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第114节

伤寒杂病论义疏-第114节

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右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,更煎取三升,温服一升,日
三服。

此示厥阴病机,外出少阳之候。呕为肝气乘胃,呕而发热,谓呕时身怫然热,呕止
则发热亦缓,与发热且呕者不同。此因呕动气,而厥阴之经气外越,由筋膜以宣达腠理,
脉当自沉弦转浮而微急,宜小柴胡法,因势利导,和少阳以转阳枢,致津液而通气道,
此又自阴出阳之一例也。

伤寒,大吐、大下之,极虚复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发
其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

自此以下两条,辨哕有寒热虚实之异。按哕病一见于太阳,再见于阳明,复申论于
厥阴。盖在阳以胃气冲肺为本因,在阴则邪有干移,或肝邪上犯,或肾气逆冲,皆可迫
胃为哕。他经虽兼热化,必以胃寒为本。兹曰伤寒大吐、大下之者,明其人初病必兼热
化,医工误认里实,辄与吐下,因诛罚过当,大吐伤阳,大下伤阴(阴阳即气血),元气
以吐下而极虚,腠理以外疏而过汗(极汗即汗出太过之意)。故曰极虚复极汗者,因吐下复
汗,而表里俱虚,因表里俱虚,而外邪复感,故令极虚极汗之后,其人仍外气拂郁。外
气拂郁者,客邪在表,未尽解也。外以卫阳衰而客寒复中,里以津液亡而渴欲饮水,脉
象当虚弦而滑,时一濡紧,治宜理中法,温胃降逆,加桂枝以和外(外气即外邪,外言邪,
气指卫,即因外邪复感,而卫气怫郁于肌表之谓),医不明表里不解之治,复与之水,意发其
汗,且止其渴。与水发汗,指用热水,因胃中寒冷,得热水急饮,热令寒气上逆,迫胃
中冷气逆冲,气牾有声而哕病作矣。此为热水入胃,迫胃寒上逆为哕,与阳明浮热在经,
误攻其热,内陷为哕者,病因适反。总之皆寒热二气,新故相乱,气并相逆之为病也。
哕者,声似干呕而实不呕,证由膈气外阻,胃逆乘肺。膈者,肝之所治,其部有络无经
(膈膜之间,有静脉,无动脉)。膈气即肺之余气,若膈气不闭,则肺胃即寒,亦但为呕为
咳,虽气上不至作哕,《内经》论胃气上注于肺者,明其正因;本论推肝郁乘胃者,演
其变例,使学者知阴阳经各有哕。在阳者,由三焦膜气之郁,其病浅;在阴者,由肝络
膈气之阻,其病深也(今生理家以呃为横膈膜拘挛,正合经旨)。治无定法,要以平脉制方为
准。

伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。

此示声哕亦有内实之证。冠以伤寒者,明病因起于外感。哕而腹满者,知胃气郁于
中焦(凡腹满皆气郁三焦手少阳之府,但部有上中下之异。胸膈属上焦,腹部属中焦)。视其前后


伤寒杂病论义疏 
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者,谓察其二便之通闭也。气不下通,必并而上逆,故当问其前后二便,何部不利,利
之则气机下行,而哕逆之邪愈矣。凡胃寒而哕者,脉必沉细而弱;里实而哕者,脉必沉
弦而强(以经系厥阴,故当脉兼弦象,若在他经,不必弦也)。兹曰利而不曰攻,则知通传导之
府,不必硝、磺;浚州都之官,非专苓泽。要当见病知源,本无定法,且二阴之閟,各
有虚实,尤未可见下闭上逆之证,即辄与妄攻也(有病大腹水肿者,以半夏、茯苓重剂至两许,
佐猪苓、附子各三钱,已而水自大便下,由此益征肾主二阴及肾为胃关之理,制方之化裁,难言之矣)。

便脓血,相传为病者,名曰时利。此病多发于秋。秋令燥,移燥于血,
血燥相搏,其病乃成。脉当浮弦而涩,宜桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤主之。
若弦数者,加黄连与之;得汤则呕者,去黄连,加干姜与之;腹中胀满者,
加厚朴与之;假令发寒热者,表未解也,当先解外。此治时利之大法也(通行
本佚)。

桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤

桂枝二两当归三两阿胶一两半茯苓二两半夏一升黄芩三两芍药二
两半

上七味,以水一斗,先煮六物,取五升,去滓,内胶烊尽,分温三服。
若胸中有热者,加黄连三两;得汤呕者,去黄连,加干姜二两;腹中胀满者,
加厚朴二两;外有寒热者,方中去阿胶,加柴胡四两,生姜二两,大枣十二
枚;热多者,去桂。

