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第55节

伤寒杂病论义疏-第55节

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伤寒杂病论义疏 
—187—

芍药甘草汤方

白芍药甘草各四两,炙

上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两,去皮,清酒洗甘草二两,炙芒硝半斤

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒消,更上火微煮令沸,少少
温服之。

四逆汤方

人参二两甘草二两,炙干姜一两半附子一枚,生用,去皮,破八片

上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可服大附子
一枚,干姜三两。

本条虽冠伤寒,实为厥阴中风之候(伤寒二字,义有广狭,与杂病对举,则赅六气外感之称;
与中风对举,则仅限寒伤荣证;与温暑比类,则伤寒所以别寒温之界。中风即统伤寒之内,其分列各经
者,又当合本经病纲为断);盖因素秉血虚,得太阳伤寒,邪乘虚入,由经陷络,遂犯厥阴
之界,病邪自气及血,所谓逆传者是也。曰伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶
寒,脚挛者,论太阳伤寒、脉当浮紧,今脉浮不言紧;论寒伤荣证,外当无汗,今乃自
汗出,寒束经脉,当身疼腰痛,骨节疼痛,今不具诸痛,而惟脚挛急,复加小便频数,
心烦之证,似中风则反微恶寒,似伤寒则反自汗出,其理最为难辨。夫寒性收引,风性
发扬,卫主疏泄,荣主固秘,今既冠伤寒,知初感必外证无汗,及寒邪陷络,则荣气疏
泄,失其秘固之用,转而见脉浮汗出。凡汗则寒邪当解(凡伤寒条下,有汗出云云,便不可作
伤寒治之),今汗出仍微恶寒者,知风入血分,开其玄府,虽络为寒郁,而经气仍通,故
身无疼痛;血虚而循脉内犯,故心烦;血虚而筋失濡养,故挛急;络郁而肝气疏泄不畅、
故小便频数。溲数者,膀胱气癃而溺少也。此即风邪入荣之证。盖风寒两邪,每相因为
病(风不兼寒,便为和风,寒不兼风,便为沉寒),惟证象既著之后,推验病机,始有伤卫伤
荣之别。今邪连厥阴之界,仍经系太阳者,以脉浮邪为在表(在厥阴脉当沉弦)。且不具厥
阴病纲,不得曰厥阴经证,亦犹温暑之发热,不得曰太阳病也。本证脉当浮部虚大,按
之涩弦而弱,法当以百合地黄汤加当归、细辛、茯苓主之,滋荣气之枯燥,散血分之风
寒,则诸证自愈(按血虚中风,有形作伤寒之证,则本条亦云血虚伤寒,形作中风,皆病机之变也)。
若医家不辨微恶寒与恶风之异,又不解脚挛、溲数、心烦之因,粗工凶凶,但据自汗一


伤寒杂病论义疏 
—188—

证,认为太阳中风,反与桂枝汤欲攻其表,此大误也。盖本证自汗由荣气不秘,血液内
虚,反与桂枝法达荣,助其外开之用,则荣阴外溢,必致大汗而证仍不解。若太阳中风,
府阳盛者,误汗即表虚里实,转属阳明府证;今本证为血虚化燥,热浮经络,而内非胃
实,故误汗则津脱亡阳,因而致厥,亡阳之证不一,有亡胃阳、肾阳之别。今外而手足
微厥,内而咽中干,烦躁吐逆。咽为食道,咽干不口燥,证复吐逆,知为胃阳外越,津
不上输,脉象必濡大而虚,其势微急,虽兼烦躁,知为荣液伤,而血虚燥化,非内实,
亦非肾阳之外亡也;此时荣热胃寒,证见肢厥,成胃阳外亡之候,治当先温中府,后清
荣热,故主甘草干姜汤与之,以先复其胃脘之阳:方以炙草为君,干姜用炮,微苦微辛,
苦甘合化,待胃阳内复,厥愈足温,而伤荣之证未去,脚仍挛急不解,脉必转浮弦微急,
更作芍药甘草汤,和荣郁以缓筋急。芍药微苦微酸,疏畅血脉,而敛荣气,服后当其脚
即伸。此处先救胃阳,后清荣热,后先之序,中有深义。若先与清荣之剂,必胃寒而吐
逆益甚,此又活法中之定法也。若烦躁、吐逆、脚挛已愈,或因复阳之药,转伤脾阴,
令胃气燥而谵语,脉必由浮弦微急,更转大而鼓滞,或滑大有力,可少与调胃承气汤和
之,胃和即停后服,此非承气证也。以下更举发汗、烧针,一逆再逆之变。若发汗伤阳,
烧针伤阴,阴阳两伤,脉必虚微而涩,非四逆不为攻矣(四逆汤通行本缺人参,观于茯苓四逆
扬,但云加茯苓,不云加参,知本方固当有人参,非人参合姜、附,亦不足救阴阳之两亡也)。本条
所举,病变多端,总名之曰坏病,当随证救治,有是证必用是药,学者能明此旨,则一
切治法先后温凉轻重之变,若执规矩御方圆矣。

