒸,阳明燥胜之象。小有潮热,知虽热不甚,虽汗不多。汗少则津不
至尽越,热轻而府阳犹未过亢。所以然者,因热为水涵,水为热结,故令心下至少腹硬
满而痛,手不可近,成结胸证具之象。脉象必沉实有力。此证既有水结,当无谵狂之变。
法当荡热泻水,两法并行。若但攻胃实,转令津液内竭,邪结不解,古所谓病在膏肓之
间者此也。大陷胸汤主之。制方之义,已详前释。

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

小陷胸汤方

黄连一两半夏半升,洗栝蒌实大者一枚

上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,内诸药,煮取二升,去滓,分
温三服。

结胸所以分大小者,以部有广狭,痛有缓剧;推原病因,同为水饮内结,同一邪由
上陷,又所舍悉在膈膜之间,故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义,盖亦
古说之相沿也。小结胸病,正在心下,心下正当中脘之部,即胃外膈膜之间,非指胃中;
按之则痛,较大结胸之痛不可近,证象轻缓。此由胸中有热,且兼蓄饮,饮与热搏,化
饮成痰,饮稀痰稠,亦曰痰饮,邪由渐结,非暴至之变也。脉象浮滑者,指滑在浮部。
痰实气壅,热结上焦,小陷胸汤主之。黄连走上焦专清营热,半夏通液道以散积气(温凉
剂中,皆可使用),栝蒌实开解胸结、疏涤热痰,温凉并用,三物成方,用药轻重之宜适
中病情缓急之度。学者反复深玩,当于制方之道,思过半矣。(同一脉浮滑,若证象不同,
用药便异,如白虎证脉浮滑、小承气证脉滑而疾,比类推求,自悟平脉辨证之理)。

太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分
也。反下之,若利止,必作结胸;未止者(通行本多四日复下之五字),此作协热利
也。

此举胸中寒结,肺胃气逆之证。曰“太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结”
者,言二三日未经汗下,心下忽结,其证象虽似小结胸病,乃病情则不能偃卧,但欲起
坐,适与大陷胸之卧不能起,苦喜相反。此乃胸中有寒,肺气不能外布于膈,大气内陷,
结于心下,真气陷令客气上逆。肺胃俱逆,故不得卧而但欲起(若但肺络逆者,虽上气尚能


伤寒杂病论义疏 
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平卧)。更切其'“其”下疑脱“脉”字。'象微而势弱者,知其人本有里寒在气分也。曰
本有者,明病由体变之例。治宜以苓桂术甘汤加半夏主之。假令粗工凶凶,见心下之结,
而反下之,则病随治逆而坏病,或胃寒气陷,下利不止;或邪结气逆,转作结胸,故有
协热利、结胸二者之变。曰若利止必作结胸者,明误下之后,若利旋自止,则气不下行,
必逆而上犯,心下之结当转甚而作结胸,以下伤胃气,则胃中空虚,客气动膈。此以本
有寒分,虽结胸亦属水寒之结。脉微弱者,宜与干姜、茯苓、枳实、半夏、人参,白术、
桂枝、薤白之属,非热实之证也。曰“未止者,此作协热利也”,明误下之后,利遂不
止,利多则邪自下,心下之结应解,但病本太阳,误下斯表热相协内陷,故当转协热利。
协热利证有寒热(病随体变),既本有寒分,则病为寒利可知,脉当浮弱下坠,宜桂枝人
参汤法治之(即理中汤加桂枝一味)。病变悉由体异,气机或升或陷,本无定程,学者宜随
证消息,要以平脉定治为本。

太阳病,其脉促(一作纵),下之不结胸者,此为欲解也。脉浮者,下之必
结胸。脉紧者,下之必咽痛。脉弦者,下之必两胁拘急。脉细数者,下之头
痛未止。脉沉紧者,下之必欲呕。脉沉滑者,下之协热利。脉浮滑者,下之
必下血(自为欲解也以下各句,通行本皆缺下之二字)。