此示时行便利脓血之证,名曰时利。时行之气,即令失常之变,病亦相传,较疫疠
之邪为轻。时利之证,便利脓血,里急下重,古所谓滞下者是也。滞下者,谓其下重而
数后,后重即利,利后旋复里急,故曰滞下。时利多属滞下,滞下不必尽属时利也(西学
以微生物为病源,乃国学则虽知有微物,而主治不重于此,以万物之滋演,万有之生成,莫不自气成质,
气为成质之因,质为气聚之果,故必先有时行之气,而后微物以生,非先有微物,而后有时行也。西学
盖不免因果倒置之差)。时利多发于秋,俗曰痢疾,病由秋行燥令,其人素有血浊之因,乃
致移燥于血,病由体变,血燥相搏,其病乃成。病因半属热化,脉象当浮弦而涩,浮者
气强,弦而涩者血郁,血气相搏,法当腹痛且胀,宜调达肝郁,兼滋血燥,桂枝当归阿
胶茯苓黄芩半夏汤主之。桂枝、当归入厥阴而达荣郁,黄芩、阿胶清少阳而滋血燥(肝胆
同气故也),茯苓利水道,以通三焦之气,半夏通液阻而降胃气之逆。若脉弦数者,血热
风发(内风鼓动),加黄连以泻心,且苦寒可坚肠止利。得汤则呕者,血热而气寒也,胃
寒气逆故呕,去黄连加干姜与之,以温胃阳。若腹中胀满者,脾气结也,加厚朴以降气
除满(厚朴之降,直下大肠)。假令发寒热者,表未解也,当先解外。但血燥之证,病系厥
阴,不可正发其汗,宜于当归四逆汤、柴胡桂枝汤法,化裁用之,此治时利之大法也。
但病变无常,证由体异,若素秉中寒者,即时利亦有虚寒之证,假令沉弦涩弱,则吴茱
萸、肉桂、附子、艾叶之属,皆为合剂。其寒热相格之呕,非黄连、干姜并月,不能治


伤寒杂病论义疏 
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之。脉弱而坠,气短,大便虚努,参、芪、升麻之属,所当参入。若脾虚中府气馁而胀,
尤非参、术不治,所谓塞因塞用者是也。久利肠垢不去,宜佐鳖甲、桃仁,搜毒去瘀(鳖
甲味咸,气腥性升,入肝胆两经,能破癥瘕,消痈肿,兼能使邪外达,后贤以为养阴之品谬矣)。脓
血不止,而积已去,可以赤石脂、粳米炒黑敛之(尺中濡滑,则积已去,若尺中滞塞者,不可
敛也)。大抵腹胀直上下行,或气(石昆)磊而痛者属实,宜枳、朴降逆,破其气结;若
胀而散漫者为虚,宜沉香、粟壳之属,敛而和之。气虚散漫之胀,白芍、五昧子、乌梅、
龙骨之属随证佐使。若病久邪胜正衰,邪气散漫无归,当独取中焦,用干姜甘草汤,功
专力峻,引邪聚于中府,再施消息之治(此指虚利而言,若病久脓血不止,元气已伤,上焦与下
焦,若分而为二,各不相属,如上则气冲,下则气陷之类,宜与干姜甘草汤,专治其中,用后必腹中散
漫之胀,渐归于中部,而胀痛转加)。总之百病皆备寒热阴阳虚实之变,证治断无一成之法,
至其或移或干,或传或化,或始热而终寒,或初虚而后实,不通平脉辨证一贯之旨,未
有能见病知源者也。病情之变化,以少厥两经,最为繁赜,学者能熟读而深玩之,于斯
道之会通,思过半矣。


伤寒杂病论义疏 
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伤寒杂病论义疏卷十二

辨霍乱脉证并治

霍乱者,邪属异气,而经系太阴。异气者,天地之变气也。六经之正病则常,六气
之杂合则变(杂与合不同,释详温病),若伏气之变而成温,若时行之甚则为疫(四时皆有伏
气,其变者则为温病。每岁皆有时行,其甚者则为疫,释详《温病篇》),固已彰天地之变气矣。
然变之为变,其变易知,或证象异常(谓温病与疫病,其邪犹自皮毛而入,外证与太阳不同,自
可分析),或沿门相似,邪犹循六经之门户,袭皮毛自经络以内入也。惟夫霍乱之邪,径
犯口鼻(昔贤以温病邪由口鼻而入者,其义未审。精求病气之入,温病疫病,犹邪自皮毛而入里,惟
霍乱吐利,乃邪犯口鼻,直入肠胃。若泛沦则六气之邪,何一不可侵犯口鼻,且无邪不自口鼻感受也),
直中至阴(太阴为至阴),变起仓卒,乱于肠胃,寒热可以互乘,霍乱证有寒热。若容邪
由阴经至中,则但有寒因,决无热证,阴阳可以兼并(霍乱经系太阴,乃可兼少阳、阳明,少
阴、厥阴,是阴经阳经,皆可兼并也)。似太阴之吐利,而加以挥霍撩乱之情;同疫气之流行,
而外无太阳在表之证(霍乱不兼太阳,以邪自口鼻入也)。以邪异六经之正,且病机最为危急,
故独列篇章,不系六经证治之内。其发也,以夏秋为多,时气不和,而乱气以生(霍乱为
异气中之乱气),疫病盛行,则相染为病。霍乱之证,或相传染,或不传染,视岁气之不
同而异,其异气之为变则一也(霍乱每岁常有,各有剧易。时气不和,则病少而不传染;疫气盛行,
则沿门相染,长幼相似。昔贤论治,议论每互有出人。皆未洞见病源故也)。

