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第100节

伤寒杂病论义疏-第100节

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两,半夏一两,麻黄二钱,细辛八分,葱白二十茎,煎汤与服,得汤后微汗出,声开壮热,脉转洪大,
继以白虎汤加附子而瘳。少阴热厥,惟尸厥中有之,亦奇恒之治例也)。

少阴病,但厥无汗而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或
从目出者,是名下厥上竭,为难治。

此示少阴病经气内陷(在阴不得有汗),发汗必致气动血溢之变。又阳亡阴动之一例
也(与上阴亡阳动之例,一正一反)。曰“少阴病,但厥无汗”,厥者,手足逆冷是也,外
证必见恶寒,脉象当沉细而数,故庸工每致妄发其汗。盖在阴不得有汗之义,乃邪气入
脉,荣阴内陷,心气不能外合太阳,当外无发热而但厥,若强发之,必致荣气内竭,卫
气孤行,血枯不能涵气,反令气动迫血。所谓必动其血者,因汗发其阳(发汗令阳气内动,
气动乃迫血妄行),血气妄动则不得循其常道,故曰“未知从何道出”。或从口出而为吐
血,或从鼻出而为衄血,或从目出而为目衄,邪乘经虚而凑其所,迫胃则血出口,迫肺
则血出于鼻,迫肝则血出于目,各从出于上阅之窍。是名下厥上竭,为难治者,厥者,
逆也,阳当下秘而反上动,自下逆上,故曰下厥;因阳动迫血上溢,血溢而阴精上奉者
为阳灼而内竭,故曰上竭;因阳气误汗而逆厥,致令血溢阴竭于上,故曰下厥上竭。证
成气伤血损,邪胜正虚,故为难治。但难治亦非不治,救逆之法,仍不外平脉辨证。大
抵血从口出,治当责胃,脉必细数而关上滑鼓,宜阿胶、柏叶、半夏、知母、茯苓、牡
蛎之属进退。血从鼻出,治当责肺,脉必毛而按之细数,宜麦冬、阿胶、柏叶、五味、


伤寒杂病论义疏 
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茯苓、牡蛎之属进退。血从目出,治当责肝,脉必细数而弦劲,宜干地黄、阿胶、白芍、
丹皮、山茱萸、茯苓之属进退。凡少阴厥,法当无汗,厥阴为阴中之阳,虽厥必有微汗,
此又少厥二经之辨也。

少阴病,恶寒身踡而利,手足逆冷者,不治。

此示心肾之阳两亡,阳气内绝不治之证。曰少阴病,当脉微欲寐,阳气已见内陷之
象。加恶寒身踡而利,恶寒则阳不卫外,身踡则阳不养筋(经曰:阳气者,精则养神,柔则养
筋,养筋当属之肝阳也),下利则阳不消谷,表里之阳气皆馁。复见手足逆冷,阳不至于四
末,盖真气已几乎熄灭矣。阳根内竭,如灯焰已尽,即加膏亦无回光之效,故曰不治。
凡阳气内绝之证,其死也静,经所谓重竭者是也(经曰:五藏之气,已绝于内,而用针者反实
其外,是谓重竭。重竭者必死,其死也静。即指阳气内绝之证)。身踡,谓卧则踡缩,病者怯冷
之状,非筋脉之拘急不能伸也。手足逆冷共含二义:四末为阴阳之会,当温而反冷,故
曰逆冷;又冷气自手足逆而上行,故亦谓之逆冷。此又审证者所当明辨也。

少阴病,吐利,躁烦四逆者死。

此示心肾不交,阴阳离决之证,盖阳气外绝之为变也(吐利则太阴不能纳精,失其内开之
用;中焦不能取汁奉心,因令少阴失其枢转而心肾水火分离,故见吐利、四逆、烦躁并至)。吐利四
逆(四逆者四肢俱冷是也)则胃阳与肾阳俱亡。加躁烦则心肾水火已离(脾精不奉心,即水火
两离),阳亡而阴精亦绝(因脾精不入心,心血枯则阳亡而外绝)。脉象必转数散,或乍大乍
小。阳飞明尽,故知必死。凡阳气外绝之证,其死也躁,经所谓逆厥者是也(经曰:五藏
之气,己绝于外,而用针者反实其内,是谓逆厥。逆厥者必死,其死也躁。即指阳气外绝之证)。勉
欲救于万一,宜四逆汤加枣仁、龙骨、牡蛎之属,大剂急进。若阳已绝则肢厥不回,阴
已尽必神昏躁扰,盖全十一于千百而已。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。

