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第69节

伤寒杂病论义疏-第69节

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中聚气而不能外宣也;大便虽溏,而腹仍微满,知太阴虽开而阳明仍阖(肠热肠寒,皆足失
纳吸谷精之用);加郁郁微烦,知病机悉热化,总由府阳内郁(此指胃府)中焦不治。胃气
逆冲而膈间壅塞,故欲吐而胸中痛烦;胃气下泄而传导阻滞,故便溏而腹中仍满。此膈
气实而胃热内结(初因膈气内实而胃阳不宣,后因胃热上壅而膈气益实),虽便溏必粪少不畅,
类肠垢滞下之候(其上必舌苔黄厚、口苦燥渴可知)。凡热泄之证,悉由荣气热浊,令脉络失
渗纳精微之用,尤以府阳郁结(此指胃府,但六府皆有阳,故只称府阳,如胆阳、心阳、肝阳之郁,
皆可成热利病因,连、芩,白头翁、秦皮之属,皆可治利)为其主病之因。本证脉当大而鼓滞。


伤寒杂病论义疏 
—242—

以太阳已罢,复无他经外证,既异太阴之藏寒自利,复非阳明之胃实便难,故仍系太阳
坏病。治用调胃通府之法,俾胃气下承而升降内复(承气者,使胃气下承也),腐秽去,膈
气宣,而中府和矣。经所谓通因通用者此也。下曰「若不尔者,不可与」,不尔,谓病
人不自极吐下;不可与,谓不可与调胃承气汤也。何以故,以无快欲吐下之病情,则温
温欲吐、胸痛、便溏腹满之证,当为脾肾两寒,法当温里,岂可误攻其胃。下更辨其与
柴胡证相似而实不同,曰「但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证」,明欲呕与少阳
之呕而发热不同,胸中痛与胸胁满痛不同(《内经》以胸中痛属心,盖心肺同主上焦之气),
微溏更与胆胃两实大柴胡汤证之便秘不同。假令属脾寒气陷,与小柴胡且有下重之虞;
若使为胃热气结,即大柴胡亦有升浊之误。故欲呕、胸中痛、便溏之候,无论或虚或实,
总非大、小柴胡主治之证(大柴胡汤主治为外有往来寒热,内则呕不止,心下急而郁烦,乃表里两
解之法,其证当大便秘而不溏,脉当弦急而大;今此证虚宜理中,实宜调胃,皆非柴胡汤可治)。下
更补论所以知自极吐下之故,曰:以呕故知极吐下也。呕者声多而物少,气逆有声而胃
中宿物不能尽去,虽呕已而仍欲得吐为快,虽便溏而仍苦腹满不除,故知病人之自极吐
下,欲令腐秽去而谷气空虚明矣。病机宜下行为顺,故又因势利导,以调胃承气与之,
若呕多则又不可攻矣(阳明病有呕多不可下之禁)。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在
下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热
在里故也,抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭熬虻虫三十个,去翅足,熬桃仁二十个,去皮尖大黄三两,酒洗

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。

上举火逆诸证,虽病及血分,但伤荣气流行之用,未至络血有形之结(论所谓加烧针
则血流不行者,盖伤荣气流行之用,血行虽涩而未至于瘀结有形;本条所举,则为血结少腹,已成有形
之聚。凡血结皆在于络,经气通流,不能结也),自此更续演瘀热在里,血结少腹之变。曰「太
阳病,六七日,表证仍在」者,示已历六经遍传之期,乃发热恶寒,证象不减。今不曰
不解,而曰仍在,以论病象似尚在表,论病因则已非表证。故脉微而沉,反不结胸,其
人复发狂者,平脉则与证相违,辨证又与脉不应,谓沉为在里,则表证依然,审微属气
衰,乃狂为阳盛;求之上既反不结胸,察其下复小便自利,惟少腹硬满一证,为下焦有
形之结,认为水蓄,则决渎仍通,断为血结,而外证不具(指大小便不下血也)。更反复以
求脉诊效象之源,应指既微而又沉,于法属阳衰气陷,但久切推寻,象势不变,于体微
沉按之中,见隔塞不通之象,于是精求经旨,审核病机,既有壮火食气之文,宜推血结
气陷之例,知血结令气不通,亦大实反见虚候,此乃热在下焦,血结少腹。所以然者,
以太阳随经,瘀热在里,因其人少腹素有蓄热故也。少腹为络脉之汇、血海之所,卫气
起于下焦,少腹硬满而血瘀,则卫气不得外行,故令表里气机不能相应,此时血并于阴,