问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,此名霍乱。

霍乱之义,谓其挥霍撩乱,不能暂安,似懊憹而非懊憹,似躁扰而非躁扰,病者不
能自明其痛苦之情,故曰霍乱(《玉篇》:霍,挥霍。《集韵》:挥霍,猝遽也),言其病发无
端,猝遽而忽然憹乱是也。经曰:(《灵枢·五乱篇》)清气在阴,浊气在阳,荣气顺脉,
卫气逆行,清浊相干,乱于肠胃,则为霍乱(又《经脉篇》:厥气上逆,则为霍乱。《素问》:
土郁之发,民病呕吐霍乱。太阴所至,为中满霍乱吐下),是知霍乱为异气中之乱气,而病舍则
经系太阴,或热或寒,或虚或实,皆可为病。师故设问曰;病有霍乱者何?答曰:呕吐
而利,名曰霍乱。霍乱者,病情之内见吐利者,证象之外彰,必挥霍撩乱而吐利暴发者,
乃为本病证谛,若但呕吐而利者,不必属霍乱也。


伤寒杂病论义疏 
—418—

师曰:霍乱属太阴,霍乱必吐利,吐利不必尽霍乱。霍乱由寒热杂合,
混乱于中,热气上逆故吐,寒气下注故利,故曰霍乱。有饮食不节,拥乱于
中,令消化失力。消化失力,则升降不利,浊应降而上升,故吐;清应升而
下降,故利,名曰宿食霍乱。乃有霍乱兼少阳、少阴、暑气、疫气者。若胃
寒脾湿,亦令吐利,非霍乱也。

此承上推论霍乱证治之详。师曰霍乱属太阴者,以霍乱之邪,糜于肠胃,病机由运
化之失常。中焦者,太阴阳明之所治也。霍乱之气,乱于肠胃,必上吐而下利,故曰霍
乱必吐利。然吐利之因不一(他邪传移,皆可为病),故又曰:吐利不必尽霍乱也,霍乱虽
邪由异气,但泛言异气,则其旨无归,故申之曰:霍乱由寒热杂合,混乱于中,热气上
逆故吐,寒气下注故利,故曰霍乱。此明异气之变,亦不外六气之太过不及,离合易位
而已,非六化六变之外,而两间别有所谓独异之毒邪也(若中于毒气者,则病属中毒,但天地
间无自然之毒气流行,除人为制造毒气之外,即鼠疫等病,亦惟杂尸气传染,乃异气中含有毒气,但亦
不如毒蛇猛兽之伤人,故亦不得名曰中毒)。异者,六气变易之谓,经云:上胜则天气降而下,
下胜是地气迁而上。多少而差其分,微者小差,甚者大差,甚则位易,气交易则大变生
而病作矣。是知论理人形,其气机升降出入之化,一皆符乎宇宙,所谓人身一小天地是
也。热之性升,气乱而上逆故叶。寒之性降,气乱而下注故利。因二气之混乱于中,故
吐利暴作,而霍然闷乱(霍,文选注:疾貌)。由此知霍乱正病,以必寒热杂合者为常,纯
热、纯寒者为变(师传久失,诸著论,莫衷一是)。至若病缘体异,则有宿食之霍乱,由谷
气不行,合异气而失升降之职。复有暑气、疫气之霍乱,由寒热既杂,而复加时气之感,
以体秉府藏气血之偏,胆阳盛则外连于少阳,心气衰则内陷于少阴,推之如阳明厥阴,
无不可传移为病。但举少阳、少阴、暑气、疫气为例者,以阴阳二枢,赅气血变化之纽,
示学者当比类隅反,非他经不相兼,而他气不相杂也。惟霍乱不兼太阳,后当专论,次
更举吐利不必尽属霍乱之例。曰:若胃寒脾湿,亦令吐利,非霍乱也。不属霍乱,当自
无撩乱挥霍之情,则其治已详于太阴阳明之内,料度府藏之辨,

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