此示肺肾不交,液竭而气浮无依之证。此所谓下利止者,非胃阳内复之自止,乃胃
津内竭而阴尽,液竭则无利可下,与吐下已断者同例,非下焦之内阖也。盖气无液则气
无所涵(质以生气是也),液无气则液无所用(气以使质是也)。故五气入鼻,藏于心肺,以
华五色;五味入口,藏于肠胃,以养五气,气液相成,神乃自生,液竭则气立孤危,气
浮则神机散乱。胃津尽则肺气不能下纳,致客气上浮于脑,头目眩运,时时见昏冒之证。
经曰:五阴气俱绝,则目系转,转则目运,目运则志先死。即此气浮神散之候。脉象必
如羽毛之中肤,病人微兼息高之象,胃阳内绝于里(阳即胃津)而肺肾之交离矣(冒者神不
言主,气不司神之变)。此阳随阴尽之变,当内无躁烦,外无四逆,真气已漓,故死不治。
勉欲挽于万一,宜四逆汤加龙骨、牡蛎、五味救之。


伤寒杂病论义疏 
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少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者死(一作吐利而躁逆者死)。

此示心肾不交,精竭而神乱无主之证(此指肾精内竭),荣阴尽而肾阳飞越故也。盖
气为血涵,血资气运,神由精化,阳自阴生。四逆恶寒身踡,知真阳将尽。加脉不至,
则心气濒绝。不烦而但见躁扰,此阴随阳越,动气外散,神机无主之象。于时水火已离,
救阳必转增躁扰而脉仍不还,救阴则客阳立去而真气垂绝,故知为必死之候(经曰:五藏
之气已绝于内,而用针者反实其外,是谓重竭,重竭者,其死也静。五藏之气已绝于外,而用针者反实
其内,是谓逆厥,逆厥者,其死也躁。观死时之躁静,而阴阳外内之绝,了若指掌。于是知阴竭反误实
其阳,下虚竟峻补其上,或阳亡而重滋其阴,或气散乃转救其血者,皆可致重竭、逆厥之变,临病之工
可不慎乎)。夫阳烦出心,阴躁出肾,假令不躁而微烦,虽脉绝不至,尚可有回阳救脱之
望(此神不御气之变,故躁扰而不自知。凡病深垂绝之际,诊脉而病人手自转捩者,皆此类也),宜
灸丹田,以大剂四逆汤救之(用人参、天生磺、肉桂、鹿茸尤佳)。

少阴病,六七日,息高者死。

此示肺肾不交,宗气离根之证。所谓少阴病六七日者,言病以渐而变逆,非传经之
计日也。六七日间,必数经误治,乃转息高之象。息高者,谓病人胸中多气,出多入少,
而不自觉其喘息之急。此为肺精内竭,宗气离根,液不涵气,呼吸不能下至丹田,往来
仅至胸而止,故曰高。高者气浮无依,上而不下,出而不入是也。交通肺肾,其枢在胃,
故知息高由胃气之内绝。脉象当浮散参差不匀,宜人参、白术、半夏、附子、五味、龙
骨、牡蛎之属救之。若应指如羽毛之中肤,则肺已绝矣。

少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦
躁不得卧寐者死。

此示初由阳微气泄,次转阴亡阳陷之证。曰“少阴病,脉微细沉,但欲寐”,微为
阳衰,细为阴弱,沉为气血内陷,但欲寐知阳气下抑,论脉证病悉入阴,不当有汗,乃
反汗出不烦,自欲吐者,汗出为阳浮而心荣外泄(营气不秘则汗出),欲吐为阴盛而胃气内
寒,此不但真阳下衰,且复不能内秘。医见无吐利四逆之急,以为证象颇缓,迁延失治,
至五六日之久,阳气外愈泄而内愈微,致令气不统液而为自利,血不纳气而见躁烦,中
宫失守而心不交,则烦躁不得卧寐。盖初见阴随阳泄(阴随阳泄故汗出),转而阳偕阴陷,
水火分离,自利烦躁并至。脉象当数散参差不匀。已成虚不受补之象,故知死不可治。
本证当于未自利时,以四逆加龙骨、牡蛎、枣仁、五味之属,大剂急进,使阳气下秘,
则汗出虚烦自解,非纯阳温燥之品所宜与也。

