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第57节

伤寒杂病论义疏-第57节

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方而言,非谓石膏、知母,不可参入解表剂也。烦躁之证,有虚有实,实者胃热干心,
虚者肾阳下厥。故本条烦躁之证,与少阴病之肾虚阳越,证象相似,最宜细审,辨之仍
不外平脉辨证;假令得此证而脉象微弱,外证复汗出恶风者,脉微弱,知真气内虚;汗
自出,则卫阳外泄,虽恶风知邪仍在表,法当温中和外,大青龙不可服也,服之必阳气
外亡而生厥逆,阳亡则筋肉失养,掣惕瞤动,此误治之逆也,宜以真武法救之。此证若
脉象微弱,而外证无汗者,则为血虚而非阳越,用当归四逆法进退为宜。若烦躁不得眠
者,佐枣仁、牡蛎之属。温粉,古法也,即龙骨、牡蛎二味,烧热为末,涩以固脱,外
用可以敛汗,凡汗出不止者,皆可用之。

太阳(通行本阙)中风(通行本误作伤寒),脉浮缓,身不疼,但重乍有轻时,
无少阴证者,大青龙汤发之。

此示素秉阳盛多湿之体,中风而兼内热之证治也(旧误作太阳伤寒者误也)。大青龙之
异于麻黄汤者,在参入石膏,以清里热,其所主治,即以不汗出而烦躁为证谛,所以与
少阴证有疑似虚实之辨者,亦因烦躁故也。末条当具上条无汗烦躁之证,经文不重出者,
以既有无少阴证一语,则义可隅反,古文曲折,每多如此,非缺文也。中风之证,脉象
浮缓,法当腠理开泄,发热自汗,今中风而身无汗者(条文不言自汗,又用大青龙发之,其无
汗可知),乃证兼湿邪,风为湿滞,致皮毛闭塞,故反令无汗。身不疼者,以湿滞则风性
弛缓,气血无郁冲之争,无争故身不痛,身重者,以湿性凝重,湿滞则经气不举故也。
但重仍乍有轻时者,以风性疏泄,虽湿阻气痹,复间一时通故也。凡发热,脉浮缓者,
法当自汗,假令无汗,即风为湿滞之证。湿证亦有自汗、多汗者,必风湿化热,其气外
行,热蒸分腠,乃开玄府。今烦躁为热陷于里,湿外风内,故外证无汗,脉必浮缓而按
之濡滞(此缓乃脉象松缓),宜大青龙法,发汗以清里热,令风湿俱去。曰发之者,谓泄风
于湿外,以发其表也。曰无少阴证者,即示后学审烦躁之虚实,必辨其无少阴肾虚之证,
乃可用大青龙发汗,若证在少阴而误用之,必致亡阳之变。盖少阴烦躁,脉当沉微欲绝


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(若亡阴之烦躁,脉又当细数,去来不匀),或命火不藏,脉则洪大无伦,有出无入,临病尤
宜精辨,一逆而夺人长命,治已晚矣。

伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或
小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄去节芍药细辛甘草炙桂枝各三两,去皮五味子斤半半夏半斤,洗

上七味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,
去滓,温服一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两;若微利(通行本误入去麻黄,加
荛花如鸡子,熬令赤色十四字),若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利,
少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘(通行本误入去麻黄三字),加杏仁半斤,去
皮尖(通行本多且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意,二十字或为叔和所注)。

