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第108节

伤寒杂病论义疏-第108节

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为然,不可视为百病通例(若太阴少阴藏寒之候,彻其热则寒厥吐利,更何热化之有),又学者
所当辨也。

伤寒,先厥后发热,下利,必自止,而汗出,咽中痛者,其喉为痹。发
热,无汗而利,必自止,若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。

此示邪与邪争,转而阳胜,有外泄气分,内陷血分之异,即气机出入升降之偏胜也。
厥利相因之义,前已详论。先厥则利作,后热则利止,阳复而络温水摄,阴阳之胜拒已
平,病为向愈。而反汗出,咽中痛,其喉为痹者,以厥阴为阴中之阳,当有微汗,今热
已汗出,为阳复太过,厥阴之热,逆出太阳,其枢转之者则少阴也。少阴与太阳为表里,
汗者心液,肝热由络出经(络言静脉,经言动脉),今营气外通而汗出,热气有余,能外布
斯能上犯,因见阳邪上灼,咽痛喉痹之证。喉痹者,喉中闭塞而痛,因咽中肿痛而气道
为痹,非喉咙之为病也。经曰:一阴一阳结为喉痹者,举其概属于厥阴少阳云尔(若干移
之邪,则病因无定)。本条所重,使学者知病机之变,出之与升,降之与入,每相联系。故
下举发热无汗而利,必自止,若不止,必便脓血,便脓血则其喉不痹者,明发热无汗而
利,此厥阴但热不厥之证(初病必仍从恶寒起,而后转发热也),虽为阳回,而络气不能外达
(外通于经)。厥阴阳复之机,法当身有微汗,则藏热布于外合,经气通于腠理。今虽络


伤寒杂病论义疏 
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温水摄,利止阳回,乃外全无汗,则邪悉陷于脉内,热气留连,必身热不去。盖阳复太
过,而阴气未和,此一变也。若发热而利仍不止,则经气乘虚下陷(乘太阴之虚而下陷也),
肝胜克脾,阴络伤而营气化腐,必为便利脓血之证。便脓血则邪热下行,不再上犯,故
便脓血者,其喉不痹,此示病机入降相连之义。厥阴之便脓血,多属络郁滞下,病情见
后重里急之意,与少阴之藏寒肠滑者不同。但病机之升降出入,必征于脉至之升坠去来,
则知汗出咽痛喉痹之变,脉象必弦急微浮;无汗而便利脓血之变,脉象必沉涩而弦,其
势下趋。若喉痹与便脓兼见,则邪气散漫于三焦,而阴阳两俱损矣。

伤寒,一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,
厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

此示阳邪乘阴(三阳之邪乘于三阴是也),伏阳热厥之候,盖阴经中之阳厥是也。曰“伤
寒一二日至四五日”者,明属伤寒传经之邪,传至三日属阳明,五六日至厥阴。凡阳厥
必厥后复热,或外厥而内热者,以阳厥之厥,虽为阴阖其阳,乃阳邪盛而乘阴,非阳气
衰而内陷。阳乘内迸于里,则逼阴外浮于表,其候必热而时微厥,旋即复热,或先厥者,
亦后必发热,前热者,则其后必厥。所以然者,以阴阳相乘,互为胜拒,阳乘则阴陷,
阴乘则阳陷,一胜一拒,因见厥热往来之象。但辨证之要,若阳邪乘阴之厥,必热随厥
后,厥随热后,深与微亦如之,其间连接,不间一瞬,即厥已即继以发热,热后即继以
发厥者是也(若属邪正之争,或以乘邪,则虽厥后发热,热后发厥,其间必有间断,即厥退之后,必
移时始继之以热;热除之后,亦移时而始再厥,其厥热不相衔接者是也)。所谓厥深则热亦深,厥
微则热亦微者,此明阳中之阳厥易知,阴中之伏阳难辨。盖邪郁深微之度,与藏气胜拒
之力,相为平衡。邪气之强抑愈深,则藏气之反激愈烈;邪气之强抑不甚,则藏气之反
激亦微。外愈厥而内愈热,此知源也。前厥甚而后热甚,此见证也。阳厥内郁相火,脉
之必见有余之象。阳气盛而内迸,法当泻其亢热,故曰厥应下之,重则承气,轻则连、
芩。邪有重轻,治无定法,厥阴为三阴之尽,经邪不能直泄肤表,必假少阴经脉为之枢
转,故厥阴之治,宜导邪出自水府。若庸医见外厥,复以脉沉,误为少阴麻、附、细辛
之证,竟发其汗,虽阳盛不至亡阳,必伤血分津液,引相火下炎,成口伤烂赤之变。与
阳明实热,口燥舌焦之证不同,此乃发汗伤阴,浮阳上乘之候,所谓阳者即热是也。病
机变化,不止此例,误汗而口伤烂赤,犹逆之微,假令其人阴精素少,则亡阴阳动之变,
又有难穷者矣(后贤方书,所举白喉禁汗之例,亦恐阳盛亡阴,病变百出,与厥阴禁汗之义,大旨相
同,但白喉亦有当汗之证,仍以平脉辨证为准)。

伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日,当复厥,不厥者,自愈。厥终不
过五日,以热五日,故知自愈。

此统论厥热邪正之争,必待阴阳平匀自愈之例。举厥热之证,皆以五日为期者,明
厥原少阴,厥中之热,亦出少阴。邪传少阴,当以五日为期,厥热经过五日,宜经尽而
自愈。盖假伤寒传经之理,以喻经气相应之义,若论病机变化之状,则厥热固不必待五
日而后止,即五日自止,亦不必定属传经之证。大抵阴阳进退之辨,当以见证为主,不


伤寒杂病论义疏 
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可预为早计,亦犹伤寒传经之例,二三日阳明少阳证见者为传,不见者为不传是也。但
阴阳胜拒之偏,必待两无偏胜,邪乃休止,又为平辨不移之义。故伤寒病初厥五日,继
以热亦五日,设六日当再厥者,不复更厥,则厥热之期,皆以五日而终,终者,尽也。
热厥平等,期日相应,故知病必自愈。凡厥热为病,无论邪与邪争,邪与正争,假令厥
热具呈,其厥热轻重之度同,其厥热久骤之时等,则不论二者之轻重浅深先后(或先热后
厥,或先厥后热),但使度同时等病必自愈。何以言之?厥热相等,则两无偏胜,相争而
终至两无偏胜,必两相退却,其争自解。譬诸邪与正争,两无偏胜,则邪以不能胜正而
自退,正因邪退渐亦恢复,故知必能自愈。邪与邪争亦然,假令两邪相争,各不相下,
譬诸二人斗,而始终不能分其胜负,未有不各至疲惫,自罢其争者也,故知亦当自愈。
推之如疟邪之争,若寒热之度相等,则虽壮热大寒数发之后,必当自止,且于真气亦无
甚损伤。惟于寒热偏胜之证,则数发之后,必至神气衰微,日趋虚弱,与厥阴厥热之理,
原无二致。医药者,所以调济其阴阳之偏,而导之使平者也。假令不明权衡轻重之诊,
于厥热相等之治,与其实实而虚虚,毋宁勿药以待其自为休止。其于阴乘阳陷之变(曰乘
陷,则自然一盛一衰),若误施攻补,而转以长其偏胜者,则亦医工之过也。

凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。

此承上辨厥证病机变化之源。所谓凡厥者,赅阴阳厥二者言之。以厥证虽有寒热之
分,乃以气盛则乘,气衰则陷。故阳厥者,阳盛有余之候;阴厥者,阴盛不足之征也。
统论病机变化之源,多从阴阳性用之释,故三阳之经,各有阴阳二厥。今试各演其脉证,
则三阳厥必有微汗,厥后必复热。太阳厥,厥前后必恶寒,厥发脉当乍紧,厥还脉复浮
盛;阳明厥,厥前后不恶寒,厥发脉当滑数,厥还脉复大盛;少阳厥,厥前后必时寒时
热(即往来寒热),厥发脉当弦数微沉,厥还脉复弦数微浮。此三阳阳厥之为状也。其阴
厥之见于三阳也,太阳阴脓,头背或强或痛,脉当时浮时沉;阳明阴厥,厥退即发热汗
出,脉当时大时沉;少阳阴厥,厥退发热,热不甚,无汗而头晕目眩,或口苦咽干,脉
当时弦时沉。盖厥发则脉应邪乘之诊,厥退必仍复本经之象。阴厥见于阳经者,三阴之
邪乘于三阳是也。故阴厥至则脉必沉,厥退即现三阳之脉。阳厥见于阴经者,三阳之邪
乘于三阴是也,故阳厥至则脉必数,厥退即现三阴之脉。三阳三阴,各有其脉证之象。
假令临病之顷,精详料度,则阴厥之见于阳经,其为何经之厥,可平脉而知也(太阴之脉
沉濡,少阴之脉沉细,厥阴之脉沉弦);阳厥之见于阴经,其为何经之厥,亦可平脉而知也。
三阴之脉象,必各呈其象于沉中;三阳之脉象,必各呈其象于浮部。阳乘阴,则阳脉见
于阴位;阴乘阳,则阴脉见于阳位(阴阳位即是浮沉,以脉但浮者无厥,故以阴阳位表之,位者,
本位是也。阴阳即阳浮阴弱之例)。此平辨至精之例,初学者难以一蹴而几,反复详究,不外阴阳虚实
而已。脉有余则证自有余,脉不足则证亦不足。欲知厥热之虚实,必以平脉为准。欲知厥热之吉凶,亦
以平脉为准。至夫三阴之为厥也,太阴当手足自温,合少阴乃有阴厥。太阴厥,厥时必欲下利,下利后
复厥,厥还必腹渐胀满。少阴为君火之经,但有阴厥而无阳厥。厥阴则阴阳二厥悉具。学者明乎六经变
花之义,则病虽万变,若执规矩以御方圆也已。