问曰:证具(通行本误作象)阳旦,按桂枝(通行本少桂枝二字)法治之而增剧,
厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰(通行本误入言字)夜半手足当温,两脚当
伸,后如师言,何以知此。答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生
微热,虚则两胫挛,病形桂枝,因加附子参其间,附子温经,增桂枝令汗出(通
行本附子温经句,误在增桂令汗出之下),亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,
谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍
药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤,微溏,则止其谵语,故知病可愈。

此与上条病变方治之序,大旨相似,而证实不同,学者宜加明辨。阳旦者,病名也,
古说纷岐,方治混乱,故设问以论辨之(《干金方》有阳旦汤,即桂枝汤加黄芩,治冬温脉浮,
发热咽干,项强头痛,或自利而咳。又有阴旦汤,即桂枝汤加黄芩、干姜,治冬温内寒外热。肢节疼痛,
中挟寒食。今通行《金匮要略》方,复以桂枝汤倍桂枝加附子,名阳旦汤,治产后中风,续续数十日不
解,头微痛恶寒,时时有热,心下闷,干呕汗出,大抵皆似是而非之论)。阳旦之释,义即日中,
(与昼日之义相似),古用以概阴虚阳乘之证。以病机进退之理,阳虚值阴盛则病加,阴虚
遇阳扰而证剧,《中藏经》曰:阳虚暮乱,阴虚朝争(此病机进退之正象,如阳虚而反昼日烦
躁,阴虚而反入夜发热,则病机更进一层,义可深思)。所谓阳旦证者,下有专条,以发热汗出,
咽干昏睡,日中发作,夜半自平为证谛,病机遇阳旦加剧者,即阴虚朝争之谓也。问曰:
证具阳旦者,谓具此发热自汗,昼加夜缓之病情(因病由体异,变化无穷,兼证稍殊,便乱朱
紫,故不曰阳旦病,而曰证具阳旦,本条两胫拘急,即病由体变之例,非阳旦必备之证),或外证恶
风,颇似太阳中风,桂枝汤主治之证(但无头痛、鼻鸣、干呕),按桂枝法治之而增剧者,


伤寒杂病论义疏 
—189—

谓医不辨证为阳旦,误作太阳中风治之(举桂枝法,即寓增损加减之意,与上条但以桂枝汤误攻
其表者不同,曰汤者即是本汤,曰法者则有加减,下补述桂枝加桂参附子者是也),方证相违,自
然增剧。厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语者,述用桂枝法后,误治转坏之象,与上条病
变,如出一辙。惟谵语得汤即见(上条谵语,在用甘草干姜汤复阳以后),且无吐逆之证,师
知阳旦误汗,如法救逆,本为可治,遂曰,夜半手足当温,两脚当伸,其后治效,果如
师言,不解师意,何以知此?师因答曰:见病知源,平脉自见,今寸口脉浮而大(大为虚
大之象,或浮大按之虚涩,涩者谓枯涩也),浮为风邪外感,大为阴血内虚,因风故外生微热,
而证见自汗,因虚故筋脉失养,而两胫拘急,此由素秉阴虚,病缘体变。医不审阳旦加
剧之因,但据发热自汗,形似桂枝汤证,且以汗出较多(桂枝证皮毛乍开乍闭,仅有微汗),
又加两胫拘急,误以为太阳漏汗之四肢微急,妄用桂枝汤加桂以解外,更参入附子以回
阳,故曰,病形象桂枝,因加附子参其间,此即补叙用桂枝法治之增剧之详,非指误治
转坏之后,一逆复再逆也。阳旦本为阴虚之证,误进辛热温燥之剂,其致祸宜为亡阴。
又附子本回阳之品,乃病变反以亡阳者,此义最为难晓。盖阳旦为脾阴之虚(五藏皆有阴,
此指脾阴),太阴为散津之藏,脾阴不足,不能布精于五藏(就先天而论,则肾阴为化源之本,
就后天而论,则脾阴为津液之源),则血络枯而生内热(谷精为生血之源,故曰:中焦取汁),且
脾阴不足,则脾阳易动,脾阳动则胃阳外泄,故脉象浮而虚大(脾阳内动,脉数而小;胃阳
外泄,脉濡而大),宜用炙甘草汤法治之(方见《太阳下篇》),滋液达荣,养阴和外,当阴
阳和而病解,今误攻其表,更温其经,令汗出而津液外越,阴阳别离,则胃阳愈泄,而
生厥逆;脾阴内竭,而生烦躁;脾胃失中州之守而上逆,令咽中干;血归脾统,脾阳动
则血燥,血燥则筋急,故两胫拘急;胃阳外泄,而生枯燥,故令干心谵语,非胃家实也。
阳旦证脉浮而大,固属阴虚,但阴虚阳亦不固(有余之化热,与阴虚生热不同),应养阴固
阳,不可误攻其表,按桂枝法治之,迫令汗出,汗多则阴竭,阴竭则阳散,故病变反致
亡阳,兹乃不特用桂枝汤,反增桂枝之量,参附子助桂枝,发脾阴之津液(火盛则土温而
气宣发),脾阴竭而胃阳亦外亡矣。故曰:附子温经,增桂令汗出,亡阳故也。凡阴虚生
燥,忌温经,忌发汗,忌温针火攻,必因其人藏气之偏而变证,本条虽无吐逆之变,仍
为胃阳外亡(亦有亡心阳、亡肾阳之证),脉象当濡大而虚,其势微急(动脾阳之脉小而数,脾
虚内竭也;亡胃阳之脉濡而大,胃阳外散也)。曰厥逆咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱者,
不曰胃家实,而曰阳明内结,明此证阳明府气虽结于内而胃阳外亡,证非里实。阳明内
结,则津不上布而咽中干。胃阳外亡,故厥逆而谵语烦乱。烦乱为神躁无主之象,与气
实热盛之澹妄,证象亦殊,此时外内之气机,不能相应,证实而脉虚,脉表而病里,故
须先用甘草干姜汤(甘草用炙,干姜用炮,苦甘辛合化,使土温火敛),收敛胃阳,胃阳内复,
脉转沉实,始可续议调胃。其转用芍药甘草汤方治之义,疏释已详上条,本条所重,惟
在明辨阳旦证治,及阴竭阳散之旨,学者宜先比类而精思之。