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。


伤寒杂病论义疏 
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麻黄细辛附子汤方

麻黄二两,去节细辛二两附子一枚,炮,去皮,破八片

上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,
去滓,温服一升,日三服。

此示客寒外中少阴之候。所谓少阴病始得之者,明非传经之邪,亦非转系之证,乃
其人荣卫惵卑,客邪深入,直伤君火温养之化,后贤所谓直中阴经者是也。何以辨经属
少阴?必其人无太阳头项强痛、身体疼痛诸证(少阴但有骨节疼痛之证),乃病情则但欲沉
睡,实又不得安眠。曰反发热者,以阳气内抑,不当发热,故谓之反,经所谓无热恶寒
发于阴者是也。今曰:反发热而不言恶寒者,以少阴发热,虽同为心阳外拒,但脉既内
沉,则血气皆陷,力难御邪于皮毛之表,不当外见发热;反发热则阳气虚浮,虽非外散,
已少内秘之力,故少阴之证,虽身热欲近衣被,必不似太阳恶寒啬啬之甚,但感衣被不
温或背微恶寒而已。经所谓“身热欲得衣,为热在皮肤,寒在骨髓”者,少阴其一例也。
少阴脉沉,当沉紧而脉体束敛(不言微与细者,以沉紧而微则阳衰,沉紧而细则阴弱,皆非平人邪
中少阴之象。但邪既中于少阴,心肾之气俱陷,则脉体必不能大如其故,当较不病时为小,故以束敛二
字形容,较免语病)。此虽里寒为重,而论因实为表邪,故治法宜从外解,方用麻黄细辛附
子汤主之。麻黄开皮毛以散外寒,细辛祛里寒而展脉道(助荣气旁充之力,故可以展脉道),
加附子以温固阳根,则麻黄无发阳之弊。化裁之巧,至庸且至奇也。少阴为精气之府(府
者舍也,犹气府中府之称),性命之源,寒中少阴,虽当汗解,但审辨稍疏,即有下厥上竭
之变,故本篇未举证治之详,先示顺逆之辨,医律之垂戒精且密矣。学者必先明不治之
候与夫汗下火劫之逆,乃得权衡毫发,悉中机宜。假令证无逆象,乃转坏而卒以不起,
此则医杀之尔。

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微
发汗也。

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两,去节附子一枚,炮,去皮,破八片甘草二两,炙

上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去
滓,温服一升,日三服。

此亦少阴直中之证。得之二三日,病情无大变化(二三日无变化,则病势自较轻缓),邪
仍在表而无里证,故可微发其汗。用麻黄附子甘草汤,即前方去细辛加甘草,药力较为
轻缓。盖前证里寒甚重,脉象当沉紧束敛,故用细辛助荣气之旁充以散里寒;本证里寒


伤寒杂病论义疏 
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较轻,脉象必沉细微紧,故去细辛,加甘草以缓药力。所谓无里证者,指无吐利四逆、
躁烦不寐诸证。里急则当先救里,非麻黄细辛所宜与矣。

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤方

黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两,一云三挺

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡
子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

此示心阴虚而化热之候(五藏各有气血阴阳,非心属火便无阴。阴者赅诸液言之),证属手
少阴经为病。病由体变,必其人心气偏盛,心血素虚,加外寒引发为缘,故曰得之二三
日以上。气盛则多阳,血虚则化热,心中烦不得卧,脉象当沉而数(心气盛则脉必不甚细),
宜黄连阿胶汤主之。黄连泻心,黄芩泻胆,阿胶滋心液之枯,芍药通血脉之壅,鸡子黄
补脾精以养营气(鸡子白引药力入气分而上升,鸡子黄引药力入血分而下降)。盖心气热则胆阳
上犯,故泻心必兼泻胆。又心为生血之藏,故治心必兼补血。凡少阴手经之证多从热化,
足经之证多从寒化,本条乃少阴热化之一例也。

少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

附子汤方

附子二枚,炮,去皮,破八片茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

此示肾阳虚而化寒之候,证属足少阴经为病,亦客寒直中之一例也。得之一二日,
口中和,知里寒而津液未伤。背恶寒,知阳衰而寒中于里,以背为阳而反为寒侵,故知
为阳气衰也。口中和,即不苦不燥之谓。以外无发热,知寒悉在里。当灸丹田以壮动气,
与附子汤以温肾水。附子温肾以散寒,苓、术运脾而化水,人参益气生津,芍药和荣通
脉。脉象当沉而弱,时一弦。盖心病多化热,肾病多化寒者,又其常也。

少阴病,脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏

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