此示伤寒气郁化水之证治也。湿为水性,喻气体而含水,进为水气,以水体而含气。
故伤于湿者,为水津不能化气;病水气者,为气郁还复成水(中焦不能化气则病湿,若胃气
醒酿,尚能蒸发,遇外寒而气郁化水,则病水气。故燥湿邪,以温脾为先,散水气,以宣肺为急。温脾
者,所以助中焦之化气;宣肺者,所以助上焦之散津),本条明气郁化水之变,观妙穷微,致知
格物,学者当精思明辨,乃得洞病机变化之理。盖伤寒之候,由寒邪外凝,阳气内郁,
腠理致密,玄府闭封。皮腠密则气不外宣,玄府闭而湿反内却,心阳外御,寒胜热生,
故人伤于寒,转而发热(凡人被风寒,浴冷水,而皮肤反发热者,寒邪内胜,而阳气外拒故也,今
西学以冷浴为健康身体之术,此属锻炼之义。若体弱者,必乍炼而体先伤矣)。平人水谷入胃,中
焦如沤,津液四布,五经并行。遇外伤于寒,表邪不解,胜拒相薄,荣卫失所,胃散谷
精之气,外不得泄于皮肤,内不得行于水道,乃郁气化水,停蓄于心下之分。心下者,
心肺之下,胃脘之外,膈膜之间,胸腹藏府之郭(郭者,腔子空虚处也),太阴、阳明,失
其开阖之用,而心下之水气见矣。此由膈气素虚,病缘体变,非宿有留湿之证。论病机
则以恶寒表不解,为气郁化水之因,故曰:伤寒表不解,心下有水气也。曰干呕发热而
咳者,此续明水气见证之象,而病因亦寓其中。盖初缘客寒外胜,既气郁化水于心下矣,
已而阳气内拒,真邪相搏,外为发热之际,斯气机御邪于表,令心下之水气,随热布散,
正负邪胜,中府乏游溢精气之力,而胃阳内郁,水气逆流,开阖阻则出入废,出入废则
升降失,胃阳挟水气上逆,而干呕之证作矣。心下之水气,因发热外引,复不得泄于皮
腠,以合太阳之开,则外内合邪,水寒上射,肺寒挟水气上逆,而咳嗽之变著矣。是知
伤寒发热,又为心下水气干移肺胃之因,故曰:干呕发热而咳也。本证脉当浮紧而按之
微弦,浮紧者表寒,按弦者水气,宜小青龙汤治之。小青龙即麻黄法去杏加芍、参、干
姜、半夏、细辛、五味,桂,麻双解荣卫,以散外寒,姜、辛温散里寒,以化水气;半
夏降逆;甘草和中;佐芍药者,以制荣气之溢;加五味者,以敛肺气之散,使发表无过
汗之虞,宣肺免动气(动其冲气也)之变。医良法美,盖一方而外内合邪解矣。以下演水


伤寒杂病论义疏 
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气病变不一,各由体异,因续举或渴或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘,诸变,
皆宜以小青龙法主之,但须随证进退,故方后更示加减之例。若渴者,去半夏之燥液,
加栝蒌根以生津,盖水气之证,由于气不布津,其证当有微渴,复不能饮,兹云渴加栝
蒌根者,必证兼燥化,有渴而微烦之象,脉当浮紧,按之弦滑而急,乃为相应。若微渴
不须增减,以水气散则津自生也,或服汤(即小青龙汤也)后转渴,又为欲愈之候。若微
利,若噎者,去麻黄,加附子。利为水注于肠,噎为气窒于咽,或格或陷,升降各殊,
为虚为实,病因不一,兹下利与噎,皆去麻黄加附子者,以本属气寒化水之变。加利知
真阳下衰,见噎知浊阴上逆。卫气起于下焦,胃阳生于命火,故证具水寒,而兼见利噎
之候,皆主附子下温阳根,以复升降之用。去麻黄者,以里虚不可发表。曰微利者,示
学者当预于先也,脉象必尺中紧弱(或沉部紧弱)。凡辨证平脉,皆当合断,未可以概他
证,便谓利噎总属肾寒。若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓。少腹满之因亦不一,
今小便不利而少腹满,知水气蓄于下焦,加茯苓欲令水气下行,故去麻黄之外散也。若
喘者,肺气逆也,水气射肺,当有微喘,今喘而气粗,加杏仁利肺下气。凡此皆随证消
息之例,学者宜熟玩以求一贯之旨,则于见病知源,思过半矣。

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,
小青龙汤主之。

此与上条证治略同,心下有水气,言病之因;咳而微喘者,言病之象。水气在肺,
当有微喘,发热不渴者,此其常也(不言恶寒者,已冠伤寒也)。盖水气之渴,因气郁化水,
则津不上布,与燥热灼津,渴而口燥之证不同,故水气内结,或渴或不渴,但仍以不渴
者为常。小青龙为发散水气之剂,若初起不渴,服汤(此即小青龙汤)已后而反渴者,此
非病加,亦非化热,乃水寒之气已去,而病欲解也。小青龙汤主之,义当直接发热不渴
句,若服汤已渴之候,当滋胃津,宜茯苓、白术、人参、粳米之属作汤与之。渴甚者,
栝蒌根、麦门冬,皆可参用。