伤寒杂病论义疏 
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伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非
蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静而复时烦者,此为藏寒,蚘上入其
膈,故烦,须臾即止,得食而呕又烦者,蚘闻食臭出,其人当自吐蚘。蚘厥
者,乌梅丸主之,又主久利。

乌梅丸方

乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两,炮,去
皮蜀椒四两,出汗桂枝六两,去皮人参六两黄柏六两

上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,
饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食
饮服十丸,日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

此承上示藏厥、蚘厥之辨。藏厥者,邪胜正夺,阴经之阴厥也。蚘厥者,邪与正争,阴中之阳厥也。
盖少阴主脉(动脉也),厥阴主络(静脉也)。藏厥由真气内却,君火伏沉;蚘厥由蚘厥而
上扰膈,胃阳内闭。一虚一实,有生死天渊之异,故师特条记而论辨之。按藏厥之证,
乃少阴与厥阴并病,由于肝阳下陷,心火内却(心火内却,则真阳离位),真气不能外达皮
毛,故内则脉微,外为肤冷(肤冷者,他人按之清冷,而病人反不感寒侵四末之甚)。太阴者,
行气以温皮毛者也。心肾阳微,则肺气外绝(外绝者,谓肺气不能外布皮毛,与阳绝于里之绝义
同,非谓肺气已尽也)。火之性欲升而散,今被水寒之抑,是以躁无暂安。躁无暂安者,躁
动颠倒,不能言其所苦,较懊憹愦愦无奈之情,犹为难状(懊憹愦愦,犹能指邪在心胸之间,
此则更不自知其痛苦所在,病机犹有浅深之别)。曰至七八日者,明真阳内陷,当以渐致。盖
阳烦为邪郁胸隔之间,阴躁则阳明陷藏真之内。藏厥为水寒胜火,病由邪乘,又与藏气
内脱之证,不得并论。水寒胜火,故脉至沉微;藏气内绝,必脉来浮散。宜附子、干姜、
吴茱萸、人参、五味、当归之属,大剂急救,得汤厥还者生,不还者死。曰:此为藏厥,
非蚘厥也。蚘厥非亡阳之厥。就为寄生之虫,育于二肠之内,肝藏气寒,则络血阴凝,
而肠减济泌之用,则蚘虫失其温养,动而不安(胃赖心气之注,肠由络血之温,蚘生于肠,资
肠液温养之化,乃得遂其繁育,故藏寒则蚘动不安。藏者谓肝藏也),入胃上膈(上膈,即入食管,
其部属上脘也),蚘上入膈,必令胃口闭塞,胃口闭塞,则胃气不能上升,气乍结于中府,
使阳不周于四末,则手足寒而厥冷见矣。以发厥由于蚘动,非缘阳气之亡,故名之曰蚘
厥。蚘下降则厥还,乃下降仍动而不安,故令病者虚烦之苦。蚘动于下,则腹痛而烦(下
指肠内)。蚘上于膈,则得食而呕。时动时止,故时静时烦。得食而呕又烦者,以食下则
蜕闻食臭而动,蚘动则胃逆而食即反出,蚘与食俱出,故其人当自吐蚘也。蚘厥之证,
为厥阴阴阳错杂,脉当沉弦而急,时一紧,腹中痛,腹痛作则脉亦紧,痛缓紧解,宜乌
梅丸主之。乌梅酸敛,止利杀虫,故以为君,姜、附温脾肾之寒,连、柏清心肝之热(黄
柏味苦性寒,入肝经,走下焦,肝气通于小便,故亦可以泻膀胱之热),人参补肺而生津,蜀椒温
肠而燥湿(蜀椒入心与小肠两经,补火驱寒燥湿),桂枝、当归、细辛合用(桂枝佐当归则入厥
阴),温通经络而散里寒,连、柏、蜀椒,苦辛合化,最著杀虫安蚘之效。本方大旨,不


伤寒杂病论义疏 
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外清上而温下,补经而泻络。所谓蚘厥寒热错杂者,乃寒在肠胃,热郁肝络。肠胃之寒,
由于心肾阳衰,肝络之热

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