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第62节

伤寒杂病论义疏-第62节

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倒之证,邪实而病机为浅。脉当寸口洪大,关尺自平,栀子解血中气热(黄连治热在血分),
香豉通上焦郁结。胸窒者,干姜不可与也。

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也。栀子豉汤
主之。

此示热结上焦之又一变也。前例皆以汗吐下后,一逆再逆,始转热陷上焦之证。本
条但云伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也。是仅以大下一逆,
其病机之变,正与上同,非病由体异,何以解此。所以致此变者,明其人胃阳素盛,心
气虚热,病伤寒五六日,成太阳阳明之证,里证已具,而在表之热未解,大下之后,而
糟粕之积已空,因下令胃阳外泄,故外为身热不去(发汗令胃阳外亡者,以汗发阳气,因而泄
越故也。大下令胃阳外泄者,如以水灭火,而烟馅四射是也),因下致肌热内陷(卫郁并荣),故
心中结痛不解。虽大下而利仍自止者,以胃阳素盛故也(当利未止时,栀子汤不可与)。大
下后,独邪结胸中者,以心气虚热故也(心中指胸中包络之部,非指心藏之内),脉当寸口大
而关尺自平。盖懊憹胸窒,心中结痛,病情有浅深次第之辨。懊憹者,无形之邪;进而


伤寒杂病论义疏 
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胸中窒,津凝而气亦结矣;进而心中结痛,气涩而血将痹矣。以邪未入脉,故皆以栀豉
法畅其郁结,与黄连阿胶主治之热邪陷里者,有在阴、在阳之异,学者当比类而审核之。

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。

栀子厚朴汤方

栀子十四枚,擘厚朴四两,炙,去皮枳实四枚,水浸,炙令黄

上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,

止后服。

此示下后热陷上焦,兼气积中焦之候。盖由伤寒外热未解,内具里实之象,医家辄
与误攻,下之太早,胃家未实,遂令热陷上焦而心烦,气郁中焦而腹满。心气热加胃中
不和,故为卧起不安,此体秉胃阳尚盛,而心脾气虚,下早邪陷之为变也。脉当寸口大
而关上紧涩,宜栀子厚朴汤主之。栀子解上焦之虚烦,枳朴荡中焦之气积,此上、中两
焦兼治之法。凡栀豉诸汤,类为救逆之剂,明乎制方进退之例,则化裁之变,无尽藏矣。

伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

此示下后胃阳外泄,热留上焦之候,盖素秉心气热而胃强脾弱之变也。与上栀子厚
朴汤例,有一虚一实之异。论例凡书吐下发汗,不言医发其汗或吐下之者,悉赅自病,
兹举医以丸药大下之者,丸药即合下剂为丸,古法多用巴豆之类,力能下实,而不足以
荡热,但伤中府之气,使有形之糟粕虽除,而弥漫之热邪不解,因令胃阳外泄,身热不
去,热留上焦而微烦,脉当寸口大而关上濡弱,用栀子干姜汤主之,此清浮热敛胃阳之
剂也。凡病机虚实之辨,亦因比类而异,如本证,与栀子厚朴汤证相较,则彼实而此虚;
若本证与动脾发热之证相较(动脾,即脾虚发热之证),又此实而彼虚也。

凡用栀子汤,若病人旧微溏者,不可与服之。

栀子汤主治之例,或自下,或医下之,皆腐秽已去,热气留连之候,当下利未自止
时,栀子绝不可与。若病人旧微溏,则素秉胃寒肠滑,虽上焦有热,栀子汤不中与也。
盖心火为生土之母,若脾肾素寒,关阖不固,清上焦必心气益陷,利下不禁,非栀子之
性独能滑肠,亦犹脾虚者与柴胡汤,后必下重是也。假令上热下寒,连、姜可以并用。
或热邪下利,黄连尤有坚肠之功,物性有同中之异(栀子、黄连,同一苦寒之性),学者宜
明辨之。