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

桂枝汤方

桂枝去皮芍药生姜各三两,切甘草二两,炙大枣十二枚,擘

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,须臾,啜热稀粥一升,
助药力,取微汗。

此示太阳病外证未解,凡荣气弱者,皆可以桂枝法助达荣化汗之用。脉浮弱即荣弱
之诊,当以汗解者,服桂枝汤,当得汗而解也。本条不言有汗、无汗,亦不冠伤寒、中
风,但举脉象浮弱,为辨证制方之法,是知或风或寒,在表在外,以及六气、六经之感,
苟平脉而真审其荣弱血寒,气机宜于外达之候,则无论为表实之无汗,抑为表虚之自汗,


伤寒杂病论义疏 
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病在太阳,或转系他经,皆可以桂枝法治其病源。令无汗者,蒸津液以化汗;自汗者,
祛邪风以止汗。神妙无方,化裁不尽,明科目经旨,则桂枝法岂独可治伤寒,凡杂病内
伤,病因属荣寒气弱之证,无不可以桂枝法治之。斯则一法不作一法用矣(后贤胶柱之见,
或以为伤寒之方,但治伤寒不治杂病者,其说固陋,或以某方专属某经,某方可借治某病,自以为得圆
通矣,其未解一贯之旨,盖仍在五十步百步之间耳)。

太阳病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝三两,去皮甘草二两,炙生姜三两,切芍药三两大枣十二枚,擘厚
朴三两,炙,去皮杏仁五十枚,去皮尖

上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

此示辨证之法,当审病机消息。兹云太阳病,下之微喘者,知未下之先,必证象化
热,始可议下。下之太过,当伤胃脘之阳,今下后无他变,但微喘者,必下时表邪未尽,
因下而内陷于肺,故曰:微喘者,表未解故也。喘者,肺气上逆之候(此言实喘),脉象
当寸口浮而促(此促言势上击手,凡下后之促,皆此义也),关上濡,用桂枝法以达荣郁,加
朴杏开降肺胃,则余邪解而喘息和矣。此本太阳转属阳明之证,因下之太早,令肺胃气
逆而微喘,但亦有大下伤中气而喘者,当喘甚而满(非仅微喘),脉象必虚濡可辨(或浮虚
而数,或短数不匀)。大抵下后微喘,多表未解,汗后微喘,多属气虚,亦犹汗后腹满,多
中府气滞,吐后腹满,多阳明内结,下后腹满,多脾气不运也。临证要以平脉为断。

太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。

本论之例,就在表之证,而更分深浅,则以皮毛闭塞,发热无汗,荣卫两郁者,曰
表证。腠理不密,发热自汗,卫开而荣气仍郁者,曰外证。因病机不在皮毛之闭,而在
荣弱不足以驱客邪,故自汗而外仍不解,因名之曰外证,以汗出于肌腠也(汗孔在外皮,
汗腺根于内皮,内皮,即肌也),故桂枝法名曰解肌。凡发表攻里,自有程序,先表后里,
此定法也(若统言表里,则有时外亦言表,如用桂枝汤反攻其表之例)。故曰:外证未解者,不
可下也。误下为治之逆,治逆即成坏病。欲解外者,宜桂枝汤,盖本条外证,专指病邪
在肌,桂枝汤即解肌法也。

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,
故令不愈,今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

木条共示二义,曰太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,此谓病在太阳,
已经汗下,宜表里之邪两解,即外证仍在,亦当消息气血之变,和其阴阳,治从坏病之


伤寒杂病论义疏 
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例,但须以平脉为认。若汗下后脉仍浮者,此虽已经汗下,而外证不曾愈也。何以知之,
以浮脉为气出于表,本不当下而宜汗,而反下之,宜令邪陷,乃虽下而脉仍浮,知表邪
固仍在也。因浮脉不去,故令外证不愈,今据脉浮,故知邪尚在外,当须解外则愈,仍
宜用桂枝汤以解肌,此一义也。其次则言用麻黄汤发汗之后,多继以桂枝法者,以寒邪
伤荣,皮毛外闭,荣卫两郁,发汗则皮毛既开,寒邪即去,假令仍有余邪,必因荣气未
达,令邪留肌里,非寒邪复感,决无得汗而卫气仍闭者,故治汗后不解,大抵皆从和荣
之治。凡本论虽冠伤寒二字,而条文有汗后、或发汗、自汗、汗出已云者,俱不可视同
伤寒正病,此又一义也。

太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发

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