师曰:阳旦证,发热不潮,汗出咽干,昏睡不安,夜半反静,宜干地黄
半夏牡蛎酸枣仁汤主之。若口渴烦甚,小便赤,谵语者,竹叶石膏黄芩泽泻
半夏甘草汤主之。


伤寒杂病论义疏 
—190—

干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤方(通行本佚)

干地黄六两半夏半斤牡蛎二两酸枣仁三两

上四味,以水四升,煮取二升,分温三服。

竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤方

竹叶两把石膏半斤黄芩三两泽泻二两半夏半斤甘草二两,生用

上六味,以水五升,煮取三升,温服一升,日三服。

此正示阳旦之证治也。阳旦之证,虽发热有汗,而不似阳明外证潮热之甚,故曰发
热不潮。潮热,即蒸蒸发热之谓(潮者,潮湿之意,形容发热有汗,时时不干。旧释作潮汐之义,
此属发热有时,非论旨之本义也)。汗出咽干者,阴虚而荣气外泄,令胃津不能上布。昏睡
不安者,血虚生燥,心气浮越之候。夜半反静者,昼则卫气行阳,夜则卫气行阴,夜半
而阴生阳潜,病气得天时之助,和其偏胜故也。脉当浮大而按之涩(此为枯涩之涩),治
宜干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之。地黄滋水以养肝,半夏通液而降胃,枣仁、牡蛎敛精
气以安神魂,除虚烦而定惊悸。证非寒凝阳郁(《内经》王注,寒气外凝,阳气内郁),闭太
阳外开之用,故禁用攻表之剂。证为阴虚阳浮,见荣气燥化之象,故禁用温血之品(桂枝
辛温,达荣郁以通血脉)。若加口渴烦甚,小便赤谵语者,此胆胃俱热,气血之两燔也,脉
当大而按之短涩不浮,应指鼓盛,治宜竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。竹叶、石膏
双清肺胃以解肌热,黄芩泻胆阳之上犯,泽泻导心火以下行,半夏降胃逆,甘草和中府,
病因由血热并气,故凉气即所以清荣也。阳旦证,古说淆乱,今《千金》所传阳旦阴旦
汤,乃皆云主治冬温,以思邈之博洽多闻,犹袭传习之讹,下此更不足议,但平辨当析
呿吟之微,临病始无朱紫之乱。如阳旦虽似桂枝证,乃剧于日中,静于夜半,与太阳中
风之病邪未解,无昼夜轻重之殊者不同,一辨也。咽干昏睡,似风温坏病,乃发热不至
灼热,且无鼻鼾身重语言难出诸候,二辨也;发热汗出,既不至阳明之蒸蒸恶热,复不
似中风之啬啬恶寒,三辨也;太阳中风,为卫溢荣弱,脉当缓而阳浮阴弱

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