太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振
欲擗(一作僻)地者,真武汤主之。


伤寒杂病论义疏 
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真武汤方

茯苓芍药生姜各三两,切白术二两附子一枚,炮,去皮,破八片

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

此示发汗后,阳越风动,发热不解之候,与上栀豉诸证,同一坏证身热不去,而有
寒热虚实之辨,亦因体异秉之例也。本条病机之变,由其人下焦阳虚,动气不固(肝肾同
主下焦),当初感在太阳时,必尺浮尺迟可验(尺浮则肾气不秘,尺迟则肾气内衰)。医不解
分部密察,相体制方,内固阳根,外和腠理,但见证象在表,辄与麻黄法发汗,遂致汗
泄阳动,虽汗出而病仍不解,其人发热不去,更加心下悸动,头眩身瞤,振振欲擗地诸
候。盖发热较身热不去,亦自微殊(身热不去,但按之身不凉和,发热则仍翕翕然,热浮皮腠之
表)。兹云仍发热,不复言恶风寒者,知阳气外越之证,必发热而仍欲自近衣被,或有汗,
或无汗,并不感恶风寒(无汗者病轻,汗出多则病机益剧,若阳越之甚,且有外躁似恶热者)。心
下悸者,肾水挟肝气以上凌也。头眩身瞤动者,阳气虚浮而风动也(此属内风)。瞤动者,
筋肉掣动之谓。经曰:肝气急,其风疾。又曰:肌肉蠕动,命曰微风。盖由肾阳外浮,
肝阳随越,故见心悸头眩,身瞤之变。振振较战动稍微,阳浮无依,故手足振动不能自
主。擗之义当训开,见病者不得暂安,欲穴地以僻处也。脉当虚弦浮大,按之空虚,或
浮弱而急,按之弦滞。证为汗发其阳,外越不能内返,阳虚则津不布,法当以无汗者为
常,与漏汗恶风条,肾虚卫阳外泄,表邪仍在者,病机不同,治法亦异(漏汗恶风,脉当浮
濡而散,按之微弦尺涩)。此由发汗,因动肝肾之气,非病邪转入少、厥之经,故脉象仍从
浮见,不得列入阴经之证。宜真武汤主之,苓、术转运中府,制寒水之上凌;附子温固
下焦,镇虚阳之外越;芍药敛肝阳而熄内风,生姜化水气以交肝胃。得汤则浮阳内秘,
身热自除,表里气通,濈然微汗,而心悸眩瞤诸证相随解矣。若庸工复发其汗,一逆再
逆,必致吐下不止。读本论示例,知同一发热不解,有虚实寒热外内之相悬若此,平辨
一差,夺人长命,世欲以禁方应病机无穷之变,讵可恃乎。

咽喉干燥者,不可发汗。

本论条示医律,立一法即垂一戒,故既示当汗之条,复举发汗之禁,本条即禁汗之
一例也。咽喉干燥,为肺津枯竭之候,误发其汗,必令津液内涸,气失所涵,轻则咽肿
喉痹,重则息贲气高。津枯化热,犹存救逆之方,液竭气散,因成不治之证,医家临病,
可不慎乎。咽喉干燥之证,脉短而数者,津伤化燥;脉细而涩者,血枯亡阴;脉大而实
者,土胜水涸,此下证也。总之皆禁发汗,其致劫津之变则一也。

淋家,不可发汗,发汗必便血。

淋家亦犹风家、酒客之称,言其人宿有淋病,缠绵不愈者也。淋家必精血素已虚损,
加湿热两邪,遂成此病。发汗则阴亡而气动,因迫血下行而为便血,此指小便下血也。


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凡汗下损人真气,要皆病由体变,阳虚则伤阳,阴虚则伤阴,上虚则上损,下虚则下损。
淋家病本在肾与膀胱,故发汗则伤下焦津液,令液涸气动,迫血下行,此邪乘虚入,各
中其处之义,或同一肾虚精少,湿热合邪之体,而病不属淋家者,则误汗之变,又不必
便血也。淋家倘得表证,解表剂中,必兼养血清热之品,如阿胶、地黄、黄柏、丹皮之
类。若遇宜发汗之重证,仍须发汗,但无使过汗,或用大青龙法,佐石膏以制辛温过散。
素虚者,参入人参、粳米。淋家脉得尺中濡滑而弦者,病在气分。涩弦而细者,病在血
分。亦有寒中病淋,不从热化者,其治又当温升,此病机之变也。

疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

疮家亦犹风家、淋家之称,其人有疮疡宿疾者是也。疮久不愈,脉热肉败,精血化
脓,荣气枯涸,或疮毒内作而证似伤寒,身痛寒热、或疮未愈而复加外感,亦令寒热身
疼。证有外毒内毒之异,释见脉法。外毒宜清,内毒宜托,皆不可发汗。误汗则荣气内
枯,血虚风动,而成痉病,身体强直者是也(痉病亦有内外因之异,释详《痉病证治篇》)。
凡一切痈疡之证,皆同此例。金疮亦宜禁汗,以伤血之因则一也。疮疡之类甚多,后贤
因病立名,要以平脉辨证为准。假令邪真在表,法仍可汗,但剂中宜佐养荣之品,经所
谓汗之则疮已是也(如疥癣瘾疹之属,多有从汗解者)。凡疮毒病因,皆由血分化浊,脉象当
涩弦而滞,其杂合他邪,病缘体变,必兼象随证不同,当临时消息治之。

衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴(音唤,又胡绢切,下
同,一作瞬),不得眠。

衄家亦犹淋家、疮家之称,宿喜鼻中出血者是也。衄家由心火上炎,迫于肺金,致
令肺气上奔,血随气出,经云:阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。凡血由外溢,皆可称
衄,故方书有眼衄、耳衄、齿衄、舌衄、乳衄、腘衄、肌衄之名。衄家血循旧道,动易
上溢,非伤寒邪从衄解之候,虽有外感,不可正发其汗。汗出则心气急,肺津焦,津焦
则色弊,遂致额上陷而脉急紧。额上陷者,谓额上脉色内陷(脉指血脉),外无血色,经
云,脉色夭者是也。衄家亡血复汗,则津液亦竭,血枯,津液复竭,故令色弊,而脉为
急紧。脉急紧者,喻势急而象紧,非左右弹手之谓,乃脉道之小络枯缩绌急,而无柔滑
润泽之象,亡血亡津液之脉常如是,但血上行者乃如是,若血下行者,脉势当下坠,又
不尽如是也,血枯于上,则目系失养而筋急,直视不能眴动(眴与瞬同),不眴即目转不
灵之谓。血枯为亡阴,阴气虚,则肝阳上越,而阳跷盛,卫气留于阳,不得入于阴,故
令不得眠也。衄血之因不一,各有寒热虚实之异,心火迫肺,乃言其常,至其病机变化,
不可一例。有血热而气沸者(脉涩弦而数),有气热而血奔者(脉滑而大),有气泄而血失
所统者(脉当浮虚而数,其势下坠),有血枯而气无所依者(脉细弦涩数),尤当辨其上盛下
盛,上虚下虚之因(上虑为衄,当责在肺,宜敛肺气,黄芪、麦冬、五味之属是也;下虚为衄,当
责在肾,宜滋肾水,地黄、丹皮、牡蛎、黄柏、阿胶、牛膝之属是也),以施方治。上盛则脉溢,
下盛则脉覆。上虚当寸弱而坠,下虚当尺浮而孤。亦有胃热移肺,内实为衄之候,脉当
实大便秘(宜用三承气汤进退消息),要以平脉定治为准。经以衄血身热,脉至而搏,或小


伤寒杂病论义疏 
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而疾者,皆为不拾,但须兼察形气之损,凡脉病相违,总为难治。大抵一切失血之证(呕
血、吐血、唾血之类),皆以脉得微细虚弱和缓者为顺,洪数实大弦强者为逆。小而疾劲或
按如引葛,如循刀刃者尤逆,胃气内匮,阴竭阳强故也。所以然者,脉为血府,实以气
行,大脱血而脉反盛者,气孤而非气盛,气血不相偶,则阴阳别离,而真藏见矣。百病
脉证,皆有顺逆之理,学者当比类而会通之。

亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。

亡血家亦犹衄家、疮家之称,谓其人常有失血之病,或吐,或衄,或下血,凡足以
脱血之证皆是。经曰:夺血者无汗,夺汗者亡血。盖人体温暖之源,下根于动气,内涵
于血脉,故亡血发汗,则亡血中温气,使阳气内外俱虚,当身发寒栗而振动,此体秉阳
虚之变也。若阴虚亡血复汗,当血枯阳越,发热躁烦,甚则阴阳俱竭,身热息高,遂成
不治之候。亡血家,脉当虚濡而芤;阴虚者,脉则细弦;阳越者,脉反孤大;阴阳俱竭
者,脉必细微而涩。亡阴而宗气未离根者,犹可救逆,阴枯而阳散则死矣(宗气离根则息
高,息高者,呼多吸少,其气动形是也)。

汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛,与禹余粮丸。

禹余粮丸方(通行本阙)

禹余粮四两人参三两附子二枚五味子三合茯苓三两干姜二两

上六味,蜜为丸,如梧子大,每服二十丸。

汗家亦犹衄家亡血之称,谓其人常自汗出。所以多汗者,以体秉阴血素盛,身肥而
脂膏浓厚故也(脂膏属脾,其为用在充肌肉。肥人脂膏厚,则卫气行迟,瘦人脂膏薄,则卫气行疾,
脂膏厚令卫气徐行,荣血之流亦缓,常使水气凝留,肌腠湿注,水血并则血汁薄,卫气缓则汗孔疏,血
薄则渗荣力弱,使邪入留连,不易外达,故肥人多湿,且多中风痹。瘦人则肌肉消索,脂膏

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