伤寒杂病论义疏 
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气并于阳,卫不能内交于荣,荣不能外和于卫,以致发狂而表证不解。此较桃核承气主
治之证见血自下者,尤为难辨,若误引发表攻里治有先后之义而先解其外,必致外不解
而荣阴内竭,脉由微沉转而数散,证由发狂转而躁扰,捻衣摸床,心气散而死矣。所谓
邪不空见者,示学者当求效象形容之故,非可舍脉从证,亦非舍证从脉,盖平脉本不可
尽以大小迟数决其虚实。有如此者,此证必下其瘀血,而后表里气通,濈然汗解,故曰
下血乃愈。抵当汤乃攻瘀血之峻剂,犹恐大黄、桃仁,泻热通血之力不足,更加水蛭、
虻虫之善于吮血者,以专破瘀消结之功。虻虫善飞,味苦微寒,功专破浮结之血;水蛭
善潜,味咸苦微寒,功专破沉积之血;飞动之性,自较草木功峻而速,但证谛不审,未
可妄用。若无表证而发狂者,又为转属阳明之证,宜从桃核承气治之。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,
其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之(用前方)。

此承上更明瘀血之外证与脉象,以示后学平辨之法。盖血结少腹瘀热在里之候,虽
外见太阳之表证仍在,其身色必黄,与伤寒大异。发黄之因不一,有血虚而黄者,则色
黄而兼微青,有脾虚而黄者,则色黄而兼淡白;有燥胜而黄者,则色黄似熏黑;有湿热
而黄者,则黄明如橘子(血虚黄,脉弦而涩;脾虚黄,脉濡而滞;燥黄,脉短而数;湿黄,脉滑而
滞;若兼他因,脉至便兼他象,且湿盛之黄,必溺色亦黄);若瘀血发黄,则当黄晕如油,其色
微熏而溺色不变,其脉当见沉结。沉结者,沉按结塞不通,应指紧实之意,非迟而一止
之谓。合上条论之,则当脉微而按之沉结,微见于轻举,结见于沉按(本论言脉,每分条辨
析,应合而求之,乃得其全。如脉法举阳结之脉,先言浮而数者,名曰阳结,举分部察息之二,次乃补
述辨象曰蔼蔼如车盖者,名曰阳结,必合浮而数与车盖二条,始识阳结之脉,兹论血证,亦同此例。上
言微而沉,不言沉按之象云何,读本条之结,则血证之脉,昭然于心矣。论例之难明,有如此者)。
下更辨少腹硬之证亦有水停、血瘀之异,曰「小便不利者,为无血也;小便自利,其人
如狂者,血证谛也」。谛者审谛之义,精审其为何证而毫无疑似者,谓之证谛。论以身
黄、小便自利、少腹硬、发狂、脉微而沉结,为血证审谛之象,故曰血证谛也。既审谛
无疑,则有故无殒,且可用攻,非抵当之峻剂,无以破瘀热之内结;若庸工畏葸,病急
药缓,迁延贻误以致死者,其为杀人一也。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可
余药,宜抵当丸。

抵当丸方

水蛭二十个,熬虻虫二十个,去翅足,熬桃仁二十个,去皮尖

上三味,捣分四丸,以水一升煮一丸,取七合服之。晬时当下血,若不
下者更服。


伤寒杂病论义疏 
—244—

此承上更明少腹血结,复有轻重缓急之辨。曰「伤寒有热,少腹满」者,热而未至
于狂,满而未至硬,则证象较轻,病机自缓。有热即唇枯口燥,手掌烦热之类(唇口干燥,
手掌烦热,脉不见内实而多热者,大抵瘀血之证)。至于水血之辨,仍不外以小便自利与否决
之。其脉当沉而微结,又可知也。热结血瘀,法当直下其血,曰「不可余药,宜抵当丸」
者,明证殊缓急,当药分轻重,但剂可小而法不可乱,若此证泛用攻下之品,必重伤胃
气,不达病所,故曰不可余药;变汤为丸者,此峻剂缓投法也〔按《伤寒论》抵当丸为
四味,即抵当汤为丸。此书既变作三味,又复变汤为丸,系擅改。〕(凡血瘀之证,当身黄
屎黑,黑即血死之色,瘀血杂粪而下故黑,学者不可不知)。