此示平脉料度,审谛病机之义。本条共举八变,悉论误下之逆,则所谓太阳病者,
当指化热之证(非多阳多热,证有可下之疑,若但寒邪在表,即庸工亦何至误下,学者当先解此意,
则于论旨自能触处旁通)。曰“太阳病,其脉促,下之不结胸者,此为欲解也”,促为势上
击(邪实在上),阳盛气强,即证见多热,而邪未入里,法当禁下;下之必强令邪陷,以
气盛犹能外御,必使邪结在上,内陷胸膈之间,因作结胸者为常;若下之不结胸者,此
虽下而气仍未陷,为欲解也。欲解则脉象必由促转和可知(若下后促象仍在,此表尚未解,不
论下利与否,见喘而汗出,即葛根黄连黄芩汤证),此一例也。脉浮者,下之必结胸,不列太
阳病者,以条首太阳病三字,当直冠下文。凡平脉有微甚兼独之辨(微者某象偏弱,甚者某
象偏强,兼者兼见之脉,独者主病之脉),举脉浮则独见浮盛可知。浮盛邪强在表,下之则阳
气内陷,素有水饮者,必邪流膈膜而成结胸,此二变也。脉紧者,下之必咽痛,既属太
阳病,则紧象当在浮部,客寒实表,且具内热(不见发热之证,自无可下之理),下之则表
寒内陷,里热外拒,寒束其热,胜拒相搏,必令邪结在上,发为咽痛(此寒包热之咽痛),
此三变也(凡表未解恣用清凉,致邪陷成喉痺发颐之类,皆准此例治之,当讬邪外解,随脉证消息)。
脉弦者,下之必两胁拘急,病在太阳,不应脉见弦象,太阳脉弦,必其人肝气素郁,血
凝其气,肝气外布于胁,藏血主筋,下之令络郁邪陷,筋脉失养,故为两胁拘急之证,
此四变也。脉细数者,下之头痛未止,太阳病而脉象细数者,必其人荣枯化热,病由体
异,即令头痛发热,宜取少阳(用小柴胡法加养营之品);下之令胃中空虚,客气愈逆,故
为头痛未止。曰未止者,知未下前自具头痛之证(必见头痛便秘,庸工始议下解),此五变
也(按以上四变,脉象皆当兼浮,观下文别冠沉字,其例自明)。脉沉紧者,下之必欲呕,紧象
见于沉按,为寒邪在里;太阳病外证未去,脉复沉紧,即兼数盛化热,亦当寒热并用、
表里两解,但下其热,里虚邪陷,热退寒生,胃寒气逆,故为欲呕。救逆之治,宜从泻
心诸例(即寒热并用之法),此六变也。脉沉滑者,下之协热利,沉滑指滑在沉部,滑为血


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盛,亦为水饮,太阳病脉象沉滑,气机偏实于里,下之则表邪内陷,水流肠间,故为协
热下利(此属热利,宜葛根黄连黄芩汤治之),此七变也。脉浮滑者,下之必下血,浮滑为血
实在外,宜清而不宜下(如白虎证脉浮滑之类);强下必迫血妄行,阴络伤则为下血,下血
赅二便而言,此八变也。总上浮、沉、促、数、弦、细、紧、滑诸象,当思邪有偏胜,
悉缘体异,平脉变自知证变之因,审病变以推脉变之理,则立一法必明一禁,尚何虚虚

实实之过!八变盖聊示隅反云尔。

病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更
益烦,肉上粟起,意欲饮水反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒
实结胸无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服(一云与三物小白散)。

文蛤散方

文蛤五两麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十粒大枣十二枚

上七(通行本作一)味为散,以沸汤和一方寸匕服,汤用五合。以水二升,
煎至水减过半,温服,汗出即愈(通行本阙,《金匮》名文蛤汤,少以水二升四字)。身
热皮粟不解,欲引衣自覆,若以水潠之洗之,益令热劫不得出,当汗不汗则
烦;假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法(假令汗出已,腹中痛,则病不在阳,脉
当沉弦在关上,与芍药一味,痛即止。如上法,谓作散服,芍药散治肝气腹痛)。

白散方

桔梗三分巴豆一分,去皮心,熬黑,研如脂贝母三分

上三味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,羸者
减之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利进热粥一杯,利过不止进冷粥一杯(按:

身热皮粟不解一节,今古文皆在白散后,昔贤有疑为文蛤散后错简者;近宁波周君岐隐,通书讨论,细
思上下文义,实不相属,自为错简无疑。兹擅为移接上文,以便诵读,并纪他山之助)。

本条示冷水潠灌之逆,并举寒实结胸之例,以尽结胸证治之变。曰“病在阳,应以
汗解之”,阳指病在三阳;言阳而不言表者,以表证但主恶寒,阳之义则凡邪在脉外,
或恶风自汗,或发热无汗,或寒热无时,病在经合之间者,皆可赅之。病邪在阳,宜从
汗解,今云应以汗解而不言当发其汗者,明取汗本无定法,必见病知源,调和其阴阳,
鼓舞其津液,乃得濈然汗出,爽然邪退,非辛温劫液,强发其表之谓也。若医见身热不
退,不解求源施治,反以冷水潠之灌之;潠灌亦古法也,冷水潠灌其身,意在正治以彻
热;不知翕翕之热非可内却而解,转令在阳之邪被冷水外劫,郁结内陷,皮毛闭塞,玄
府致封,客热循经,迫乎心气,荣郁转甚。弥更益烦,肉上粟起者,汗孔遇冷水而毛耸


伤寒杂病论义疏 
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肌束也(今西医有冷罨法,用冷水或用冰,殆亦古法之遗,其流弊亦与此相等,不辨发热之因故也)。
意欲水反不渴者,外热内迫,荣气受灼,胃燥而肺寒有饮(肺胃燥必有汗出,与麻杏石甘证病
理相同)。治宜文蛤散,麻、杏、石、甘,清燥以发内陷之邪;文蛤滋阴生水,姜、枣宣
胃和中。为散服者,取其散也(通行本但有文蛤一味,与此处病证

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