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。

上既以小便利否,审水滀血结之分(此言先审其具少腹硬满,发狂血证之谛,然后再以小便利否
决其水血之辨,非泛论小便自利便为血证,小便不利便为水停,凡辨证之法,准此推之),兹更示邪
同行异(邪同而所行之道路不同,则治法亦异,释详《温病篇》),析病舍三焦之辨(脉法所谓「审
察表里,三焦别焉,知其所舍,消息诊看」者是也)。今推演水滀之变,冠以太阳病者,明恶寒
表不解为气郁化水之因,发热、小便少为水气停滀之本。盖谷入胃,脉道乃行,水入于
经,其血乃成,得中府谷消水化之后,必待手太阳司其济别(小肠主纳吸谷精之用,济者济
泌,别者别汁,即分析谷精,以灌溉各部也),而后五经并行,津液四布;其水精渗灌之余,
则化溺与汗,下输于膀胱,外泄于玄府(太阳之经气,外合皮毛,内根府本),若客邪外伤,
则溺色内变,一波之动,源流并及。故病在太阳而小便利者,知里无热而胃不燥,不当
渴暴多饮,乃其人饮水多者,必上焦有热(或心火迫金,或肝邪乘肺之类),发热而渴,可
知也。多饮而小便自利,斯水得分注,不至下停;饮多而胃不能消,知发热郁蒸,势必
上引,外不得泄越为汗,自返而内却,停滀于心肺之下,胃外空郭之所,郁冲上凌,心
为悸动,经所谓食少饮多,水停心下,甚者则悸是也。此水停上焦之证,而病因由胃阳
内弱(以上焦受中焦气,故中府阳衰,斯上焦乏散精之力),法当温运中府以散水津。若其人饮
水多而小使反少,无心下悸动之变,则知决渎不行,必致水积膀胱,令少腹里急而腹满,
亦随经内滀在里故也。此水停下焦之证,法当渗利水道以通癃闭。夫同一太阳水滀为病,
复有邪行高下之异,审心下悸动、小使利否决之,假令由心下水停,病机再转,或肺虚
而上射为咳,或脾弱而内渍为利(《厥阴篇》:厥而心下悸,宜先治水,不尔,水渍入胃,必作
利也),斯皆邪有干移,病缘体变,脂膏膈膜之间,处处皆可停滀。凡病邪深陷者,脉诊
或分部不同,病邪轻微者,仍赖消息外候,以资审察,此决病所以当参合四诊也。


伤寒杂病论义疏 
—245—

伤寒杂病论义疏卷八上

辨太阳病脉证并治下

问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,
名曰结胸也。

此设问辨结胸、藏结之证,因以示病有外感、内伤之分。曰病有结胸、藏结者,知
二者病名,皆沿古说。结胸者,邪由外致,有形结聚于胸腹之郭,其变多为有余;藏结
者,病自内生,荣卫痺着于经合之界,其变多为不足。兹首问其状何如,乃答曰但举按
之痛之病情与寸浮关沉之脉象为喻者,盖以病状外形,多为共相(如同一发热,既有表里之
殊;同一痛满,复分虚实之治),内伤外感之分,邪正虚实之辨,惟在审病人苦喜之情(如身
大热反欲近衣,身大寒反不欲近衣之类),察脉变效象之故,乃足资以料度,见病知源;若相
对斯须,据证施治,未有不失毫厘谬千里者(如外感内伤皆有发热之证,攻补误施,安危立判),
此自平脉辨证之例,固不独结胸、藏结然也。结胸者,胸腹结硬而痛,证为邪结,多由
表邪未解,误下而成,邪重者下之则结重,邪轻者下之则结轻,故结胸证有轻重;复有
热实结胸、寒实结胸之辨,所谓热实者,由中风阳盛者下之而成,寒实者,由伤寒阳盛
者之下而成,总由气强邪陷,水热互结,津凝气痺于胸腹膈膜之间。即有寒实之称,亦
由热气加入,未有一味寒冷而结者。邪正相搏,结塞不通,故按之则痛(按之不痛者为痞),
痛而拒按者实也。寸以候气而主上焦,结胸邪由上陷,故其象寸浮而关沉,寸脉浮者气
强,关脉沉者邪结,证为有余,则寸浮者法当浮鼓,关沉者象必沉实,又可知矣。亦有
水寒结胸,病由体变,治从温化之例;又有痰饮得心包之热而成结,亦与结胸相似,此
必渐渐酿成,非急证也。

何谓藏结?答曰:藏结者,五藏各具,寒热攸分,宜求血分。血凝结而
气阻,虽有气结,皆血为之。假令肝藏结,必在左,左胁下痛而呕,脉沉弦
而结,宜吴茱萸汤;若发热不呕,此为实,脉当沉弦而急,宜桂枝当归

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